孤独症筛查问卷电子版：CSBS量表

婴幼儿沟通和象征性行为发展量表

儿童姓名性别出生日期年月日填表时间年月日

月龄：月天早产：否、是（孕周）填表人与儿童的关系

对儿童情况：了解、不了解父亲文化程度母亲文化程度

父亲（母亲）姓名联系电话

指导语：这是一份用来了解婴幼儿沟通和社会交流行为发展情况的调查表，可以筛查孩子在语言、沟通行为和象征性游戏的发育是否存在问题。该表由6个月至24个月龄孩子的父母或直接照顾者填写。请仔细阅读每一个题目，按照你孩子的实际情况回答，将每题之后最适合或最接近你孩子情况的选择圈起来。每个问题都要回答。由于不同年龄孩子发育水平不同，所以，并不是你孩子这个年龄的儿童都能通过以下所有问题。另外，这次评价的结果只是反映孩子目前的状况，不是对以后的预测性评价。评价结果正常的孩子最好在3个月以后复评，结果可疑或异常的孩子需要转诊到区妇幼保健院复评。

1.你能够知道什么时候你的孩子是快乐的、什么时候你的孩子情绪低落吗…0从不 1有时 2通常

2.当你的孩子在玩玩具时，他会不会注意到你有没有在看着他………………0从不 1有时 2通常

3.你的孩子会对着你微笑或大笑吗……………………………………………0从不 1有时 2通常

4.当你用眼睛看着并用手指指向房间另一边的玩具时，你的孩子也

会跟着看过去吗…………………………………………………………………0从不 1有时 2通常5.你的孩子会让你知道他需要帮助，或者用各种方式告诉你他想要拿

一个他无法触及到的东西吗……………………………………………………0从不 1有时 2通常

6.当你没有注意你的孩子时，他会想办法去吸引你的注意吗…………………0从不 1有时 2通常

7.你的孩子会做一些事情只是为了惹你发笑吗………………………………0从不 1有时 2通常

8.你的孩子会试图让你注意他所感兴趣的东西吗（注意：只是让

你去看看这东西，而不是让你对这个东西做什么事）…………………………0从不 1有时 2通常

9.你的孩子会捡起东西并把它拿给你吗………………………………………0从不 1有时 2通常

10.你的孩子会向你展示物品吗(注意：是展示给你看而不是把东

西交给你) …………………………………………………………………………0从不 1有时 2通常

11.你的孩子会向别人挥手打招呼吗……………………………………………0从不 1有时 2通常

12.你的孩子会用手指指东西吗…………………………………………………0从不 1有时 2通常

13.你的孩子会以点头的方式来表示“是的”或“要”吗……………………0从不 1有时 2通常

（接反面）

14.你的孩子会用声音或者语言来获得他人的注意或帮助吗…………………0从不 1有时 2通常

15.你的孩子会发出一些双音节的音吗(如mama,gaga,baibai,bada等) ……0从不 1有时 2通常

16.对于下列音节，你的孩子会发出几个：ma ,na, ba, da, wa,

la, ya, sa, sha ………………………………0个、①1-2个、②3-4个、③5-8个、④9个以上17.你的孩子大约会使用多少个有意义、且能够让你听得懂的词(发音不一定正确，但是

你可以知道他发出的声音是指的什么)…0个、①1-3个、②4-10个、③11-30个、④31个以上18.你的孩子会把两个词连起来说吗（即说双词句, 如“还要饼干”，

“爸爸再见”）…………………………………………………………………0从不 1有时 2通常19.当你叫你孩子的名字时，他会不会有所反应例如看着你，或转

过头来对着你。…………………………………………………………………0从不 1有时 2通常20.你的孩子能听懂大约多少个不同的单词和短句比如：“你的肚子

在那里，”“爸爸在那里，”“给我球球，”“过来这里”。（注意：你

在说这些话时没有给予任何动作或眼神的指示，孩子仅凭听语言

就能做出适当的反应）……………………0个、①1-3个、②4-10个、③11-30个、④31个以上

21.你的孩子有兴趣玩各种各样的物品吗………………………………………0从不 1有时 2通常

22.你的孩子会适当地使用大概多少样下列物品（杯子，瓶子，碗，勺子，

梳子或刷子，牙刷，毛巾，球，玩具车，玩具电话。注意：不是简单的

敲打、扔丢、咬，而是使用该玩具。）……………0个、①1-2个、②3-4个、③5-8个、④9个以上

23.你的孩子能堆起几块积木（或者套环）…………………………0块、①2块、②3-4块、③5以上

24.你的孩子会玩假扮性游戏吗（比如：给玩具娃娃喂食，哄洋娃

娃睡觉，把玩具动物放进玩具汽车里) ………………………………………0从不 1有时 2通常25.你对你孩子的行为发育有什么耽心的地方（如果有，请在下面作具体描述）

（以下部分由医生填）

评定结果区医院(社康中心)