《中医内科学》水肿病

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（二）分类及证候表现
《灵枢· 水胀》 对其症状作了详细的描述 , 如“水 始起也,目窠上微肿, 如新卧起之状, 时咳，其颈脉动 ，阴股间寒, 足腔肿, 腹乃大, 其水已成矣。 以手按 其腹, 随手而起, 如裹水之状, 此其候也” 《金匮要略· 水气病脉证并治》描述风水脉证 :“寸 口脉沉滑者,中有水气，面目肿大有热,名曰风水。” 宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。 区 分了虚实两类不同性质的水肿 , 为其后水肿病的临 床辨证奠定了基础
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急慢性肾炎综合症 肾病综合症 急慢性肾功能衰竭 继发性肾病
讨论范围
表现以头 面、眼睑、 四肢、腹 背、甚至 全身浮肿。
肾性水肿 心性水肿 肝性水肿 营养不良性水肿 功能性水肿 内分泌失调性水肿
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【病因病机】
（一）病因 1．风邪袭表：挟寒、热 2．疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒 3．外感湿邪：久居湿地、冒雨涉水 4．饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不良 5．禀赋不足 先天不足或劳倦、纵欲、生育 久病劳倦 过多，久病产后。
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二、治疗原则
• 基本原则： 发汗、利尿、泻下逐水
• 具体应用视阴阳虚实不同而异： 阳水以祛邪为主, 发汗、利水或攻逐, 同时 配合清热解毒、理气化湿等法; 阴水以扶正为主, 健脾温肾, 同时配以利水 、养阴、活血、祛瘀等法。 对于虚实夹杂者, 则当兼顾, 或先攻后补, 或攻补兼施。
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【诊察要点】
一、诊断要点 1. 水肿先从眼险或下肢开始 , 继及四肢全身。 2. 轻者仅眼险或足踝浮肿, 重者全身皆肿; 甚则腹 大胀满, 气喘不能平卧; 更严重者可见尿闭或尿 少恶心呕吐, 口有秽味, 鼻衄牙宣, 头痛 , 抽搐, 神昏谵语等危象。 3. 可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病 史。
基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利。 病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病性：阴水、阳水 转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各 证之间亦可以相互转化。（如示意图） 预后：阳水易消, 阴水难治（如示意图）
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病理转变：
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（三）病因病机
1．与肺、脾、肾有关
《素问· 水热穴论》指出 :“勇而劳甚, 则肾汗 出, 逢于风,内不得入于脏腑, 外不得越于皮肤, 客于穴府, 行于皮里, 传为附肿” 。“故其本 在肾, 其末在肺” 《素问· 至真要大论》又指出 :“诸湿肿满, 皆 属于脾” 2．与疮毒有关 明代李梃《医学人门· 水肿》提出疮毒致水 肿的病因学说 , 对水肿的认识日趋成熟。
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（二）病机
风 寒 热 疮毒内犯 侵袭肺卫 肺失通调 风水相博 脾不运湿 火热内攻 损伤肺脾 困遏脾阳 脾失转输 损伤脾肾 肺失通调 不能
外感湿邪 水湿内侵 饮食不节 损伤脾胃
升清
降浊
水无所制
水 肿
水湿壅滞 脾不运湿 肾失气化
禀赋不足，久病劳倦
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（三）小结
肺脾肾三脏功能失调 造成水肿的机理？
加减：
脓毒甚者, 当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒;
湿盛糜烂者, 加苦参、土茯苓; 风盛者, 加白鲜皮、地肤子; 血热而红肿, 加丹皮、赤芍; 大便不通, 加大黄、芒硝; 症见尿 痛、尿血, 乃湿热之邪下注膀胱, 伤及血络, 可酌加凉血止血之品 , 如石韦、大蓟、荠菜花等。
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3. 水湿浸渍证
肾膀胱病证
第一节：水肿（edema）
威海市中医院 肾内科 刁亚军
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目录：
☆概述
☆病因病机 ☆诊察要点 ☆辨证论治 ☆预防调护
☆结语
☆临证备要
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【概述】
一概念：
水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、 眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病 证。
1、潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏 腑功能； 2、浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼 睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关； 3、外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要， 它影响脏腑的功能活动。
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难愈：肺脾肾累及
肝 阳损及阴, 肝肾阴虚, 肝阳上
亢 , 则可兼见眩晕之证
关格：肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上 转为他病
逆下闭，造成呕吐、小便不通。
癃闭：膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。
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肺脾肾三脏功能失调造成 水肿的机理？
• 肺主一身之气, 有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。 风邪犯肺, 肺气失于宣畅, 不能通调水道, 风水相搏, 发 为水肿。脾主运化, 有布散水精的功能。外感水湿, 脾阳 被困, 或饮食劳倦等损及脾气, 造成脾失转输, 水湿内停 , 乃成水肿。肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开 阖作用。久病劳欲, 损及肾脏, 则肾失蒸化, 开阖不利, 水液泛滥肌肤, 则为水肿。诚如《景岳全书· 肿胀》篇指出 :“凡水肿等证, 乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴 ,盖故其本在肾; 水化于气, 故其标在肺; 水唯畏土, 故 其制在脾。今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水而 反克，肾虚则水无所主而妄行。”
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三证治分类 （一） 阳水
1. 风水相搏证 主证：眼险浮肿, 继则四肢及全身皆肿, 来势迅速, 兼证： 多有恶寒, 发热, 肢节酸楚, 小便不利等症。偏于风 热者,伴咽喉红肿疼痛, 偏于风寒者, 兼恶寒, 咳喘, 舌脉：偏于风热者,舌质红, 脉浮滑数。偏于风寒者, 舌苔薄 白, 脉浮滑或浮紧。 证机概要: 风邪袭表, 肺气闭塞, 通调失职, 风遏水阻。 治法: 疏风清热, 宣肺行水。 代表方: 越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功 效, 主治风水夹热之水肿 常用药: 麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺; 白术、茯苓、 泽泻、车前子淡渗利水; 石膏、桑白皮、黄苓清热宣肺。 中医内科——水肿 23
阴阳转化：阳水 阴水
阴水与阳水的区 别及相互转化？
寒热转化：水湿浸渍
湿丛热化
湿从寒化 水肿 各证 型之 间寒 热虚 实的 转化？
虚实转化：实转虚 寒湿 脾阳不振 肾阳虚衰 湿热伤阴 肝肾阴虚
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转归： 阳水患者如属初发年少, 体质尚好, 脏气未损, 治疗及时, 则病可向愈。 痊愈
因生活饥馑、饮食不足所致水肿, 在饮食条件 改善后, 水肿也可望治愈。 脾肾衰微, 水气上犯, 出现水 心 邪凌心犯肺重证。
阴 水
饮食 劳倦, 先天 或后 天因 素
脾肾
发病 缓慢 ,病 程较 长,
肿多由足踝开始, 自下 而上, 继及全身, 肿处 皮肤松弛, 按之凹陷不 易恢复, 甚则按之如泥 ,
属里 、属 虚或 虚实 夹杂,
正 水 、 石 水
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三：相关检查
水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、 肝功能 ( 包括血浆蛋白 ) 、心电图、 肝肾B超。 如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片, 明确心功 能级别。 肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血 脂、补体 C3 、C4 及免疫球蛋白, 肾穿刺活检有助于 明确病理类型, 鉴别原发性或继发性肾脏疾病。 女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿, 须查 抗核抗体、双链 DNA 抗体, 必要时进行肾穿刺活检。 此外可查甲状腺功能，以排除粘液性水肿。
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（三） 治疗：
《素问· 汤液醪醴论》提出 “平治与权衡，去菀陈 挫……开鬼门,洁净府” 的治疗原则, 这一原则, 一直沿用至今。 《金匮要略· 水气病脉证并治》在治疗上又提出了发 汗、利尿两大原则:“诸有水者, 腰以下肿, 当利小 便，腰以上肿, 当发汗乃愈。” 对于水肿的治疗, 严用和又倡导温脾暖肾之法, 在 前人汗、利、攻的基础上开创了补法。 《仁斋直指方· 虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血 水肿。
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二文献摘要
水肿是《内经》为基础逐步发展起来的。 （一）病名 《内经》肿称之为“水”，并根据不同症状 分为“风水”、“石水”“涌水”。 《金匮要略· 水气病脉证并治》以表里上下为 纲 , 分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型 。又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心 水、肝水、肺水、脾水、肾水。
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【辩证论治】
一、辨证要点 水肿病证首先须辨阳水、阴水, 区 分其病理属性。阳水属实, 由风、湿、 热、毒诸邪导致水气的潴留; 阴水多属 本虚标实, 因脾肾虚弱, 而致气不化水, 久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏 腑, 在肺、脾、肾、心之差异。最后, 对于虚实夹杂, 多脏共病者, 应仔细费 清本虚标实之主次。
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二、病证鉴别
1. 水肿与鼓胀
病证 相同表现 临床表现 病机 水肿 均可见肢 水肿则头面或下肢先肿 水肿乃肺、脾、 体水肿, , 继及全身, 面色晄白 肾三脏气化失调, , 腹壁亦无青筋暴露。 而导致水液泛滥 腹部膨隆 肌肤 。 。
鼓胀
单腹胀大, 面色苍黄, 腹壁青筋暴露,四肢多 不肿 , 反见瘦削, 后 期或可伴见轻度肢体浮 肿。 中医内科——水肿
肝、脾、肾功能 失调, 导致气滞 、血瘀、水湿聚 于腹中；
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2. 水肿阳水和阴水
证 型 阳 水 病因 风邪 、疮 毒、 水湿 病变 脏腑 肺脾 发病 特点 发病 较急 ,一 般病 程较 短, 症状 肿多由面目开始, 自上 而下, 继及全身, 肿处 皮肤绷急光亮, 按之凹 陷即起, 兼证 兼有 寒热 等表 证, 病性 属表 风 、属 水 实, 、 皮 水
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2. 湿毒侵淫证
主证：眼睑浮肿, 延及全身, 皮肤光亮, 尿少色赤, 身 发疮痍, 甚则溃烂, 兼证： 恶风发热, 舌脉：舌质红, 苔薄黄, 脉浮数或滑数。 证机概要: 疮毒内归脾肺, 三焦气化不利, 水湿内停。 治法: 宣肺解毒, 利湿消肿。 代表方: 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺 利尿, 治风水在表之水肿; 后方清解热毒, 治疮毒内 归之水肿。主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿o 常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水； 银花 、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。 中医内科——水肿 25
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（五）、护理： 唐代孙思邈《备急千金要方· 水肿》中首次提出了 水肿必须忌盐。 （六）、 预后：
唐代孙思邈《备急千金要方· 水肿》指出水肿有五 不治:“一、面肿苍黑, 是肝败不治； 二、掌肿无 纹理, 是心败不治；三、腰肿无纹理 , 是肺损不 治；四、阴肿不起者, 是肾败不治； 五、脐满反 肿者, 是脾败不治。”
主证：全身水肿, 下肢明显 , 按之没指, 小便短少, 兼证：身体困重, 胸闷 , 纳呆 , 泛恶 ,起病缓慢, 病 程较长。 舌脉：苔白腻,脉沉缓, 证机概要: 水湿内侵, 脾气受困, 脾阳不振。 治法: 运脾化湿, 通阳利水。 代表方: 五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水; 后 方通阳利水, 燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿, 通 阳利水之功, 主治水湿困遏脾 , 阳气尚未虚损, 阳 不化湿所致的水肿。 常用药: 桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿 行水; 苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾; 桂枝、白 术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。 中医内科——水肿 27
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阴水与阳水的区 别及相互转化？ 由于致病因素及体质的差异, 水肿的病理性质 有阴水、阳水之分, 并可相互转换或夹杂。 阳水属实, 多由外感风邪、疮毒、水湿而成, 病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂, 多由饮食劳 倦、禀赋不足、久病体虚所致, 病位在脾、肾。 阳水迁延不愈, 反复发作, 正气渐衰, 脾肾阳 虚, 或因失治、误治, 损伤脾, 阳水可转为阴水。 反之, 阴水复感外邪, 或饮食不节, 使肿势加剧, 呈现阳水的证候, 而成本虚标实之证。
加减： 风寒偏盛, 去石膏, 加苏叶、桂枝、防风祛风散寒; 若风热偏盛, 可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根, 以 清热利咽, 解毒散结;
若咳喘较甚, 可加杏仁、前胡, 以降气定喘；
如见汗出恶风, 卫阳已虚, 则用防己黄芪汤加减, 以 益气行水;
若表证渐解, 身重而水肿不退者, 可按水湿浸渍证论 治。