骨质疏松性骨折临床表现、影像表现、诊断治疗、康复、注意事项及脆性骨折诊治和围手术期康复与并发症预防

骨质疏松性骨折特点、临床表现、影像学表现、相关检查、诊断与治疗、康复、注意事项及常见脆性骨折诊治换和围手术期康复

与并发症预防

骨质疏松性骨折愈合缓慢、再发骨折的风险增加、已成为临床骨科医生必须面对的重要难题。

概述

骨质疏松性骨折(或称脆性骨折) 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨

质疏松症的最严重后果。

骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。50 岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，50 岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80 岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折。

骨质疏松性骨折特点

①骨折患者卧床制动后，发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症。

②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合。

③再骨折发生的风险高。

④骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果。

⑤内固定治疗稳定性差，内固定物易松动、脱出，植骨易被吸收。

⑥多见于老年人群，常有合并症，全身状况差，并发症多，治疗复杂。

临床表现

1、骨折。骨折是骨质疏松症最严重的后果，常是部分骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨折后骨折部位出现疼痛、畸形、功能障碍等骨折特有的表现。

2、身高变矮、驼背。椎体主要由松质骨组成，较早出现骨量减少，发生压缩性骨折，致身高变矮或驼背畸形。

3、疼痛。骨质疏松性骨折常导致疼痛或疼痛加重。

影像学检查

影像学检查是诊断骨折不可缺少的重要手段，可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折的诊断和治疗有重要价值。

1、X 线：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X 线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。

2、CT 平扫+ 三维：常用于判断骨折的程度和粉碎情况，椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况，还能清晰显示关节内或关节周围骨折。

3、MRI：常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并对鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有较大意义。

4、全身骨扫描（ECT）：适用于无法行MR 检查或排除肿瘤骨转移等。

骨密度检查

凡是拟诊骨质疏松性骨折的患者可以进行骨密度检查（DXA）。

骨折治疗

复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。

理想的骨折治疗是将四者有机地结合起来，不加重局部损伤而将骨折整复，骨折固定应尽可能不妨碍肢体活动。

早期功能锻炼以及配合用药，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。

骨质疏松基础治疗

1、调整生活方式

①科学膳食：保证每日膳食丰富、营养均衡是防治骨质疏松症的基础生活方式。注意戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。

②充足日照：一般将面部及双臂皮肤暴露照射15～30 min 即能满足合成的需要，避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。

③合理运动：长期坚持有规律地负重行走或跑步、爬楼梯，可以增加椎体的骨密度。因此，无论男女老少，只要长期坚持体育锻炼及体力劳动，均可减少由于增龄而导致骨量丢失。

若卧床1 周椎骨矿含量降低0.9%，当骨矿物质含量减少30% 时极易发生骨折。因此，老年人手术后或严重疾病如心肌梗死、脑卒中等，尤其要避免长期绝对卧床，提倡早日下床活动。

老年人行动不便，户外运动及日照减少，使维生素 D 合成降低，60 岁以上老年人血中1，25（OH）D 的含量比20 岁青年人下降30%，维生素D 合成降低可使肠道钙磷的吸收下降，使骨形成及骨矿化降低。

④预防跌倒：由于跌倒往往是造成骨折的最常见危险因素，所以中老年高危人群和家属应提高防护意识，避免走楼梯，家庭走道保持通畅，卫生间安装夜灯、安全扶手、铺防滑垫；必要时使用拐杖或助行器。

⑤积极治疗原发病：伴有影响骨代谢的内科疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病、肾功能不全等），或服用影响骨代谢的药物（如地塞米松、甲强龙等）的患者，需督促其定期至医院检测骨密度，必要时进行规范抗骨质疏松治疗。

⑥心理健康评估治疗：骨质疏松症对患者心理状态的影响常被忽略，主要包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失等心理异常。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺乏与外界的交流，也会造成社交障碍等心理负担。应重视和关注骨质疏松症及其骨折患者的心理健康评估，并视情况干预，使患者正确认识骨质疏松症，帮助其消除心理负担。

2、基本骨营养补充剂

①钙剂：推荐每日钙推荐摄入量为1000～1200 mg，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg，因此平均每日钙剂的元素钙补充量为600～800 mg。

②维生素D：推荐剂量为800～1000IU(20～25μg)/d。

骨质疏松药物治疗

1、抑制骨吸收药物

①双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等）。

②降钙素类（鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素）。

③选择性雌激素受体调节剂(SERMs)（雷洛昔芬）。

④绝经激素治疗（雌激素补充或雌、孕激素补充疗法）。

2、促进骨形成药物（特立帕肽等）。

3、其他药物：活性维生素D 及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇）、四烯甲萘醌、雷奈酸锶等。

4、中药：骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。

脊椎压缩性骨折

一般发生在45 岁以后，以绝经后妇女最多见，60～70 岁发病率最高，此后发病率并不随年龄的增加而增加。

脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，胸腰椎多见，骨折主要发生在胸或腰椎移行处，以 T12 最多见，其次为L1。上位胸椎也可发生，颈椎骨折几乎没有。

由于骨质疏松症引起的脊椎压缩性骨折，其部位仅限于椎体，不影响椎弓，故导致脊髓损伤的情况罕见，所以一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现。

椎体骨折的形状如鱼椎样变形、楔状椎变形、扁平椎变形等。脊椎压缩性骨折其中85% 有疼痛等症状，而15% 可无症状，体检脊柱局部有压痛. 尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失。

根据Genant 等将X 线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度（20% ~ 25%）、中度（25% ~ 40%）和重度（> 40%）。