事故致因理论之轨迹交叉理论(whl)概述.

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事故致因理论

1 2 3
、 、 、 博
事 德 能
故 现 量
频 代 意 事
发 故 外
倾 因 释
向 果 放 连
理 锁 理
论 论 论
4







5、系统安全理论
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轨迹交叉理论的提出背景


海因里希局限性
75000 88% 人的不安全行为造成的。 98% 12%几乎所有的工业伤害事故都是由于
事故致因理论之轨迹交叉理论

轨迹交叉理论的提出 轨迹交叉论理论模型 轨迹交叉论理论的作用原理 在分析和预防事故中的应用



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1. 2.

安全的定义:
不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损失的危险状态;亦即没有危险且尽善 尽美。 指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态。亦即免遭不可承受风险的伤害
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6 、事故的预测性:事故是可以预测的。根据对过 去事故所积累的经验和知识,以及对事故规律的认 识,并使用科学的方法和手段,可以对未来可能发 生的事故进行预测。
可燃气体爆炸事故:可燃气体浓度,氧 含量和火源 交通事故:人,车和路
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一、事故法则

防止灾害的关键,不在于防止伤害,而是要从根本上防止 事故。

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轨迹交叉论模型
物的原因
不安全状态 社会因素 安全缺陷 不安全行为 肇事人 受害人 起因物 致害物

事故

人的原因 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过

轨迹交叉理论

轨迹交叉理论

编号:SM-ZD-86166 轨迹交叉理论Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制:____________________审核:____________________时间:____________________本文档下载后可任意修改轨迹交叉理论简介:该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项,保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态,从而使整体计划目标统一,行动协调,过程有条不紊。

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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。

事故致因原理

事故致因原理

事故致因原理一、事故频发倾向理论事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。

事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因,即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者,他们的存在是工业事故发生的原因。

如果企业中减少了事故频发倾向者,就可以减少工业事故。

因此,人员选择就成了预防事故的重要措施,通过严格的生理、心理检验,从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业,而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。

二、事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论海因里希将事故连锁过程影响的因素概括为 5 个:遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。

海因里希认为,企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

它和事故频发倾向理论一样,把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为,过于绝对化和简单化。

2.现代因果连锁理论博德事故因果连锁理论管理失误→个人原因→不安全行为→事故→伤亡1)控制不足-管理:事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。

安全管理中的控制是指损失控制,包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。

它是安全管理工作的核心。

2)基本原因一起源论:基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。

3)直接原因征兆:不安全行为和不安全状态是事故的直接原因,这点是最重要的、必须加以追究的原因。

4)事故一接触5)受伤一损坏一损失日本北川彻三认为事故的基本原因应该包括 3 个方面:1、管理原因。

企业领导者不够重视安全,作业标准不明确,维修保养制度方面的缺陷,人员安排不当,职工积极性不高等管理上的缺陷。

2、学校教育原因。

小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。

3、社会或历史原因。

社会安全观念落后,安全法规或安全管理、监督机构不完备等。

间接原因有4 个:1、技术原因。

机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。

轨迹交叉论事故模型间接原因

轨迹交叉论事故模型间接原因

轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好,今天咱们聊聊一个看起来有点复杂但其实很有趣的话题——轨迹交叉论在事故模型中的间接原因。

听起来是不是有点拗口?别担心,我会用最简单易懂的语言带大家一探究竟。

想象一下,我们生活中那些看似巧合的事故,背后往往隐藏着一些咱们平时没注意到的间接原因。

就像在电影里常常看到的那种巧合,虽然表面上看着意外,但其实有一大堆看不见的线在背后交织在一起。

2. 轨迹交叉论的基本概念2.1 什么是轨迹交叉论?首先,轨迹交叉论这东西听起来就像是一门高深的学问,其实简单来说,就是各种不同的“轨迹”在某个时刻交叉碰撞,从而引发事故。

别着急,举个简单的例子,比如说你在大街上走路,突然一辆车从巷子里拐出来,结果你们俩正好在路口撞上了。

这就是两个轨迹的交叉碰撞,而这场面往往不是单纯的偶然,它背后有着一连串的因果关系。

2.2 为什么要研究间接原因?研究这些间接原因,就像是在侦探小说里找线索。

表面上的事故原因往往只是冰山一角,真正的原因可能藏在看不见的地方。

比如说,车撞了人,我们都知道车速太快或者司机没注意了。

但实际上,可能因为前一天的雨水把路面弄滑了,或者交通信号灯出了问题,这些都是间接原因。

就像我们在玩拼图一样,找出每一块看似无关的拼图,最终才能拼出完整的画面。

3. 间接原因的具体表现3.1 交通设施的问题说到交通设施,真的是我们生活中的一个大问题。

想象一下,那些掉落的交通标志、没维护好的红绿灯,简直就是事故的“隐形推手”。

比如说,红绿灯如果出现故障,司机就可能因为没有明确的信号指示而出现判断错误,结果就发生了碰撞。

再说说那些“万年不换”的交通标志,可能早就该更换的标志已经模糊不清,这样的情况多了,也就是事故的隐形推手。

3.2 环境因素的影响再聊聊环境因素,这个东西就像是万事万物的“大自然”。

突然间的一场大雨,或者偶尔刮的那几阵风,都能让人们的行车和行走变得不那么顺利。

就像那种突然“冒出来”的大水坑,虽然看起来是个小问题,但它的影响却可能是巨大的。

安全系统工程:轨迹交叉理论

安全系统工程:轨迹交叉理论
实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故 的发生。
轨迹交叉理论的基本思想 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。
其基本思想是: 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果, 这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列,在事故发展进程中, 人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。
事故 接 触
轨迹交叉理论作用原理
轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:
基本 原因
间接 原因
直接 原因
事故
伤害
轨迹交叉理论作用原理
人的运动轨迹
社会环境、 企业管理上
生理遗传、 的缺陷 先天身心
缺陷
后天的心 里缺陷
3
2
1
人的不安 感官能量分 全行为
配上的差异
5 4
轨迹交叉理论作用原理
人的运动轨迹
随着生产技术条件的提高,人们对人和物两种因素在事故中的杜威认识发 生了很大变化:一是由于生产技术发展的同时,生产装置产生的不安全问题 越发引起人们的重视;二是随着对人的因素的研究,能够区分人的不安全行 为和物的不安全状态。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生 有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因 素同时出现,才能发生事故。
设计、制 造缺陷
1
工艺流程 上的缺陷
使用、维修 保养过程中
使用上的
潜 在的或
缺陷
显现的故障、
毛病
4
3
2
作业场所 环境上的
缺陷
5
启示
启示
消除人的不 安全行为可 以避免事故

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现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析

现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析

现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析摘要:本文根据轨迹交叉理论,从物的不安全状态和人的不安全行为两方面着手进行事故控制分析。

物的不安全状态方面,主要从某施工现场的脚手架和施工用电两方面进行讨论,简要分析了轨迹交叉理论在其事故控制中的应用,从而提出事故控制的基本措施。

在人的不安全行为方面,简要分析了职业适应性、环境、培训教育和管理四方面的要求和措施。

关键词:轨迹交叉物的不安全状态人的不安全行为管理缺陷事故控制措施1轨迹交叉理论概述轨迹交叉理论作为事故致因理论的经典理论之一,其在安全管理工作事故控制分析中起着极其重要的作用。

轨迹交叉理论认为,在一个系统中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的焦点就是事故发生的时间和空间,即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间,或者说人的不安全行为和物的不安全状态相通,则将在此时间、空间发生事故。

由轨迹交叉理论的定义不难看出,控制事故发生有三个主要途径:一是控制人的不安全行为;二是控制物的不安全状态;三是防止二者运动轨迹在时空上的交叉。

下面我们结合某施工现场出现过的一些安全问题,介绍如何根据轨迹交叉理论的三个控制途径进行事故控制。

2从脚手架中分析高处坠落事故的控制措施高处坠落是建筑施工现场发生频率最高的事故,占建筑施工安全事故的45%左右,而现场高处作业绝大多数都依托脚手架进行。

脚手架上高处坠落事故的发生,主要原因在两个方面:一是脚手架的搭设不规范、防护不到位;二是人员违章操作,未正确使用安全带、自锁器等防护用品。

笔者认为,现场脚手架管理,首先由技术管理部制定总的脚手架工作程序,对脚手架的材料选择、搭设、验收、使用及维护提出相关要求。

同时,针对现场搭设的脚手架,项目部编制各类专项方案,如超过24米的高大脚手架、模板支撑脚手架等都应编制专项施工方案和安全控制措施,并针对卸料平台、布料机脚手架、小型操作架等编制统一的施工方案。

在脚手架日常使用和维护中,要求对每个脚手架进行日常巡检和每半个月一次的检查。

8种事故致因理论的基本内容

8种事故致因理论的基本内容

8种事故致因理论的基本内容概述: 随着生产力的发展,生产方式的改变,生产关系所反映的安全观念的差异,事故致因理论有各种学说,系统安全在很多方面也发展了事故致因理论,这对我们的生产、生活具有极其重要的意义,这在一定程度上为我们提供了一定的理论依据,在一定程度上,有效地减少了事故的发生。

(1)事故因果论:事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。

“因”与“果”有继承性,前端的结果往往是下一段的原因。

事故的现象是“后果”,与其前因有必然的联系,因果是多层次相继发生的。

事故因果类型分为:多因致果集中型、因果连锁型、集中连锁复合型。

一般而言,事故原因分为直接原因和间接原因。

直接原因直接归结于物的原因和人的原因,称为一次原因。

间接原因是二次、三次以至多层次继发来自事故本源的基础原因。

针对这一原理,即使去掉直接原因,只要间接原因还在,也无法防止在产生新的直接原因。

所以作为根本对策,应当追溯到二次原因以至基础原因,以深入研究,加以解决问题。

通过这一理论衍生出了多米诺骨牌事故新模型,更加丰富了该理论的内容,强调事故预防中心就是防止人的不安全行为,以消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

(2)能量转移论事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体。

最基本的两种形式是:一是能量的作用超过人体的承受能力,则将造成人员伤害;二是有机体与周围的环境的正常能量受到干扰。

因此各种形式的能量是构成伤害直接原因。

能量释放论阐释了事故伤害发生的物理原因。

生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量,如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐、声能、生物能等。

它们的释放都可能造成伤害或损坏。

根据这种理论。

人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换,一级不同形式能量的相互作用,防止能量的意外释放或逸出。

从能量意外释放论出发,预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放,防止人体与过量能量或危险物质的接触(3)扰动起源论该理论认为:“事件”是构成事故的因素。

论述事故致因理论的基本内容

论述事故致因理论的基本内容

论述事故致因理论的基本内容一、事故频发倾向论1、事故频发倾向事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。

2、事故遭遇倾向事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

理解:事故频发倾向侧重于容易发生事故的个人;事故遭遇倾向在关注到个人在事故中的定位的同时,也认为事故与生产作业条件有关。

事故频发倾向的优点是在事故的预防中能从人出发,但同时这也是它的局限性,它忽略了人与生产环境的统一;事故遭遇倾向就注意到了这点,但是,许多研究结果表明,事故频发倾向者并不存在,因此,事故频发倾向论事实上已被排除在事故致因理论当代论坛之外。

但是在生活中,有的人的性格品行还是在一定程度上决定了他工作的责任心和细心程度,个别粗心乃至工作态度随便的人,还是容易在工作时发生事故。

所以,我觉得这一理论有一定的科学性。

二、事故因果论1、因果继承原则事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。

“因”与“果”有继承性,因果是多层次相继发生。

事故原因有直接原因和间接原因。

直接原因有物与人的原因。

间接原因有技术、教育、精神、管理、社会及历史原因。

2、事故因果类型(1)集中型:几个原因各自独立共同导致某一事故发生,即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果(2)连锁型:某一原因要素促成下一个要素发生,下一要素再形成更下一要素发生,因果相继发生的事故(3)复合型:某些因果连锁,又有一系列原因集中、复合组成伤亡后果3、起因物和施害物起因物:造成事故现象起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等施害物:直接造成事故而加害于人的物质4、事故因果连锁论伤害事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害的发生可能发生的某个瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的结果是伤害,事故的原因包括三个层次:直接原因、间接原因、基本原因。

海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁,即:①人员伤亡的发生是事故的结果;②事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态;③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的;④人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生:⑴生理、先天身心缺陷;⑵社会环境、企业管理上的缺陷;⑶后天的心理缺陷;⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异;⑸行为失误。

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生:⑴生理、先天身心缺陷;⑵社会环境、企业管理上的缺陷;⑶后天的心理缺陷;⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异;⑸行为失误。

事故轨迹交叉论和事故致因理论

事故轨迹交叉论和事故致因理论

事故致因理论是指探索事故发生及预防规律,阐明事故发生机理,防止事故发生的理论。

事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果,以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。

事故致因理论的出现,已有80年历史,是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。

早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德,都曾认为事故在人群中并非随机地分布,某些人比其他人更易发生事故,因此,就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。

这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用,而且不能解释何以在同等危险暴露情况下,人们受伤害的概率并非都不相等。

1939年法默和凯姆伯斯又重复提出:一个有事故倾向的人具有较高的事故率,而与工作任务、生活环境和经历等无关。

1951年阿布斯和克利克的研究指出,个别人的事故率具有明显的不稳定性,对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。

广泛的批评使这一单一因素理论——具有事故倾向的素质论,被排出事故致因理论的地位。

1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。

他只着意于多发事故,而丝毫无意涉及人的个性。

淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影响。

1936年,海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害的五个顺序过程,即伤亡事故顺序五因素。

1953年,巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论,认为事故的前级诸致因因素是一系列事件的链锁,一环生一环,一环套一环。

链的末端是事件后果——事敌和损失。

1961年,美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。

由于火箭技术发展的需要,系统安全工程应运而生。

美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。

1965年,kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA);同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。

(安全管理理论)轨迹交叉理论

(安全管理理论)轨迹交叉理论

轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生:⑴生理、先天身心缺陷;⑴社会环境、企业管理上的缺陷;⑴后天的心理缺陷;⑴视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异;⑴行为失误。

轨迹交叉理论分析

轨迹交叉理论分析

轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。

该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。

下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容:事故:2002年4月15日上午北京时间10点25分,国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。

机上共有166名乘客和机组人员,仅有39人生还。

致害物:雨、雾。

起因物:恶劣的天气。

不安全状态:1)当地由于火山的缘故天气变化较大,且容易出现大雾云雨天气,造成能见度降低,直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力;2)编号为B-2552的波音767飞机(即国航CA129航班)于1985年投入使用,飞机比较陈旧。

一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”;3)釜山机场“净空条件”不友好,即机场附近地形并非平原;4)当时釜山机场天气恶劣,不符合波音767飞机反向着陆条件。

受害人:乘坐该飞机的乘客及机组人员,空难伤亡人员的家属。

肇事人:管制员、机组人员。

不安全行为:1.管制员盲目指挥1)航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。

这是造成指挥错误的根本原因。

2)航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。

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• 先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况 身体、生理、心理状况知识技能情况 人的不安全行为。 • 设计情况 设备制造、物料选择、环境配置 情况 • 维修、养护、保养保管、使用情况 物的不安全状态 • 管理缺陷是更深层次的原因,又称作间接原因或 本质原因
轨迹交叉论
• 该理论反映了绝大多数事故与人的不安全 行为和物的不安全状态有关的,在人、物 两大系列中,彼此往往互为因果,互相转 化, • 人失误占绝对地位,纵然伤亡事故由于机 械或物质引起的伤害,但机械和物质都是 由人设计或维护的,所以要发挥人的主动 性。
危险和安全既是客观存在又是主观体验。 危险和安全既是连体兄弟,又是不共戴天的敌人。
• 什么是事故致因理论 • 事故致因理论是用来阐明事故的成因、始 末过程和事故后果,以便对事故现象的发 生、发展进行明确的分析。
事故致因理论
• 1、事故频发倾向理论
2、博德现代事故因果连锁论
3、能量意外释放理论
4、轨迹交叉理论
基于轨迹交叉论事故预防措施:
• 防止人、物运动轨迹的时空交叉 • 控制物的不安全状态
• 防止人的不安全行为
• 案例分析
轨迹交叉论
• 1、具有代表性、可操作性、综合各积极方 面的理论 • 2、通俗、明了表达事故因果关系 • 3、强调人、物同等重要 • 4、清晰提供防控事故措施
第四节 事故的预防原则
2、事故的偶然性:从本质上讲,事故的发生是一 个随机事件,即使完全掌握了事故的原因,也不可能 保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在: (1)对特定的事故,其发生的时间、地点、状态 等均无法预测(如地震、洪水等)。 (2)事故是否产生后果,以及后果的大小如何难 于预测。 (3)反复发生的同类事故并不一定产生相同的后 果。
事故的特征主要包括: 事故的因果性,事故的 偶然性、必然性和规律 性,事故的潜在性、再 现性和预测性。 1、事故的因果性:事 故是许多因素互为因果 连续发生的结果(内部 原因和外部原因,直接 原因和间接原因,主要 原因和次要原因)。
2002年6月20日上午9时 45分,鸡西矿业集团城子 河煤矿发生特大瓦斯爆炸事 故,死亡124人。
轨迹交叉论
• 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原 因出发研究事故致因的理论。 • 基本思想是: 伤害事故是许多相互关联的 事件顺序发展的结果,这些事件可分为人 和物(包括环境)两个发展系列,当人的不安 全行为和物的不安全状态在各自的发展过 程中,在一定时间,空间发生了接触,使 能量逆流于人体时,伤害事故就会发生。
轨迹交叉论理论的作用原理
• 在生产过程中,人的因素运动轨迹按其⑴ →⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行。 • 物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→ ⑸的方向进行。 • 人、物两轨迹相交的时间与地点,就是发 生伤亡事故“时空”,也就导致了事故的 发生
轨迹交叉论
• 对人、物这两个直接原因进行追踪和可以 发现以下背景原因:
无危则安,无缺则全
危 险
• 危害:系统中存在着可能导致人身伤害、 疾病、财产损失及其他损失的根源或状态。
• 危险:系统中存在着导致不期望后果的可 能性超过了人们的可接受程度。 • 风险:发生事故的可能性与其后果的严重 性的结合。
风险=概率*严重程度
安全与危险
• 安全的相对性
安全是相对危险而产生,相对危险而发展
轨迹交叉理论的提出
• 1、生产技术进步,人们非常重视生产装置、生产 条件不安全的问题。 • 2、人们能够正确地区分人的不安全行为和物的不 安全状态 • 约翰逊(W.g.jonson)认为,判断取决于认识问 题的深刻程度 • 斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备 两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备 的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两 种因素同时出现,才能发生事故。
5、系统安全理论
轨பைடு நூலகம்交叉理论的提出背景
• 海因里希局限性
• 75000 88% 12%几乎所有的工业伤害事故都是由于人 的不安全行为造成的。 98%
• 根据日本的统计资料:
• 1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中, 96%的事故与人 的不安全行为有关, • 91%的事故与物的不安全状态有关; • 1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中, • 与人的不安全行为无关的只占5.5%, • 与物的不安全状态无关的只占16.5%。 • 大多数工业伤害事故的发生,既由于人的不安全行为,也由于物的不安 全状态。 列表
事故致因理论之轨迹交叉理论
• • • • 轨迹交叉理论的提出 轨迹交叉论理论模型 轨迹交叉论理论的作用原理 在分析和预防事故中的应用

安全的定义:

1. 不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损 失的危险状态;亦即没有危险且尽善尽美。 2. 指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的 状态。亦即免遭不可承受风险的伤害 3. 系统安全认为世界上没有绝对安全的事物,任 何事物中都包含有不安全的因素,具有一定的 危险性。安全是相对的
轨迹交叉论理论的作用原理
1、 人的因素运动轨迹 人的不安全行为基于生理、心理、环境、 行为几个方面而产生: ⑴生理、先天身心缺陷; ⑵社会环境、企业管理上的缺陷; ⑶后天的心理缺陷; ⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配 上的差异; ⑸行为失误。
轨迹交叉论理论的作用原理
• 2、 物的因素运动轨迹 • 在物的因素运动轨迹中,在生产过程各阶段 都可能产生不安全状态: • ⑴设计上的缺陷,如用材不当,强度计算错 误、结构完整性差、操作方法不适应设备、材料 性质等; • ⑵制造、工艺流程上的缺陷; • ⑶维修保养上的缺陷,降低了可靠性; • ⑷使用上的缺陷; • ⑸作业场所环境上的缺陷。
• 事故三个阶段: • ①孕育阶段:最初阶段,无形阶段,感觉 到存在但不能指出具体形式; • ②生长阶段:由于基础原因存在,出现管 理缺陷,不安全状态和不安全行为得以发 生,事故隐患阶段,可以指出事故的存在; • ③损失阶段:危险因素被某些偶然事件触 发而发生事故,人员伤亡和经济损失
三、事故的主要特征:
轨迹交叉论模型
物的原因
不安全状态 社会因素 安全缺陷 不安全行为 肇事人 受害人 起因物 致害物

事故

人的原因 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过
安全卫生管理方面的缺 陷:本质原因
轨迹交叉论理论的作用原理
• 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述 为:基本原因→间接原因→直接原因 →事 故→伤害
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