癌痛规范化治疗PPT课件

➢ 不推荐哌替啶 ➢ 中重度疼痛及时用阿片药物，足量个体滴定剂
量 ➢ 重视阿片类的不良反应防治 ➢ 滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时
间 ➢ 控释片不可碾碎服用
➢便秘
✓ 预防 足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、麻仁丸等缓泻药
✓ 治疗 评估便秘原因及程度 增加刺激性泻药的用药剂量 重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙 可啶等 必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药
医生职责
➢疼痛的动态评估及药物用量的调整 ➢癌痛患者及患者家属的健康教育 ➢疑难复杂癌痛的会诊工作 ➢红处方的开具 ➢癌痛患者病程记录的体现 ➢针对出院随访问题的处理工作
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➢ 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹 胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用
➢ 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降 ，对敏感个体造成急性肾衰
➢ 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性 改变
阿片类药物的副作用及其处理
➢ 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 ➢ 阿片类用药全疗程长期预防便秘 ➢ 个体化滴定剂量避免出现过度震惊 ➢ 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮 ➢ 重要器官功能不全慎用 ➢ 动态评估及记录癌痛病情及用药情况
➢芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定
✓ 第一天：固定量＝多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h×2次 解救量＝吗啡即释片2.5—5mg q2-4h
✓ 第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2 解救量＝当日总固定量的10%
✓ 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂
阿片类药物个体化剂量滴定
羟考酮
芬太尼 25ug/h 透皮贴剂
10mg
吗啡（口服）：羟考酮（口服）＝1：0.5
芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量＝口服 吗啡ug/d 剂量×1/2
奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用
阿片类药维持量用药原则
➢ 阿片类药维持量用药原则
➢ 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药
例：缓释吗啡片
✓解救治疗 通畅呼吸道，辅助通气、呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题
➢辅助用药 NMDA受体拮抗剂 ✓ 抗心律失常类
疼痛缓解的评定
➢完全缓解(CR)：治疗后完全无痛 ➢部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡
眠基本上不受干扰，能正常生活 ➢轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，
癌痛规范化治疗PPT课件
内容提要
疼痛概述 癌痛相关内容（原因、 评估、治疗）
临床医护工作
疼痛概述
➢疼痛定义：1979年国际疼痛研究会
（IASP）对疼痛的定义是“疼痛是一 种令人不愉快的感觉和情绪上的感受 ，伴随着现有的或潜在的组织损伤”
➢主观的、情绪的体验
癌痛的原因
疼痛的评估
➢癌痛评估的原则：常规、量化、全面、动态 ➢癌痛强度的评估方法：
但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰 ➢无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻
➢多模式癌痛治疗
✓ 咨询 ✓ 护理 ✓ 社会、心理、宗教服务 ✓ 神经阻滞 ✓ 手术、放疗 ✓ 情感支持、临终关怀
护士职责
➢患者入院8小时内进行疼痛评估（疼痛评估量表） ➢癌痛患者的健康宣教（注意事项） ➢告知及签署知情同意书 ➢癌痛患者护理（护理流程、护理记录单） ➢阿片类药物的使用交接班记录（记录单/交班本） ➢癌痛患者出院随访记录（随访表）
➢恶心、呕吐
✓ 预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安
✓ 治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续>1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径
➢呼吸抑制
✓ 危险因素 用药过量，肾功不全
✓ 临床表现 R<8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙 嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡
➢阿片类药物
✓癌痛治疗的基础药物 ✓无剂量极限性（天花板效应） ✓剂量滴定个体差异明显 ✓首选无创途径给药
阿片类药物滴定方法
➢即释吗啡剂量滴定
✓ 第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h 解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h
✓ 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量＝当日总固定量的10%
✓数字分级法（NRS） ✓根据主诉疼痛程度分级法（VRS） ✓视觉模拟法（VAS） ✓疼痛强度评分Wong-Baker 脸
➢VRS法（患者主诉简易分级法）
✓0级：无痛；
✓Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活， 睡眠不受干扰
✓Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止 痛剂，睡眠受干扰；
✓Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严 重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。
q8-12h
控释羟考酮片
q8-12h
芬太尼透皮贴剂 q48-72h
➢ 备用阿片即释剂，必要时给药 突发痛解救用药或滴定剂量 每次用量为24h口服量10－20％
控制疼痛的标准
➢疼痛强度<3 或达到 0 ➢24小时疼痛危象次数< 3 ➢24小时内需要解救药的次数<3
NSAIDs不良反应
➢ 血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床 可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对 血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物 不宜使用
✓ 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂
➢缓释吗啡剂量滴定
✓ 第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mg q12h 解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h
✓ 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量＝当日总固定量的10%
✓ 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂
➢数字分级法(NRS)
➢目测模拟法(VAS-划线法)
✓ 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另 一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼 痛程度之处划一交叉线
无痛
剧痛
✓ 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度
➢疼痛强度评分Wong-Baker 脸
✓ 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人
无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛
癌痛治疗
➢ 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法
➢ 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
➢ 目标： ✓持续、有效缓解疼痛 ✓限制药物不良反应 ✓降低疼痛及治疗所致心理负担 ✓提高生活质量
➢药物镇痛治疗
✓ 基本原则
首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
疼痛程度
7－10 4－6 2－3 <4及不良反应重
考虑剂量增加
50－100 25％－50％ 25％ 25％或再评估
争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量
镇痛药物的剂量转换
阿片类药物剂量换算表
原来药物 非胃肠给药 口服
等效剂量
吗啡
10mg
30mg 非胃肠道：口服＝1：3
可待因 130mg
200mg 非胃肠道：口服＝1：3 吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5