高血压的诊断评估

高血压的诊断评估

北京大学第三医院祖凌云

一、高血压的定义

高血压是一组以体循环动脉压增高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性病变的一组临床综合征。通常将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。发病原因不明的称为原发性高血压，占高血压患者的90% 左右，约10% 高血压患者血压升高是有明确而独立的病因或疾病，称为继发性高血压。

二、高血压的诊断标准

高血压的诊断标准是根据流行病学的资料人为界定的。根据2010 年《中国高血压防治指南》的定义，在未服用抗高血压药的情况下，非同日3 次以上测量血压，收缩压≥140mmHg 和/ 或舒压≥90mmHg 称为高血压。有两点需要强调：第一，在诊断时，如果用诊室血压测定，需要非同日3 次以上的血压测量；第二，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，如果血压已经低于140/90mmHg ，也应诊断为高血压。

三、高血压的诊断评估

PPT6 图中的两个患者，一个是肥胖的中年男性，另一个是年轻的女性患者，虽然血压都是150/100mmHg ，但发生心血管疾病的风险却不一样。因此，对于高血压患者，不应仅仅简单评估血压水平，还应结合患者的病史，综合多面的危险因素进行诊断评估，才能更好地为患者选择治疗案。

（一）高血压诊断评估的容

1. 确定高血压水平

2. 判断高血压的病因

判断是原发性高血压还是继发性高血压，如果找到继发性高血压的病因，去除病因，血压是可以恢复。

3. 评估高血压患者的心血管危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况，根据这些相关的临床情况进行危险分层。

（二）诊断性评估要点

1. 全面的病史采集

高血压患者在进行病史采集时，要重点注意以下7 个面：

（1 ）家族史

要询问患者有无高血压病的家族史，还要询问有无糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾脏疾病的家族史。

（2 ）既往血压水平和病程

发现高血压的时间、血压最高水平、是否服用过降压药物？服用后疗效怎样？平常血压控制水平如？服用降压药有无出现过不良反应等。

（3 ）有无继发性高血压征象

着重询问患者有无肾炎病史、贫血病史，还要注意有无肌无力、发作性软瘫，注意患者有无阵发性头痛、心悸、多汗等。

（4 ）心血管危险因素

询问患者的生活式，盐的摄入量，是否高脂饮食，是否喝酒，吸烟的年限、每天吸烟的支数，是否长期坐位，睡眠中有无打鼾。

（5 ）器官损害的情况

主要询问患者目前或既往有无诊断过冠心病、心力衰竭、脑血管病，以及外血管病、糖尿病、性功能异常、肾脏疾病等。

（6 ）药物导致的高血压

口服避孕药、麻黄素类滴鼻药、可卡因、促红细胞生长素、免疫制剂环胞菌素等都有可能导致血压升高。

（7 ）个人、家庭和环境因素

注意询问患者的个人家庭和环境的因素，包括家庭工作环境、文化程度，有无精神创伤史等。

2. 体格检查

提倡采用上臂式电子血压计。不但要测量单臂血压，甚至双臂立卧位和四肢的血压应进行测量。注意患者的肥胖程度，BMI 、腰围和臀围。

目前血压测量法有以下3 种：诊室血压、家庭自测血压、24 小时动态血压。

（1 ）诊室血压

诊室血压又称办公室血压或偶测血压，是由经过专业训练的医护人员在医院的环境中所测定的血压。到目前为止，它依然是临床诊断和治疗高血压的基。主要的缺点是“白大衣高血压”不能被确诊，“隐匿性高血压”不能被确诊，不能及时了解病情变化及调整治疗案。

（2 ）家庭自测血压

是由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。

优势：可以评估数日、数甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应；避免白大衣效应；可以更好的诊断隐匿性高血压；了解患者生活常态下的血压水平；改善治疗依从性。

缺点是对于有重焦虑症的患者、会自行改变治疗案的患者不建议使用家庭血压监测，尽量建议测量诊室血压或24 小时动态血压。

（2 ）动态血压

动态血压测量是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。把血压监测实现由点到面的跨越，可以提供患者24 小时血压的整体情况。

优势：无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24h 、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h 血压均值有较好重复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后24h 血压控制状况。

缺点：每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；费用较高，很难长期频繁使用。

2. 继发性高血压的线索

有无突眼症、下肢水肿，听诊要注意颈动脉、腹主动脉、股动脉有无杂音，触诊甲状腺，注意腹部有无特殊的包块，检查四肢动脉的搏动情况。

3. 靶器官损害的情况

通常把血压大于140/90mmHg 称为高血压，其实正常血压的定义仍然是收缩压小于120mmHg ，舒压小于80mmHg 。

高血压根据诊室血压水平分为3 级：1 级是收缩压140 －159mmHg 和/ 或舒压90 －99mmHg ；2 级高血压是中度高血压，收缩压160 －179mmHg 和/ 或舒压100 －109mmHg ；3 级高血压是收缩压≥180mmHg 和/ 或舒压≥

110mmHg 。只有收缩压≥140140mmHg ，而舒压<90mmHg ，称为单纯收缩期高血压。

家庭自测血压在/85mmHg 以上称为高血压，24 小时动态血压的平均值建议在130/80mmHg 以下，如果24 小时动态血压的平均血压大于130/80mmHg ，可以考虑高血压。

3. 辅助检查

（1 ）常规检查

1 ）血常规可以判断有无贫血。

2 ）尿常规可初步判断尿比重、肾小管功能，有无蛋白尿。

3 ）血生化中的血钾、空腹血糖、胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐等可以判断危险因素和靶器官受损。

（2 ）推荐的检查

1 ）24 小时动态血压监测。

2 ）超声心动图：评估有无心室肥厚。

3 ）颈动脉超声：观察有无颈动脉斑块。

4 ）餐后血糖、尿蛋白定量，判断有无合并糖尿病或肾损害。

5 ）眼底检查。

6 ）胸部X 片检查。

7 ）脉搏波传导速度（PWV ）。

8 ）同型半胱氨酸测定。

9 ）踝臂血压指数（ABI ）。

4. 进一步检查

如有并发症的高血压需要进一步明确脑、心、肾脏相关靶器官受损。如果怀疑患者有继发性高血压，需要测定RAAS 系统活性、皮质醇、肾上腺、肾脏B 超，必要时做肾血管彩超或肾动脉造影，看看有无肾动脉狭窄。

四、高血压的危险分层

（一）高血压危险分层