老年人压疮评估量表
Bradon压疮风险评估量表
【Bradon压疮风险评估量表】
项目
评分
感知
机体对压力所引起不适感的反应能力
1完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。
4营养摄入良好每餐能摄入绝部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。
摩擦和剪切力
1有此问题
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重现摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2有潜在问题
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或者其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
3无明显问题
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
Braden Scale总分23分，15~18分为低危；13~14分为中危；10~12分为高危；≤9分为极高危
3轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
4没有改变
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
压疮危险评估量表该怎么选择？
压疮危险评估量表该怎么选择？压疮危险评估量表是用于评价个体发生压疮风险的工具，它能帮助临床工作者更准确地预测患者发生压疮的危险度。
本文总结三种评分量表供大家学习参考。
-1-Braden压疮评估量Braden评估表由美国学者Bergestrom在1987年公布，一直是临床上使用最广泛的普适性压疮评估量表。
包括6个危险因素：感知觉、湿度、移动力、活动力、营养状况、摩擦力和剪切力。
不同危险因素分别使用3级或4级Likert评分。
但在实际应用中国内有文献报道在手术中使用Braden评估表预测效果均比其他量表差，所以不推荐在于术中使用Braden评估表。
-2-Norton压疮评估量表Norton评分表由法国学者Norton于1964年研制后经过两次修订形成现今常用的Norton评分表，评估5个危险因素：身体状况、精神状况、活动力、移动力、失禁情况。
但是和其他的普适性量表相比其预测能力较差，在病房的使用效果并不理想因此不作为病房使用的首选。
该评分表在ICU应用的报道较少，但在手术中应用表现尚佳。
-3-Waterlow压疮评估量表Waterlow评分表是由英国一所医院在1984年在norton评分表基础上研制，该评分表包括：性别、年龄、体形、皮肤类型、大小便情况、运动能力、食欲、神经功能障碍、营养缺乏及全身情况、手术、药物治疗11个评分项。
Waterlow评分表比Norton评分表评估内容更加全面，预测效果也得到很多人的验证，特别是在老年长期卧床患者中有很好的应用效果。
Walerlow评分表的评估内容中包含了手术的因素。
虽然国内外均有其应用的文献报道，但尚未有证据充分证实Walerlow量表对于手术患者的信度和效度，且该评估表条目众多，评估耗时长，对评估者的专业知识要求较高，不同护士的测评结果可能不一致，所以推荐其应用于病房或养老机构，不建议应用于围手术期的老年患者中。
预测压疮风险的Braden量表
项目 1分 感知 机体对压 力所致不 舒适状况 的反应能 力 潮湿 皮肤处于 潮湿状态 的程度 活动能力 躯体活动 的能力 1 持久潮湿 由于出汗、 小便等原因皮肤 一直处于潮湿状态， 每当移 动患者或给患者翻身时就 可发现患者皮肤是湿的。 1 卧床不起 限制在床上。 2 局限于轮椅活动 行动能力严重受限或没 有行走能力。 3 可偶尔步行 白天早帮助或无需帮助 的情况下偶尔可以走一 段路。 每天大部分时间在 床上或椅子上度过。 移动能力 改变或控 制躯体位 置的能力 营养 平常的次 食物摄入 模式 1 完全受限 在没有人帮助的情况下不 能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动。 1 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭， 很少 能摄入所给食物量的 1/3。 每天能摄入 2 份或以下的蛋 白量（肉或者乳制品） ，很 少摄入液体， 没有摄入流质 饮食。 或者禁食和/或清流摄 入或静脉输入大于 5d。 摩擦和剪 切 1 有此问题 移动时需要中到大量的帮 助， 不可能做到完全抬空而 不碰到床单， 在床上或椅子 上时经常滑落。 需要大力帮 助下重新摆体位。痉挛、挛 缩或躁动不安通常导致摩 擦。 2 有潜在问题 躯体移动乏力， 或者需要 一些帮助，在移动过程 中， 皮肤在一定程度上会 碰到床单、椅子、约束带 或其他设施。 在床上或椅 子上可保持相对好的位 置，偶尔会滑落下来。 2 严重受限 偶尔能轻微的移动躯体 或四肢的位置， 但不能大 量完成经常的或显著的 躯体位置变动。 2 营养摄入不足 很少吃完一餐饭， 通常只 能摄入食物的 1/2。每天 蛋白摄入量是 3 份肉或乳 制品。 偶尔能摄入规定食 物量。 或者可摄入略低于 量（或 者乳制品） ，偶尔拒绝肉 类， 如果供给食物通常会 吃掉。 或者管饲或 TPN 能 需。 3 无明显问题 能独立在床上或椅子上 移动， 并且有足够的肌肉 力量在移动时完全抬空 躯体。 在床上和椅子上总 是保持良好的位置。 4 营养摄入良好 每 天 能 摄入绝大部分 食物从来不拒绝食物， 通常吃 4 份或更多的肉 和乳制品，两餐间偶尔 进食。 不需其他补充食 物。 3 轻度受限 能经常独立地改变躯体 或四肢的位置， 但变动幅 度不大。 4 不受限 独 立 完 成经常性的大 幅度体位改变。 4 经常步行 每天至少 2 次室外行 走， 白天醒着的时候至 少每 2h 行走一次。 1 完全受限 由于意识水平下降或用镇 静药后或体表能力受限所 致对疼痛刺激无反应 评分 2分 2 大部分受限 只对疼痛刺激有反应， 但 只能用呻吟、 烦躁不安表 示。 或者机体一半以上的 部位对疼痛或不适感感 觉障碍。 2 经常潮湿 皮肤经常但不总是处于 潮湿状态， 床单每天至少 换一次。 3分 3 轻微受限 对其讲话有反应， 但不是 所有时间都能用 语言表 达不舒适或有机体的一 到两个肢体对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一 次床单。 4 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需 按常规换床单即可。 4分 4 没有改变 对其讲话有反应，机体 没 有 对 疼痛或不适感 觉缺失。
压疮评估量表
吃完每餐食物，从不拒吃 任一餐，通常每日吃四餐 或更多次含肉或奶制品的 食物，偶尔在两餐之间吃 点食物，不需要额外补充 营养
摩擦力和剪力
有问题1分
潜在的问题2分
无明显问题3分
无任何问题
移动时需要中等到大量的
辅助，不能抬起身体避免
可以虚弱地移动或需要小 的辅助，移动时皮肤在某
可以独自在床上或椅子上
移动，肌肉的力量足以在
在床单上滑动，常常需要 人帮助才能复位。大脑麻 痹，挛缩，激动不安导致 不断的摩擦
种程度上与床单、椅子、 约束物或其他物品发生滑 动，大部分时间可以在床 上椅子上保持相对较好的 姿势，但偶尔也会滑下来
由于知觉减退或服用镇静 剂而对疼痛刺激无反应或 者是大部分接触床的表面 只有很小感觉疼痛的能力
仅仅对疼痛有反应，除了 呻吟或烦躁外不能表达不 适，或者是身体的1/2由 于感觉障碍而限制了感觉 疼痛或不适的能力
对言语指挥有反应，但不 是总能表达不适或需要翻 身或者1-2个肢体有些感 觉障碍从而感觉疼痛或不 适的能力受限
皮肤一般是干爽的，只需
常规换床单
运动量
卧床1分
坐位2分
偶尔行走3分
经常行走4分
身体的活动程度
限制卧床
行走能力严重受限或不存 在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅
白天可短距离行走伴或不 伴辅助，每次在床上或椅 子上移动需耗费大半力气
醒着的时候每天至少可以 在室外行走两次，室内每 两小时活动一次
日常进食方式
从未吃过完整的一餐，每 餐很少吃完1/3的食物， 每天吃两餐，而且缺少蛋 白质（肉或奶制品）摄入 液体量少，没有补充每日 规定量以外的液体； 或者是肠外营养和/或主 要进清流食或超过5天是 静脉输液
压疮评估量表(Braden)
经常步行4分
身体活动的程度
被限制在床上
步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。
白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。
室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）。
移动能力
完全不能移动1分
非常受限2分
良好4分
通常摄取食物的方式
①从未吃过完整一餐；②罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；③每日吃两餐或蛋白质较少的食物；④摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；⑤禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天。
①罕见吃完一餐；②一般仅吃所供食物的1/2；③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食。
轻微受限3分
不受限4分
改变和控制体位的能力
在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置。
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
营养摄取能力
很差1分
可能不足2分
充足3分
压疮评估表
感知能力
完全受限1分
非常受限2分
轻微受限3分
无损害4分
对于压力所致不舒适状况的反应能力
由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应。
对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损＞1/2体表面积。
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
Waterlow 压疮风险评估量表
75~80
81+
1
2
1
2
3
4
5
是否存在体重减轻？
是→B
否→C
不确定→C（记2分）
B体重减轻程度
0.5~5kg＝1
5~10kg＝2
10~15kg＝3
＞15kg＝4
不确定＝2
C
是否进食很差或缺乏食欲？
否＝0
是＝1
失禁情况
运动能力
组织营养不良
神经功能障碍
完全控制
偶失禁
尿/大便失禁
大小便失禁
0
1
2
3
完全
烦躁不安
冷漠的
限制的
迟钝
固定
0
1
2
3
4
5
恶液质
多器官衰竭
单器官衰竭
外周血管病
贫血（Hb＜8）
吸烟
8
8
5
5
2
1
糖尿病/多发性硬化症
心脑血管疾病/感觉受限
半身不遂/截瘫
4~6
4~6
4~6
评分结果：
总分＞10分：危险
总分＞15分：高度危险
总分＞20分：非常危险
大剂量类固醇/细胞毒性药/抗菌素
4
外科/腰以下/脊椎手术
手术时间＞2h
手术时间＞6h
5
5
8
【Waterlow压疮风险评估量表】
体重指数BMI
皮肤类型
性别和年龄
营养筛查（MST）总分＞2分应给予营养评估/干预
中等
（BMHale Waihona Puke ＝20~24.9）超过中等
（BMI＝25~29.9）
肥胖
Braden压疮风险评估量表在高龄患者压疮预防管理中的应用
张 春 燕
华 中科 技 大 学 同济 医学 院附属 同济 医院 中西 医结合科 ，武 汉 ４３００３０
压 疮 曾被 称 为 褥 疮 、压 力 性 坏 死 或 缺 血 性 溃 疡 。 ２００９年美 国压 疮 咨询 委员 会 （ＮＰｕＡＰ）和 欧 洲压 疮 专 家 咨询 组 （ＥＰＵＡＰ）联 合 定 义 压 疮 为 皮 肤 和 皮 下 组 织 的局 限性损 伤 ，通 常发 生 在 骨 隆 突 处 。一 般 由压 力 或 联合 剪 切 力 引 起 。有 一 些 相 关 的 或 不 易 区分 的 因 素 与压 疮 发生 有关 ，但 这 些 因素 对 压疮 发 生 的重 要 性 仍 有 待进 一步 阐明口］。根据 调 查 剞显示 ，高龄 是 患者 发 生 医 院 获 得 性 压 疮 的危 险 因素 ，住 院 患 者 中 ７０岁 及 ７０岁 以上 患 者 压 疮 发 生 的危 险性 增 加 。老 年 人 一 旦 发 生压 疮 ，有增 加感 染 的概 率 ，延 长 治 疗 时 间 ，影 响 康 复 ，同时增 加 医疗 费用 的支 出 ，给患 者 身 心 带 来 痛 苦 。 因此 ，对 于 高 龄 患 者 加 强 压 疮 预 防管 理 有 重 大 意 义 。 笔 者采 用 Ｂｒａｄｅｎ压 疮 风 险评 估 量 表 对 本 科 住 院 的高 龄 患者 进行 评估 ，１５～ １８分及 以上 的低 度 危 险 患者 给 予 预 防措施 ，１３～ １４分 的 中度 危 险及小 于 该 分 的高 度 危 险 患 者 ，采 用 针 对 性 的 护 理 措 施 ，有 效 降 低 了压 疮 发 生率 ，取 得较 好 的 临床效 果 ，现报 道 如下 。
中西 医 结合 研究 ２０１６年 １２月第 ８卷 第 ６期 Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｆ ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃ 旦
Braden压疮评估量表
Braden压疮评估量表Braden压疮评估量表是一种用于评估患者压疮风险的工具，它根据多个因素，如感觉、活动、移动能力、营养状况等，为压疮的风险进行量化评估。
以下是关于Braden压疮评估量表的详细介绍。
一、背景压疮是由于身体局部长时间受压，导致血液循环不畅，皮肤和皮下组织受损的一种疾病。
它是临床护理中常见的一种并发症，给患者带来极大的痛苦和不便。
因此，对压疮风险进行及时准确的评估，对于预防和治疗压疮具有重要意义。
二、目的Braden压疮评估量表旨在通过对患者的感觉、活动、移动能力、营养状况等几个方面的评估，为医护人员提供一种简便易行的评估工具，以便及时发现并预防压疮的发生。
三、评估内容Braden压疮评估量表包括以下六个方面的评估：1.感觉：评估患者的触觉、疼痛感觉是否正常，对压力和疼痛的敏感程度。
2.活动：评估患者的自主活动能力，包括翻身、坐起、站立等动作是否受限，以及需要他人帮助的程度。
3.移动能力：评估患者是否有足够的移动能力，能否在床上自由移动，以减轻局部受压程度。
4.潮湿程度：评估患者的皮肤潮湿程度，以及潮湿对皮肤的影响。
5.营养：评估患者的营养状况，包括体重变化、饮食情况、是否有营养不良等。
6.摩擦力和剪切力：评估患者受到的摩擦力和剪切力是否增加，如床垫过硬、床上杂物等。
四、使用方法使用Braden压疮评估量表时，需要对每个项目进行评分。
评分标准分为四级，分别为1分（非常低）、2分（低）、3分（中）和4分（高）。
其中，“非常低”表示该方面的风险非常低，“高”表示该方面的风险很高。
医护人员可以根据患者的具体情况进行评分，并将各项目的得分相加，得出总分。
根据总分的高低，可以判断患者发生压疮的风险程度。
五、优点与局限性Braden压疮评估量表具有以下优点：1.简单易用：Braden压疮评估量表操作简单，只需要通过对患者的观察和询问即可完成评估。
2.量化评估：Braden压疮评估量表将每个项目的得分进行量化，使得评估结果更加客观准确。
A5Braden压疮评估量表5
高度危险：总分12-10分
极度危险：总分9分以下
老年人能力评估结果告知书
我机构于________年_____月______日对______________老人进行老年人能力评估。
经评估，Barthel指数级，感知觉与沟通级，精神状态级，时间/空
间、人物定向和社会交往级，Braden压疮评估级，最终评估结论
表A.5Braden压疮评估量表
评分内容/分值
1分
2分
3分
4分
感觉
完全丧失
严重受损
轻度受损
未受损害
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动
卧床不起
局限于椅
偶尔步行
经常步行
移动Байду номын сангаас
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
可能不足
适当
良好
摩擦力和
剪切力
有问题
有潜在的问题
无明显问题
-
压疮风险等级
轻度危险：总分18-15分
为：3级□ 2级□ 1级□ 特1级□ 特2□ 特3□ 专护级□
评估人：
老人及监护人确认：
压疮危险因素评估表
消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
整理课件
23
危险部位的皮肤类型
正常
菲薄
干燥
水肿
皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 皮下组织的
湿度、弹性 亮/肌肉萎 异常干燥 细胞及组织
正常
缩，皮肤变
间隙内液体
薄
积聚过多
整理课件
24
控便能力
➢ 正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。
留尿管。
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
整理课件
21
评估有效时间为术后24h内
整理课件
22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
整理课件
7
整理课件
8
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压
力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
整理课件
9
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛 选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
整理课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
整理课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
Bradon压疮风险评估量表
躯体勾当的能力
1卧床不起
限制在床上.
2局限于轮椅勾当
步履能力严重受限或没有行走能力.
3可偶尔步行
白日在帮忙或无需帮忙的情况下偶尔可以走一段路.每天大部分时间在床上或椅子上度过.
4经常步行
每天至少2次室外行走，白日醒着的时候至少每2h行走一次.
移动能力
改动/控制躯体位置的能力
1完全受限
没有帮忙的情况下不克不及完成轻微的躯体或四肢的位置变动.
2营养摄入缺乏
很少能吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品.偶尔能摄入规则食物量.或可摄入略低于理想量的流质或管饲.
3营养摄入适当
可摄入供应量的一半以上.每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供应食物通常会吃掉.或管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需.
4营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食.不需其他弥补食物.
摩擦和剪切力
1有此问题
移动时需要中到大量的帮忙，不成能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落.需要大力帮忙下重现摆体位.痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦.
2有潜在问题
躯体移动乏力，或需要一些帮忙，在移动进程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施.在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来.
2严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不克不及独立完成经常的或显著的躯体位置变动.
3轻度受限
能经常独立地改动躯体或四肢的位置，但变动幅度不大.
4不受限
独立完成经常性的大幅度体位改动.
营养
平常的食物摄入模式
1重度营养摄入缺乏
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于持续的压力作用导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。
为了及时发现和评估压疮的程度和严重程度，医疗机构和护理人员需要制定一套标准化的评估标准。
本文将介绍一套常用的压疮评估标准，以便提供给医护人员参考。
1. 压疮分级标准压疮的分级标准主要用于评估压疮的严重程度，常用的分级标准有以下几种：1.1 Braden压疮风险评估量表Braden压疮风险评估量表是一种常用的压疮风险评估工具，它包括6个维度的评估指标：感知知觉、湿度、活动、移动能力、营养和摄入状况、摩擦力和剪切力。
每个维度都有相应的评分，总分越低表示患者的压疮风险越高。
1.2 压疮分期标准压疮的分期标准常用的是NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）的分期标准，分为四个阶段：- 阶段Ⅰ：皮肤完整，但有红斑，不褪色，可能有疼痛或痒感。
- 阶段Ⅱ：表皮或真皮损伤，形成浅表溃疡或水泡。
- 阶段Ⅲ：皮下组织损伤，形成坏死组织，可能暴露肌腱或骨头。
- 阶段Ⅳ：严重组织损伤，坏死组织广泛，可能伴有骨骼、肌腱或关节受损。
2. 压疮评估指标除了分级标准外，还有一些常用的评估指标可以用来评估压疮的程度和严重程度：2.1 压疮面积压疮面积是评估压疮大小的重要指标，通常使用测量工具或软件进行测量。
常见的测量方法有直接测量法、间接测量法和影像测量法。
2.2 压疮深度压疮深度指评估压疮损伤达到的组织深度，通常分为浅表损伤和深部损伤两种。
浅表损伤指皮肤和真皮受损，而深部损伤指损伤达到皮下组织甚至肌肉、骨骼等深层结构。
2.3 压疮感染压疮感染是指压疮部位出现细菌感染的情况。
评估压疮感染的指标包括红肿、渗液、发热、局部疼痛等症状。
2.4 压疮疼痛压疮疼痛是指患者在压疮部位感到的疼痛程度。
评估压疮疼痛的指标包括疼痛程度评分、疼痛性质描述等。
3. 压疮评估流程压疮评估流程是指进行压疮评估的一系列步骤，包括以下几个环节：3.1 评估前准备评估前需要准备评估所需的工具和材料，如测量工具、纸笔、洗手液等。