临床麻醉学课件胸科手术麻醉
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➢ 双腔支气管导管位置正确 ➢ 单肺通气期间潮气量8～10ml/kg ➢ 保持生理范围内的PaCO2，如出现PaCO2增高，可适当增加通气
频率 ➢ 必要时高浓度氧吸入 ➢ 尽可能缩小VA／Q 失常 ➢ 定时膨胀塌陷肺 ➢ PETCO2和SpO2监测
➢ 原因：胸膜腔负压消失、肺泡萎陷 ➢ 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（达正常面50%），肺萎
陷和缺氧可致缺氧性肺血管收缩（HPV）,HPV代偿有限， 可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血 症、呼吸性酸中毒
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse)
肺萎陷
一、开胸后呼吸生理改变
反常呼吸及摆动气（Paradoxic Respiration）
➢ 概念：吸气时部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼 气时部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，则开胸侧肺的 膨胀与回缩动作和正常呼吸时完全相反,此种情况称为反 常呼吸
➢ 往返于两侧肺之间的气体侧称为“摆动气”
一、开胸后呼吸生理改变
纵隔移动及摆动（Mediastinal Shift） 纵隔移动的原因
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ 屏气试验 ➢ 吹气试验 ➢ 平板运动试验 ➢ 肺量计：临床常用的指标（FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV）
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ FEV(用力呼气量) ➢ FEV1：第一秒用力呼出气量 ➢ FVC（用力肺活量)：受试者从最大吸气末开始快速用力呼
气,所呼出的最大气量 ➢ FEV1/ FVC：80%以上正常，低于70%为异常，低于60%实施
第十七章 胸科手术的麻醉
重点难点
➢ 剖胸引起的病理生理改变 ➢ 胸科手术麻醉前评估与准备 ➢ 胸科手术麻醉的特点与处理
第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
目录
一、开胸后呼吸生理改变 二、开胸后对循环功能的影响 三、侧卧位对呼吸生理的影响
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse）
➢ 吸气时：健侧胸腔负压增大，使纵隔移向健侧 ➢ 呼气时：健侧胸膜腔负压值减小促使纵隔移向开胸侧，呼吸
愈剧烈，纵膈摆动愈明显，对循环的影响愈大
二、开胸后对循环功能的影响
心排血量降低（Cardiac Output Decreased）
➢ 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低 ➢ 心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流 ➢ 萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷
清醒状态下侧卧位
➢ 卧侧肺通气量＞对侧 ➢ 卧侧肺血流量＞对侧
（function residual capacity: FRC下降VA/Q 基本正常）
三、侧卧位对呼吸生理的影响
全麻下侧卧位
膈肌收缩功能下降或消失
卧侧肺通气下降
纵隔压迫卧侧肺
VA/Q 失常：卧侧肺VA/Q下降 上侧肺VA/Q升高
卧侧肺血流增加
➢ 弥散面积减少引起的弥散功能减低，见于肺气肿、肺切除、 肺部感染、肺水肿，气胸、脊柱侧弯等
➢ 肺泡膜增厚亦可导致弥散功能降低，主要见于肺间质纤维化
一、麻醉前评估
肺功能测定 ➢ FVC＜50%， FEV1/FVC＜50%，肺切除术的预后差 ➢ FEV1/FVC＜60%，术后并发症发生率高 ➢ 如术前FEV1/FVC＜50%、FEV1＜2L、MVV＜50%预计值、 PaCO2＞45mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量）＞50%，全肺切
降低 ➢ 手术操作直接压迫心脏及大血管
二、开胸后对循环功能的影响
心律失常（Cardiac Arrhythmias） 胸外科手术中常见的心律失常主要有窦性心律失常
（过速、过缓甚至窦性停搏均可发生）、室上性心动过速、 房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多于术前即存在）、 室颤甚至心跳骤停
三、侧卧位对呼吸生理的影响
麻醉宜谨慎
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ MVV：FEV1x35, 正常100～120 L/min ➢ 通气储量百分比：（最大通气量-平静通气量） /最大通
气量 x100%，正常>93%；<86%表示肺通气储备功能不足； <70%则术后可能发生呼吸功能不全
一、麻醉前评估
肺功能测定 一氧化碳弥散率（ DLCO ）：反映肺弥散功能
除术后风险↑
一、麻醉前评估
肺功能测定 全肺切除术的患者术前肺功能测定最低限度应符合以
下标准 ➢ FEV1＞2L 、 FEV1/FVC＞50% ➢ MVV＞80L/min或＞50%预计值 ➢ RV/TLC＜50%，预计术后FEV1＞0.8L ➢ 不符合上述标准应行健侧肺功能测定
一、麻醉前评估
肺功能测定 健侧肺功能测定方法
二、麻醉前准备
➢ 锻炼呼吸功能 ➢ 低浓度氧吸入 ➢ 对并存的心血管方面情况进行处理
第三节 胸科手术麻醉的特点及处理
胸科手术麻醉的基本要求
➢ 消除纵隔摆动和反常呼吸 控制通气全身麻醉
➢ 避免肺内物质的扩散 ✓ 现在最好的方法是双腔管单肺通气 ✓ 及时吸引
胸科手术麻醉的基本要求
保持PaO2和PaCO2于正常水平
（1）全麻插入双腔支气管导管后，健侧单肺通气30min， 如循环稳定，氧合指数（PaO2/FiO2）＞250则可行患 侧全肺切除，否则只能行肺叶切除
（2）患侧肺动脉阻塞试验：阻断一侧肺动脉后如果平均肺 动脉压＜35mmHg,则认为剩余肺组织可容纳心排出量， 可以行全肺切除手术。如果平均肺动脉压＞50mmHg, 患者长期存活率降低
一、麻醉前评估
血气分析
➢ PaO2：肺的氧合情况 ➢ PaCO2：肺通气功能 ➢ A-aDO2：肺换气功能
Leabharlann Baidu
二、麻醉前准备
➢ 停止吸烟 ➢ 控制肺部感染，尽力减少痰量 ➢ 保持气道通畅，防治支气管痉挛
二、麻醉前准备
常用的解痉和扩张支气管药
1.氨茶碱 2.肾上腺糖皮质激素 3.色甘酸钠 4.β2受体激动药
第二节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估 二、麻醉前准备
目录
一、麻醉前评估
一般情况的评估
一、麻醉前评估
临床病史及影像检查
➢ 有无呼吸困难 ➢ 有无哮喘，发作和治疗情况 ➢ 有无咳嗽、胸痛、咳痰 ➢ 有无吞咽困难 ➢ 胸片、CT
一、麻醉前评估
临床体征
➢ 有无紫绀或杵状指 ➢ 有无气管移位 ➢ 有无插管困难征象 ➢ 综合辅助检查有无肺不张和气胸 ➢ 有无喘鸣和干、湿啰音 ➢ 有无感冒、发烧
频率 ➢ 必要时高浓度氧吸入 ➢ 尽可能缩小VA／Q 失常 ➢ 定时膨胀塌陷肺 ➢ PETCO2和SpO2监测
➢ 原因：胸膜腔负压消失、肺泡萎陷 ➢ 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（达正常面50%），肺萎
陷和缺氧可致缺氧性肺血管收缩（HPV）,HPV代偿有限， 可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血 症、呼吸性酸中毒
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse)
肺萎陷
一、开胸后呼吸生理改变
反常呼吸及摆动气（Paradoxic Respiration）
➢ 概念：吸气时部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼 气时部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，则开胸侧肺的 膨胀与回缩动作和正常呼吸时完全相反,此种情况称为反 常呼吸
➢ 往返于两侧肺之间的气体侧称为“摆动气”
一、开胸后呼吸生理改变
纵隔移动及摆动（Mediastinal Shift） 纵隔移动的原因
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ 屏气试验 ➢ 吹气试验 ➢ 平板运动试验 ➢ 肺量计：临床常用的指标（FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV）
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ FEV(用力呼气量) ➢ FEV1：第一秒用力呼出气量 ➢ FVC（用力肺活量)：受试者从最大吸气末开始快速用力呼
气,所呼出的最大气量 ➢ FEV1/ FVC：80%以上正常，低于70%为异常，低于60%实施
第十七章 胸科手术的麻醉
重点难点
➢ 剖胸引起的病理生理改变 ➢ 胸科手术麻醉前评估与准备 ➢ 胸科手术麻醉的特点与处理
第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
目录
一、开胸后呼吸生理改变 二、开胸后对循环功能的影响 三、侧卧位对呼吸生理的影响
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse）
➢ 吸气时：健侧胸腔负压增大，使纵隔移向健侧 ➢ 呼气时：健侧胸膜腔负压值减小促使纵隔移向开胸侧，呼吸
愈剧烈，纵膈摆动愈明显，对循环的影响愈大
二、开胸后对循环功能的影响
心排血量降低（Cardiac Output Decreased）
➢ 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低 ➢ 心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流 ➢ 萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷
清醒状态下侧卧位
➢ 卧侧肺通气量＞对侧 ➢ 卧侧肺血流量＞对侧
（function residual capacity: FRC下降VA/Q 基本正常）
三、侧卧位对呼吸生理的影响
全麻下侧卧位
膈肌收缩功能下降或消失
卧侧肺通气下降
纵隔压迫卧侧肺
VA/Q 失常：卧侧肺VA/Q下降 上侧肺VA/Q升高
卧侧肺血流增加
➢ 弥散面积减少引起的弥散功能减低，见于肺气肿、肺切除、 肺部感染、肺水肿，气胸、脊柱侧弯等
➢ 肺泡膜增厚亦可导致弥散功能降低，主要见于肺间质纤维化
一、麻醉前评估
肺功能测定 ➢ FVC＜50%， FEV1/FVC＜50%，肺切除术的预后差 ➢ FEV1/FVC＜60%，术后并发症发生率高 ➢ 如术前FEV1/FVC＜50%、FEV1＜2L、MVV＜50%预计值、 PaCO2＞45mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量）＞50%，全肺切
降低 ➢ 手术操作直接压迫心脏及大血管
二、开胸后对循环功能的影响
心律失常（Cardiac Arrhythmias） 胸外科手术中常见的心律失常主要有窦性心律失常
（过速、过缓甚至窦性停搏均可发生）、室上性心动过速、 房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多于术前即存在）、 室颤甚至心跳骤停
三、侧卧位对呼吸生理的影响
麻醉宜谨慎
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ MVV：FEV1x35, 正常100～120 L/min ➢ 通气储量百分比：（最大通气量-平静通气量） /最大通
气量 x100%，正常>93%；<86%表示肺通气储备功能不足； <70%则术后可能发生呼吸功能不全
一、麻醉前评估
肺功能测定 一氧化碳弥散率（ DLCO ）：反映肺弥散功能
除术后风险↑
一、麻醉前评估
肺功能测定 全肺切除术的患者术前肺功能测定最低限度应符合以
下标准 ➢ FEV1＞2L 、 FEV1/FVC＞50% ➢ MVV＞80L/min或＞50%预计值 ➢ RV/TLC＜50%，预计术后FEV1＞0.8L ➢ 不符合上述标准应行健侧肺功能测定
一、麻醉前评估
肺功能测定 健侧肺功能测定方法
二、麻醉前准备
➢ 锻炼呼吸功能 ➢ 低浓度氧吸入 ➢ 对并存的心血管方面情况进行处理
第三节 胸科手术麻醉的特点及处理
胸科手术麻醉的基本要求
➢ 消除纵隔摆动和反常呼吸 控制通气全身麻醉
➢ 避免肺内物质的扩散 ✓ 现在最好的方法是双腔管单肺通气 ✓ 及时吸引
胸科手术麻醉的基本要求
保持PaO2和PaCO2于正常水平
（1）全麻插入双腔支气管导管后，健侧单肺通气30min， 如循环稳定，氧合指数（PaO2/FiO2）＞250则可行患 侧全肺切除，否则只能行肺叶切除
（2）患侧肺动脉阻塞试验：阻断一侧肺动脉后如果平均肺 动脉压＜35mmHg,则认为剩余肺组织可容纳心排出量， 可以行全肺切除手术。如果平均肺动脉压＞50mmHg, 患者长期存活率降低
一、麻醉前评估
血气分析
➢ PaO2：肺的氧合情况 ➢ PaCO2：肺通气功能 ➢ A-aDO2：肺换气功能
Leabharlann Baidu
二、麻醉前准备
➢ 停止吸烟 ➢ 控制肺部感染，尽力减少痰量 ➢ 保持气道通畅，防治支气管痉挛
二、麻醉前准备
常用的解痉和扩张支气管药
1.氨茶碱 2.肾上腺糖皮质激素 3.色甘酸钠 4.β2受体激动药
第二节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估 二、麻醉前准备
目录
一、麻醉前评估
一般情况的评估
一、麻醉前评估
临床病史及影像检查
➢ 有无呼吸困难 ➢ 有无哮喘，发作和治疗情况 ➢ 有无咳嗽、胸痛、咳痰 ➢ 有无吞咽困难 ➢ 胸片、CT
一、麻醉前评估
临床体征
➢ 有无紫绀或杵状指 ➢ 有无气管移位 ➢ 有无插管困难征象 ➢ 综合辅助检查有无肺不张和气胸 ➢ 有无喘鸣和干、湿啰音 ➢ 有无感冒、发烧