颈椎损伤后的气道管理

解剖部位 寰-枕 寰-枢
C2-C7
伸屈 20°～30° 5°～15° 100°～110°
侧曲 10°～20°
0° 50°～68°
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胥少汀等.《实用骨科学》第3版
旋转 0° 60°～80° 30°～60°
成人颈椎的生理
• 颈椎伸展时椎管变长变窄，脊髓横截面 增宽
• 颈椎Baidu Nhomakorabea屈时椎管变短变宽，脊髓横截面 减小
– Demetriades等：5年14775例颅脑损伤，292例 CSI (2.0％)
• Glasgow评分（GCS）与CSI有相关性*
– GCS在13~15： CSI发生率 1.4％ – GCS在 9~12： CSI发生率 6.8％ – GCS在 <8： CSI发生率10.2％
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*Holly LT,et al.J Neurosurg(Spin 3)2002,96:285
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Demetriades D,et al.J Trauma 2000,48:724
a为CT图像，在C5-C6 间没有发现明显异常
b为MRI的T2加权图像, 显示C5-C6黄韧带撕裂
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Hogan GJ,et al.Radiology,2005,237:112
CSI的漏诊
继发性脊髓损伤是在原发损伤基 础上发生的多种因素参与的序列 性组织自毁性破坏的过程
参与机制有：血管机制、自由基 机制、钙介导机制、炎症、细胞 凋亡等
Kwon BK，et al. Spine J 2004, 4:451
颈椎损伤（CSI）的流行病学
• CSI并发的颅脑损伤
– 创伤局限于颈椎的患者仅占20％ – CSI伴发颅脑损伤患者占25-50％
• 伴其他系统损伤的患者死亡率高
– 多伴有缺氧和低血压 – 可能加重继发性损伤 – 也可能原发损伤严重
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Sekhon LHS,et al.Spine,2001，26:52
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气管内插管时颈椎的活动
• 插管时头处于“sniffing位” • 寰枕关节屈曲到最大位 • C2-C4向后屈曲 • C5-C7相对径直
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外伤对颈椎稳定性的影响
• 屈曲损伤：前柱的压缩和后柱的分离 • 过伸损伤：后柱的压缩和前柱的分离 • 根据损伤程度以及有无旋转暴力等，颈椎稳定
Crosby ET,et al.Can J Anaesth,1990,37:77
• 损伤部位：C2最常见24.0%,C6/7次之
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Goldberg W,et al.Ann Emerg Med 2001,38:18
颈椎损伤（CSI）的流行病学
• 颅脑损伤并发的CSI
– Holly等：回顾447例颅脑损伤患者，24例伴发 CSI (5.4％)
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颈椎韧带损伤的重要性
• Demetriades回顾研究了5年间收治的CSI患者
– 31例（10.6％）为韧带损伤，有半脱位但无骨折， 其中近1/3在评估前就需急诊插管
– 11例（3.8％）既无骨折又无脱位，约27.3％在评估 前就需急诊插管
• 困境：需要急诊气管插管的患者通常来不及作 完整的神经系统的评估，而该类患者又比不需 急诊插管的患者更容易有神经系统的损害
性受的影响不同
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过伸伤
屈曲伤
颈椎稳定性的判断
• 不稳定(后位或伸－屈位X片) ：
– 椎体水平移位>2.7mm – 或移位>椎体宽度20％ – 相邻椎体间成角>11°
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White AA,et al.Clinical biomechanics of the spine.2nd eiition.
低危患者的确定
• 目前有两类标准作为指导
• NEXUS标准 National Emergency X-radiography Utilization Study
• CCR标准The Canadian C-Spine Rule
criterial
Hoffman JR,et al.New Engl J Med,2000,343:94 Stiell IG,et al.JAMA2001,286:1841
CSI后神经系统的继发性损伤
• CSI后常见神经系统功能的恶化 • Marshall等发现即使做了正确的处理，发生率
仍为2-10％ • 上行性脊髓病变（ascending myelopathy）可
能为重要原因，且难以避免 • 可能与脊髓水肿、血管闭塞、细胞凋亡等有关
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Marshall，et al.J Neurosurg 1987,66:400
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高危患者的确定
• 临床确定：病史、体征 • 影像学检查：
– 3张片方案（three views）
• 侧位片、前后位片和开口位片
– 矢状位的高分辨CT扫描 • 如有神经系统体征而无上述影像学改变，需加
作MRI
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颈椎韧带损伤的重要性
• 影像检查多阴性 • 易为临床所忽视 • 会致椎体不稳定 • 常伴有脊髓损伤 • 常伴呼吸循环不稳
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成人颈椎的生理
• 颈椎的结构
– 上颈椎：寰椎和枢椎 （C1、C2）
– 下颈椎：C3-C7
下 颈 椎
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成人颈椎的生理
• 颈椎的稳定
– 椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带 、项韧带
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成人颈椎的生理
• 颈椎的活动
– 三维空间内完成复杂活动 – 上下颈椎的活动范围不同 – C5-C7活动度大，易退变
脊髓损伤的机制
• 原发性损伤 – 骨折移位、椎间盘脱入、骨折片刺入 – 脊髓压迫、冲击、撕裂、挫裂及剪切
• 继发性损伤 – 小血管破裂、闭塞 – 缺血缺氧产生自由基 – 细胞内Ca2+的超载 – 兴奋性氨基酸释放
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颈椎损伤（CSI）的流行病学
• 发生率：钝性损伤后CSI为0.9-3％
患者原因
影像学原因
继发性损伤
昏迷、醉酒 、服药、合 并其他损伤
无可靠病史 体检不合作
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无放射检查 图片质量差
读片错误
漏诊的主 要原因
CSI漏诊
未作固定
继发性损伤 的首要原因
CSI后神经系统的继发性损伤
CSI后的 继发性损伤
临床干预的原因 固定 牵引 手术 感染
2020/7/19
损伤自身的原因 脊髓受压 血管闭塞 炎症反应 细胞凋亡