中医内科学-水肿

水肿
3湿热内盛 脾胃三焦
脾失转输，不能升清降浊 下肢先肿 三焦气滞，水道不通
4瘀血内停 脉络瘀阻 血瘀则水行不畅
下肢水肿
病因病邪 部位脏腑 功能失调
临床症候
4 外感内伤 脾胃中焦 脾失健运，聚湿为水
水肿
水湿之邪
5 饮食劳倦 禀赋薄弱 房劳过度 它病影响
中焦脾胃 下焦肾元
脾阳不振，失于转输， 无以治水 肾阳衰微，不能化气行水 开合不利。
血行水亦行，血不利则为水，临床上，治疗水肿 时，灵活的结合活血化瘀法，确能增加疗效。
五． 分型治疗
重点在于通过水肿各种类型临床症状的分析，使同 学学会这样两点：一．平时自学或上课时，能正确的把 临床症状分为主症及其特点，伴随证以及舌苔脉象三部 分，而这三部分均与病机密切相关。二．考试或实习时 ，能正确的根据病机推理出临床症状或根据临床症状推 理病机，这样就能避免死记硬背的学习方法，学会寻找 规律的学习方法。
阳水 ——1 风水泛滥
病机：风水袭表，肺失宣降，不能通调水道。 主症：眼睑浮肿，迅则四肢及全身浮肿，小便不利，来
势迅速。 注意：小便短少，小便不利应为主症之一，各型水肿皆
如此。 伴随症：风寒或风热表症。 苔脉：与风寒、风热表症有关。 治法：散风清热，宣肺利水，或疏散风寒，宣肺利水。 处方：越脾加术汤。
越脾加术汤、越脾加术汤、 防己黄芪汤、防己茯苓汤、 甘草麻黄汤等。
《千金方》提出 水肿忌盐。 《丹溪心法》提出水肿以阴阳分之。 《景岳全书》提出水肿与肺脾肾三脏相关。
《景岳全书·肿胀篇》所论精彩， 指出水肿之主要病机。
“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病， 盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其 标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则 气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克， 肾虚则水无所主而妄行。”
二．治疗要点
基本治则：发汗、利尿、攻下逐水。
几点注意：宣肺开窍，提壶揭盖。 水阻气滞，气行水行。 水瘀相兼，活血利水。 攻逐为权，稍佐气药。
阳水，祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。 阴水，健脾温肾为主，结合利尿、降浊等法。
近年重视活血化瘀法，《血证论》讲到：“ 淤 血
化水，亦发水肿，是血病而兼水也。” 所以认 为
阳水：多为热证实证 阴水：多为寒证虚证 往往寒热夹杂，虚实互见
实证：年轻，新感，病程短，正气无虚 虚证：年老，久病，病程长，正气已亏
——辨外感内伤
一．水肿的病因
由外感引起的水肿，初起为实证。 脏腑亏损引起的水肿，初起即为虚证。
二．病程中某一阶段兼有外感。
兼恶寒发热头痛身疼等表症，多为本虚标实。
二者关系：多次外感，损伤正气，加重病情。
2 湿毒浸淫
病机： 湿毒之邪，内归肺脾。（肺失宣降，不能通调 水道，脾失健运，不能运化水湿）
主症： 眼睑浮肿，延及全身（由四肢延及全身）， 小便不利。
伴随症: 常先有身发疮痍，甚则溃烂，或最近有类似病 史，或伴恶风发热。
苔脉： 舌红，苔薄黄或腻，脉浮数或滑数。 治法： 宣肺解毒，利湿消肿。 处方： 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 加减： 若脓毒内陷者，重用生黄芪托毒排脓。
【 辨 证 论 治】
一．辨证要点——辨阴水阳水
临床治疗以阴阳为纲，即首先区分阴水阳水。
阳水，起病较快，病程较短，病因多为风邪、 湿毒、水气、湿热，病人一般情况可，无正气大亏 之象。
阴水，起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳 倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损，病人一般情 况较差，脏腑功能明显受损。
——辨寒热虚实
正虚之体，容易外感。
——辨病位病势
病位在肺：头面水肿，迅及全身。恶风发热，肢节
酸楚，或见咳喘。
病位在脾：全身水肿，腰以下甚。身体困重，脘腹
满闷食少。
病位在肾：面浮身肿，腰以下甚。腰膝酸软。 心 肝
——辨病之兼夹
水肿兼喘证， 兼心悸， 兼感冒， 兼癃闭， 兼……
鼓胀兼水肿 消渴兼水肿 中风兼水肿 ……兼水肿
以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。
三、范围 ——1 全身性水肿
心源性：右心衰、渗出性或缩窄性心包炎。 肾源性：急性肾小球肾炎、慢性肾炎肾病型、 肾病综合症。 肝源性：肝硬化（先腹水再水肿）。 营养性：慢性消耗性疾病、营养障碍性疾病、 重度烧伤。 其它：粘液性水肿、经前期紧张综合症、药物 影响。
2 局限性水肿
水肿 水肿
四．互相影响
肺
脾
肾
类证鉴别诊断
臌胀
水肿
部位 先腹部胀大,再延及下肢 先下肢水肿,再出现腹水
病因 酒食不节，情志内伤
风邪，疮毒，水湿
血吸虫，它病影响
饮食，劳倦
主症 腹胀如鼓,腹部皮色苍黄 四肢浮肿,有腹水者亦无
青筋暴露
皮色苍黄，青筋暴露
脏腑 肝脾肾
肺脾肾
病机 气滞,血瘀,水停腹中
水湿壅盛,泛滥肌肤
临床检查
一般检查：血常规、尿常规、肝肾功能、EKG。
心性水肿：心超、胸片、24小时心电图、24小时血压。
肾性水肿：24小时尿蛋白总量、血浆蛋白电泳、尿蛋白 电泳、各项免疫指标、肾穿刺。 女性患者需查血沉、抗核抗体、双链DNA等。
其 它：怀疑粘液性水肿可查T3、T4、FT3、FT4。 怀疑营养不良性水肿可查肝功能。 怀疑药物性水肿测药物血溶度、停药试验
二．病因影响
或外邪侵犯，或脏腑亏损，或它 病影响，均可导致肺不通调，脾失转 输，肾失开合，终致膀胱气化无权， 三焦水道失畅，水液潴留，泛滥肌肤 而成水肿。
单一脏器病变
多脏器病变
三．病机演变
病因病邪
1寒热风邪
部位脏腑
肺卫体表
功能失调
肺失宣降，不能 通调水道下输膀胱
临床症候
头面先肿
2痈疡疮毒 内归肺脾 肺失通调，脾失转输
栓塞性静脉炎、 丝虫病的橡皮肿、 偏瘫的一侧肢体。 。 局部炎症、 过敏。
【病因 病 机】
一．正常生理
肺通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调 失利，可导致水液潴留，而发为小便不利，水肿。
脾主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，生 湿聚水，泛滥肌肤。
肾主水液，司开合之权，蒸腾气化，升清降 浊，肾虚则气化无权，开合失司，水无所主，泛 滥为害 。
水肿
本课教学重点
掌握 1 辨证要点 2 分型论治
熟悉 1 病因病机 2 诊断过程
概述
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一 、 定义
指体内水液潴留，泛滥肌肤，引 起眼睑、头面、四肢、腹背甚至 全身浮肿，严重者还可伴有胸水 、腹水。
二、历史沿革
《内经》： 肾为水脏，在水肿证中起关键作用。 基本治则：去菀陈莝……开鬼门，洁
净府。
《金匮要略》 制定临床有效方剂：