高级气道管理

高级气道管理

对小儿生命支持来说，首先要做的也是最重要的就是维持患儿气道开放。

▪看：胸腹部运动

▪听：呼吸音或气流声音

▪出现下列体征，说明存在上气道梗阻

•吸凹

•异常吸气音（鼾音，高音调哮吼）

•有吸气努力，无呼吸音（完全阻塞）

若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法还是高级干预措施来开放气道及维持气道开放。

开放气道的简单方法

▪让小儿取自觉舒服体位，或取能更好开放气道的体位。

▪应用头后仰-抬下颏体位，若存有颈椎外伤，应用推下颌法。

▪若两种方法均无效，加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。

▪清吸鼻及口咽部

最常见的气道梗阻的原因为舌根后坠，所以一旦发现患儿无反应后就应该立即开放气道，避免舌后坠。对不伴头颈部创伤的患儿应采用头后仰－抬下颏法开放气道，怀疑患儿发生脊柱损伤时应采用托颌法开放气道，若采用托颌法无法开放气道，可采用头后仰－抬下颏法开放气道以利于充分通气。

头后仰－抬下颏法：

一只手放在患儿的前额，用力向后推，使头后仰，另一只手的食指、中指放在下颌骨的一旁，向上抬颌轻轻抬起下颌。

推下颌法：手放置在患儿头部两侧。肘部支撑在患儿躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托颌。如患儿紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。

气道异物手法：

当患儿突然发生气道异物时，通常突然出现呼吸窘迫伴咳嗽、干呕、喉鸣及喘息。

图1：头后仰－抬下颏法图2：推下颌法

●若小儿意识清楚，能有呼吸且无窘迫，则无需干预，让小儿通过自身的努力清除异物。

●同时让小儿取一个他自己感到舒适的体位并给予100%氧气吸入。

●鼓励小儿咳嗽，提供精神鼓励。

●特定情形下用气管镜或喉镜取出异物

●FBAO手法（若小儿有反应）：

•<1岁，背部拍打法及胸部冲击法

•>1岁，腹部冲击法

●应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）

开放气道的高级方法

▪气管插管

▪清除异物，直接喉镜

▪CPAP

▪环甲膜穿刺切开通气术

人工气道

口咽通气道

鼻咽通气道

气管插管

给氧

鼻导管

面罩

头罩

氧帐

球囊加压给氧

小儿气管内插管

一、目的与适应症

㈠目的：⒈建立人工呼吸；⒉解除通气障碍。

㈡适应症：

⒈各种先天及后天性上呼吸道梗阻患儿出现呼吸衰竭者；

⒉各种原因致中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气者；

⒊各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需经人工气道吸引或行气管、支气管冲洗者；

⒋新生儿重症窒息、羊水胎粪污染或胎粪阻塞上呼吸道所致呼吸暂停，经刺激（包括手触、药物方法）不能恢复者。

二、小儿解剖生理特点

㈠鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄，鼻粘膜柔嫩，富于血管组织，鼻甲相对肥厚，两侧不对称，个体差异较大。经鼻气管插管时，动作要轻柔，一侧阻力较大时，可换另一侧，不可硬性插入。

㈡舌：相对较大，尤其在新生儿，易引起气道阻塞，插管时用喉镜镜片推开舌较困难。

㈢喉：喉头位置较高，成人相当于C4～5，新生儿相当于C3～4，早产儿位置更高，相当于C3。

㈣会厌：会厌软骨较大，与声门成45°角（成人为直角），因此会厌常下垂，妨碍声门暴露。

㈤声带：成人的声带裂与气管长轴垂直，而婴儿的声带向喉腔内倾斜，呈凹陷位，插管时气管导管前端易顶在声带裂的前交接处，造成插管困难。

㈥声门下：成人的喉为圆柱型，最狭窄部位在声门，小儿的喉为漏斗型，最狭窄部位在声门下环状软骨处。有时会遇到导管能通过声门，而不能通过声门下的情况。若气管导管过粗，压迫气管粘膜，易引起声门下水肿，拔管后可导致气道阻力明显增加。

㈦支气管分叉：新生儿平T3、4，1～2岁平T3下缘，3～13岁不超过T4中点。支气管分叉角（指左右支气管对正中线的倾斜角）：新生儿右侧角10～35度，左侧30～65度，插管过深易进入右侧支气管。

㈧上呼吸道三轴线：自口腔（或鼻腔）至气管之间存在三条解剖轴线，彼此相交成角，即：口轴线：从口腔（或鼻腔）至咽后壁的连线。咽轴线：从咽后壁至喉头的连线。喉轴线：从喉头至气管上段的连线。口轴线与咽轴线几成直角，咽轴线与喉轴线成锐角。

为达到显露声门的目的，必须先使这三条轴线重叠成一条线。

三、气管插管所必需的器械

㈠喉镜

分为镜柄、镜片两部分。镜片有直、弯两种，直镜片直接挑起会厌，弯镜片在会厌及舌根交界部将会厌挑起。年长儿一般选用弯镜片。婴幼儿由于喉头位置较高，再加上舌体较大、头大、颈短、肩背薄等因素，用弯镜片显露声门时，口、咽及喉三条轴线往往不容易被重叠成一线，会厌常会挡住观察声门裂的视线，采用直镜片则显露效果较好。

㈡气管导管

⒈气管导管应具备的条件：

⑴导管材料应对喉头、气管无毒性，无刺激性，不引起过敏反应。

⑵导管内外壁光滑，以保证不损伤声带和气管粘膜，不增加气流阻力。

⑶导管质地柔软，又有良好的弹性和硬度，管壁薄，内径大，能保持一定弯度，又有可塑性，不易被折屈或压扁。

⒉导管的材料：常用的有：橡胶、硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯，还有以细金属丝、粗丝线或尼龙丝构成螺旋形支架的乳胶管。橡胶由于组织反应大，较硬，现在基本不用。

⒊套囊：

成人及年长儿选用带套囊的导管，婴幼儿一

般选择无套囊导管。

⒋导管的标号：目前多采用两种：

⑴导管内径（I.D）标号，每号相差

0.5mm。

⑵法制F标号：F＝导管外径mm×

3.14，即为导管的外周径值，每号相差2F

（14、16、18……）。

两者的换算为：ID＝F／4

⒌小儿气管导管的选择：导管的粗细一般根据年龄选择（见下表），I.D 5.5mm以下一般选用不带套囊的导管，其优点：

⑴与带套囊导管相比，内径相对较大，可以减少气道阻力。

⑵气道压力升高时可漏气，作用于气道的压力小，减少拔管后粘膜水肿的危险性。

根据上述表选择好导管后，再准备两根±0.5mm的导管。

㈢面罩及简易呼吸器

用于辅助呼吸。形状有圆形、椭圆形、三角形，质地有橡胶制（不透明）、塑料制（透明）之分，透明的面罩具有可及时发现呕吐的优点。无论选择哪一种面罩，都应与小儿的