临床麻醉学课件胸科手术麻醉
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重医大临床麻醉学课件17胸科手术麻醉
支气管有无阻塞。
(2)时间最大呼气率（FEVT%） —— 用力呼出气量占用力肺活量的百分比（FEV/FVC）
*正常值：FEV1% = 80~85%
20
肺功能测定
* FEV1%意义：
能够较完整反映呼吸系统功能状态。 评估患者对肺叶或一侧全肺切除的耐受能力。
例：COPD（Chronic obstractive pulmonary disease) : FEV1↓， FVC可正常， FEV1%↓< 70%
非通气肺（手术侧、上侧）：
肺萎陷，无通气
肺血流正常
VA/Q比值↓→肺内分流↑
通气肺(下侧)：通气量↓，肺血流量↑，VA/Q异常
• 影响肺内分流量因素 ：
缺氧性肺血管收缩（HPV） 萎陷肺组织情况
13
2.单肺通气安全性保证：
• 支气管导管的改进
• 纤支镜的应用（定位、吸引）
• 对生理改变认识的深入
• 通气模式的多样性
CRPD (Chronic restractive pulmonary disease) : FEV1↓， FVC↓， FEV1% 正常
21
2、动脉血气分析：
• 静息状态测定，可提供较有价值的肺功能评估 • 指标及意义：
PaO2 —— 肺氧合情况 PaCO2 ——— 肺通气功能 A-aDO2（肺泡-动脉血氧差）— 肺换气功能 动脉血 + 中心混和静脉血血气
左双腔支气管
导管插管
图 纤支镜在左双腔管的右侧腔
（气管侧）进行检查时的视野
（正确位置）
14
第二节、麻醉前评估与准备
麻醉危险性高；术后心、肺并发症发生率高
原因： • 慢性肺部疾病，肺功能异常 • 手术影响：肺泡有效通气面积减少 残留肺组织出血、水肿 • 术后疼痛：分泌物坠积 肺不张
(2)时间最大呼气率（FEVT%） —— 用力呼出气量占用力肺活量的百分比（FEV/FVC）
*正常值：FEV1% = 80~85%
20
肺功能测定
* FEV1%意义：
能够较完整反映呼吸系统功能状态。 评估患者对肺叶或一侧全肺切除的耐受能力。
例：COPD（Chronic obstractive pulmonary disease) : FEV1↓， FVC可正常， FEV1%↓< 70%
非通气肺（手术侧、上侧）：
肺萎陷，无通气
肺血流正常
VA/Q比值↓→肺内分流↑
通气肺(下侧)：通气量↓，肺血流量↑，VA/Q异常
• 影响肺内分流量因素 ：
缺氧性肺血管收缩（HPV） 萎陷肺组织情况
13
2.单肺通气安全性保证：
• 支气管导管的改进
• 纤支镜的应用（定位、吸引）
• 对生理改变认识的深入
• 通气模式的多样性
CRPD (Chronic restractive pulmonary disease) : FEV1↓， FVC↓， FEV1% 正常
21
2、动脉血气分析：
• 静息状态测定，可提供较有价值的肺功能评估 • 指标及意义：
PaO2 —— 肺氧合情况 PaCO2 ——— 肺通气功能 A-aDO2（肺泡-动脉血氧差）— 肺换气功能 动脉血 + 中心混和静脉血血气
左双腔支气管
导管插管
图 纤支镜在左双腔管的右侧腔
（气管侧）进行检查时的视野
（正确位置）
14
第二节、麻醉前评估与准备
麻醉危险性高；术后心、肺并发症发生率高
原因： • 慢性肺部疾病，肺功能异常 • 手术影响：肺泡有效通气面积减少 残留肺组织出血、水肿 • 术后疼痛：分泌物坠积 肺不张
胸科手术麻醉PPT课件
神经阻滞技术
采用神经阻滞技术，如肋间神经阻滞、胸膜间阻滞等，减轻术后疼 痛。
术后肺部并发症预防与处理
呼吸功能监测
01
术后密切监测患者的呼吸功能，及时发现并处理肺部并发症。
早期活动
02
鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复，减少肺部并发症的
发生。
呼吸道管理
03
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，降低肺部感染的风
全身麻醉
定义
优点
通过吸入、静脉或肌肉注射等途径给予全 麻药，使病人意识消失、全身无痛觉的方 法。
麻醉作用完善，适用于各种胸科手术。
缺点
注意事项
对生理干扰较大，需要专业设备和人员支 持。
加强术前评估和准备，选择合适的全麻药 和剂量，密切监测病人生命体征。
03
胸科手术麻醉管理要点
呼吸功能监测与调整
缺点
操作技术要求高，麻醉作用范 围有限。
注意事项
熟悉神经走行和支配区域，避 免神经损伤。
椎管内麻醉
定义
将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的 传导功能，达到麻醉效果的方法。
优点
麻醉作用完善，适用于胸科大部分手 术。
缺点
操作技术要求高，有一定风险。
注意事项
严格控制局麻药用量和注射速度，避 免全脊麻等严重并发症。
呼吸功能评估
通过血气分析、呼吸力学监测等手段，实时评估患者 的呼吸功能状态。
呼吸治疗策略
根据评估结果，制定相应的呼吸治疗策略，如调整呼 吸机参数、实施肺保护性通气策略等。
并发症预防与处理
积极预防和处理呼吸相关并发症，如肺部感染、呼吸 衰竭等。
循环功能监测与调整
循环功能评估
通过心电图、血压、中心静脉压等监测手段， 实时评估患者的循环功能状态。
采用神经阻滞技术，如肋间神经阻滞、胸膜间阻滞等，减轻术后疼 痛。
术后肺部并发症预防与处理
呼吸功能监测
01
术后密切监测患者的呼吸功能，及时发现并处理肺部并发症。
早期活动
02
鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复，减少肺部并发症的
发生。
呼吸道管理
03
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，降低肺部感染的风
全身麻醉
定义
优点
通过吸入、静脉或肌肉注射等途径给予全 麻药，使病人意识消失、全身无痛觉的方 法。
麻醉作用完善，适用于各种胸科手术。
缺点
注意事项
对生理干扰较大，需要专业设备和人员支 持。
加强术前评估和准备，选择合适的全麻药 和剂量，密切监测病人生命体征。
03
胸科手术麻醉管理要点
呼吸功能监测与调整
缺点
操作技术要求高，麻醉作用范 围有限。
注意事项
熟悉神经走行和支配区域，避 免神经损伤。
椎管内麻醉
定义
将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的 传导功能，达到麻醉效果的方法。
优点
麻醉作用完善，适用于胸科大部分手 术。
缺点
操作技术要求高，有一定风险。
注意事项
严格控制局麻药用量和注射速度，避 免全脊麻等严重并发症。
呼吸功能评估
通过血气分析、呼吸力学监测等手段，实时评估患者 的呼吸功能状态。
呼吸治疗策略
根据评估结果，制定相应的呼吸治疗策略，如调整呼 吸机参数、实施肺保护性通气策略等。
并发症预防与处理
积极预防和处理呼吸相关并发症，如肺部感染、呼吸 衰竭等。
循环功能监测与调整
循环功能评估
通过心电图、血压、中心静脉压等监测手段， 实时评估患者的循环功能状态。
第17章 胸科手术麻醉课件
简易的心肺功能测定
• 时间肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸气后 作最大呼气，如呼气时间＞5秒，可能存在气道阻 塞性肺疾患；
• 屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间＜15-20秒， 或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间＜30秒， 可提示心肺储备功能不足；
• 登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及 呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无 心律失常，提示可较好耐受心胸手术。
第17章 胸科手术麻醉
• 静息状态下的动脉血气分析
PaO2 肺的氧合情况 PaCO2 肺的通气功能 A-aDO2 肺的换气功能
第17章 胸科手术麻醉
二、术前准备
• 停止吸烟 • 控制气道感染，尽量减少痰量 • 保持气道通畅，防治支气管痉挛
• 锻炼呼吸功能 • 低浓度氧吸入 • 对并存的心血管方面情况的处理
• 体查:血压160/110毫米汞柱,体温38.5,双肺呼吸音 稍粗,右下肺闻湿罗音;心率52次/分,律整;余无特殊.
• 心电图:窦性心动过缓,电轴左偏. • 胸片:右下肺感染,主动脉增粗. • 肺功能检查示轻度阻塞性通气障碍 • 生化检查:钾2.86,余无异常.
第17章 胸科手术麻醉
问题
• 1.如何对患者进行麻醉评估和准备? • 2.如何进行麻醉选择及围麻醉期管理?
慢性阻塞性疾病，哮喘
限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量 减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间 质疾病以及外源性原因所致者
第17章 胸科手术麻醉
胸科手术病人术后并发症原因
• 肺泡有效通气面积减少 • 肺组织出血、水肿 • 疼痛
第17章 胸科手术麻醉
病
例
• 患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶 切除术”.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认 冠心病及高血压病史,嗜烟1-2包/天;
医学课件第16章胸科手术的麻醉
单肺通气时，非通气侧肺因肺血PO2急剧↓发生“缺O2性肺血管 收缩”(HPV)可能是一种“自我调节机制”。使该侧肺血流减少， 可减轻静脉性掺杂血，从而减轻肺缺O2的危险。
单肺通气或双肺分别通气时，只要有充分的通气量，一般可把 CO2排出，保持PaCO2正常或偏低水平，如PaCO2＞5.98Kpa （45mmHg）以上，应找出原因，采取加大通气等方法，予以纠 正。
麻醉管理之监测要求
吸入氧浓度(FiO2)监测 呼吸基本监测， 呼吸道通畅度监测， 无创血压、心率及连续ECG监测。 肌肉松驰及体温监测。 潮气量和每分通气量。 A血气分析。 MAP、CVP监测。 体液出入量，包括尿量监测。 安置Swan-Ganz导管，监测肺A压(PAP)，肺毛细血
表 1 术后肺并发症的相对发病率
肺功能异常/正常
23/1
吸烟者/不吸烟者
4/1
年龄>60/<60
3/1
体重超重（>20%)/不超重
2/1
◆病情和体格情况评估，多采用美国麻醉 医师协会(ASA)标准
美国麻醉医师协会ASA标准分级
1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉手术耐受良好， 正常情 况下没什么风险。
剖胸对呼吸的影响
反常呼吸和摆动气 吸气相因 健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧 “吸”入健侧肺；呼气相健侧肺的部 分气体又进入剖胸侧肺内，这种现象 称 反常呼吸 。其后果是：死腔通气 剧增。随着反常呼吸来往于两侧肺之 间的气体称 摆动气 （见下图）
反常呼吸及摆动气
剖胸对循环的影响
心输出量降低 其原因：a.剖胸侧胸腔负荷消 失，促使腔V回心减少；b.纵隔摆动明显时，心脏也随 着摆动，使上下腔V与右心房交界处曲折成角，阻碍 腔V回心；c.肺萎陷引起部分肺血管收缩，阻力增加， 肺循环流向左心房的血量减少，使左心房前负荷降低； d.剖胸后两侧肺气体及血流均受影响，V/Q比值不正 常；e.呼吸管理不善，发生缺O2及CO2蓄积，也影响 肺血流量；f.体位改变，手术操作直接压迫心脏及大 血管；g.手术野大量体液丢失。
单肺通气或双肺分别通气时，只要有充分的通气量，一般可把 CO2排出，保持PaCO2正常或偏低水平，如PaCO2＞5.98Kpa （45mmHg）以上，应找出原因，采取加大通气等方法，予以纠 正。
麻醉管理之监测要求
吸入氧浓度(FiO2)监测 呼吸基本监测， 呼吸道通畅度监测， 无创血压、心率及连续ECG监测。 肌肉松驰及体温监测。 潮气量和每分通气量。 A血气分析。 MAP、CVP监测。 体液出入量，包括尿量监测。 安置Swan-Ganz导管，监测肺A压(PAP)，肺毛细血
表 1 术后肺并发症的相对发病率
肺功能异常/正常
23/1
吸烟者/不吸烟者
4/1
年龄>60/<60
3/1
体重超重（>20%)/不超重
2/1
◆病情和体格情况评估，多采用美国麻醉 医师协会(ASA)标准
美国麻醉医师协会ASA标准分级
1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉手术耐受良好， 正常情 况下没什么风险。
剖胸对呼吸的影响
反常呼吸和摆动气 吸气相因 健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧 “吸”入健侧肺；呼气相健侧肺的部 分气体又进入剖胸侧肺内，这种现象 称 反常呼吸 。其后果是：死腔通气 剧增。随着反常呼吸来往于两侧肺之 间的气体称 摆动气 （见下图）
反常呼吸及摆动气
剖胸对循环的影响
心输出量降低 其原因：a.剖胸侧胸腔负荷消 失，促使腔V回心减少；b.纵隔摆动明显时，心脏也随 着摆动，使上下腔V与右心房交界处曲折成角，阻碍 腔V回心；c.肺萎陷引起部分肺血管收缩，阻力增加， 肺循环流向左心房的血量减少，使左心房前负荷降低； d.剖胸后两侧肺气体及血流均受影响，V/Q比值不正 常；e.呼吸管理不善，发生缺O2及CO2蓄积，也影响 肺血流量；f.体位改变，手术操作直接压迫心脏及大 血管；g.手术野大量体液丢失。
胸科手术麻醉ppt课件
6
肺血流分布受重力影响
胸腔高度每升高1cm，肺动脉压下降 ❖I 1cmH2O
肺动脉平均压12-16mmHg
❖II
肺尖：肺泡压力>肺动脉、静脉压力❖III
肺血流=0，形成生理死腔 ❖IV
肺底：肺间质压力增加， 超过肺血管压. 力，肺血流逐渐 7
肺通气受重力影响
肺的密度是水 的1/4
直立位肺尖到 肺底30cm
.
4
麻醉学科发展对麻醉医生提出 新要求
术前
•准确的术前评估、合理的术前用药纠正可 逆因素、提高氧供储备
术中
•合理的麻醉选择降低术后并发症发病几率、 保护性通气策略避免气道并发症
术后
•良好的镇痛、气道管理、通气支持、营养 支持
.Hale Waihona Puke 5胸科麻醉呼吸生理
❖·肺血流分布 ❖·肺通气分布 ❖·通气/血流比率
.
.
33
VT
单肺通气中，VT应当为4-6ml/kg(IBW)
IBW: 男性 身高-100
女性 身高-110
有报告指出：采用保护性肺通气（VT 5ml/kg，PEEP 5cmH2O）可以降低肺的 炎性反应，改善肺功能。
2006年已有报告：肺切除手术术后呼吸 衰竭与大潮气量有关
.
34
F
RR设定12-16次/min 20% PaCO2维持40-60mmHg I:E 常规 1:2
.
12
麻醉，未开胸，侧卧位
❖通气 ❖·麻醉使功能残气量减少 肺容量下降，双肺容量曲 线位置下移 ❖·肌松+机械通气 ❖·纵膈 ❖·腹腔内容物 ❖·不良体位
.
13
麻醉状态下功能残气量的变化
.
14
胸外科手术的麻醉ppt课件
2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm； 3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容 量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气 未加压，使呼吸比例为1：2。 12
二、麻醉处理及术中监测
（四）麻醉药的选择
1、复合吸入N2O可减少其它全麻药 的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气 时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症， 故以不复合吸入N2O为宜。
麻醉学系列讲座
胸外科手术的麻醉
1
胸外科手术的麻醉
一、术前准备及对病情的估计
二、麻醉处理及术中监测
三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理
2
一、术前准备及对病情的估计
（一）术前准备与术后并发症的估计 （二）实验室检查与术后评估
3
（一）术前准备与术后并发症的估计
1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况 及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功 能状态，及其代偿能力。
25
（2）证实左侧支气管插管的位置良好：
①支气管套囊充气； ②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时； ③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：
右侧呼吸音（＋），左侧（－），表明导管位置良好；
26
（3）证实右侧开口的位置：
在证实左支气管插入位置良 好后再进行。 ①钳夹双腔导管的右侧管； ②听诊双肺呼吸音，此时左侧 （＋），右侧（－），表明导管
（四）麻醉药的选择
（五）术中监测
10
二、麻醉处理及术中监测
（一）麻醉的特点
胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸 等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。
（二）肌松药的应用
11
二、麻醉处理及术中监测
《胸外科手术的麻醉》PPT课件
（3）调整呼吸频率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，气道峰压不超 过4kPa(40cmH2O)； （4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.8－
14.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)
（5）于上肺行CPAP；
（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O； （7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。
隔离，防止分泌物侵入健侧肺。 （3）单侧支气管肺灌洗者。
2、相对适应证：
一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道
及肺切除者。
精品文档
17
（三）方法
1、双腔支气管插管 2、Carlens导管的插入方法 3、确认双腔支气管导管的位置 4、并发症
精品文档
18
1、双腔支气管插管
（1）Carlens导管 ①导管带有隆突钩，
于导管尖端进入支气管后 此钩即骑跨于隆突部， 固定较好。但导管插入 较困难。
②仅供插入左侧支气管。
精品文档
19
1、双腔支气管插管
（2） White导管 供右侧支气管插管，
形状与Carlens导管近似。 但于支气管导管的套囊上 有一开口，用于右上肺通气。
精品文档
20
1、双腔支气管插管
（3）Robershaw导管： 取消了隆空钩，使操 作较容易，又分左、 右侧导管供选择使用。
麻醉学系列讲座
胸外科手术的麻醉
皖南医学院麻醉系临床麻醉教研室
精品文档
1
胸外科手术的麻醉
一、术前准备及对病情的估计 二、麻醉处理及术中监测 三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理
精品文档
2
一、术前准备及对病情的估计
（一）术前准备与术后并发症的估计 （二）实验室检查与术后评估
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第十七章 胸科手术的麻醉
重点难点
➢ 剖胸引起的病理生理改变 ➢ 胸科手术麻醉前评估与准备 ➢ 胸科手术麻醉的特点与处理
第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
目录
一、开胸后呼吸生理改变 二、开胸后对循环功能的影响 三、侧卧位对呼吸生理的影响
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse）
➢ 双腔支气管导管位置正确 ➢ 单肺通气期间潮气量8～10ml/kg ➢ 保持生理范围内的PaCO2，如出现PaCO2增高，可适当增加通气
频率 ➢ 必要时高浓度氧吸入 ➢ 尽可能缩小VA／Q 失常 ➢ 定时膨胀塌陷肺 ➢ PETCO2和SpO2监测
一、麻醉前评估
血气分析
➢ PaO2：肺的氧合情况 ➢ PaCO2：肺通气功能 ➢ A-aDO2：肺换气功能
二、麻醉前准备
➢ 停止吸烟 ➢ 控制肺部感染，尽力减少痰量 ➢ 保持气道通畅，防治支气管痉挛
二、麻醉前准备
常用的解痉和扩张支气管药
1.氨茶碱 2.肾上腺糖皮质激素 3.色甘酸钠 4.β2受体激动药
麻醉宜谨慎
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ MVV：FEV1x35, 正常100～120 L/min ➢ 通气储量百分比：（最大通气量-平静通气量） /最大通
气量 x100%，正常>93%；<86%表示肺通气储备功能不足； <70%则术后可能发生呼吸功能不全
一、麻醉前评估
肺功能测定 一氧化碳弥散率（ DLCO ）：反映肺弥散功能
第二节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估 二、麻醉前准备
目录
一、麻醉前评估
一般情况的评估
一、麻醉前评估
临床病史及影像检查
➢ 有无呼吸困难 ➢ 有无哮喘，发作和治疗情况 ➢ 有无咳嗽、胸痛、咳痰 ➢ 有无吞咽困难 ➢ 胸片、CT
一、麻醉前评估
临床体征
➢ 有无紫绀或杵状指 ➢ 有无气管移位 ➢ 有无插管困难征象 ➢ 综合辅助检查有无肺不张和气胸 ➢ 有无喘鸣和干、湿啰音 ➢ 有无感冒、发烧
➢ 吸气时：健侧胸腔负压增大，使纵隔移向健侧 ➢ 呼气时：健侧胸膜腔负压值减小促使纵隔移向开胸侧，呼吸
愈剧烈，纵膈摆动愈明显，对循环的影响愈大
二、开胸后对循环功能的影响
心排血量降低（Cardiac Output Decreased）
➢ 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低 ➢ 心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流 ➢ 萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷
➢ 原因：胸膜腔负压消失、肺泡萎陷 ➢ 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（达正常面50%），肺萎
陷和缺氧可致缺氧性肺血管收缩（HPV）,HPV代偿有限， 可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血 症、呼吸性酸中毒
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse)
肺萎陷
一、开胸后呼吸生理改变
降低 ➢ 手术操作直接压迫心脏及大血管
二、开胸后对循环功能的影响
心律失常（Cardiac Arrhythmias） 胸外科手术中常见的心律失常主要有窦性心律失常
（过速、过缓甚至窦性停搏均可发生）、室上性心动过速、 房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多于术前即存在）、 室颤甚至心跳骤停
三、侧卧位对呼吸生理的影响
➢ 弥散面积减少引起的弥散功能减低，见于肺气肿、肺切除、 肺部感染、肺水肿，气胸、脊柱侧弯等
➢ 肺泡膜增厚亦可导致弥散功能降低，主要见于肺间质纤维化
一、麻醉前评估
肺功能测定 ➢ FVC＜50%， FEV1/FVC＜50%，肺切除术的预后差 ➢ FEV1/FVC＜60%，术后并发症发生率高 ➢ 如术前FEV1/FVC＜50%、FEV1＜2L、MVV＜50%预计值、 PaCO2＞45mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量）＞50%，全肺切
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ 屏气试验 ➢ 吹气试验 ➢ 平板运动试验 ➢ 肺量计：临床常用的指标（FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV）
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ FEV(用力呼气量) ➢ FEV1：第一秒用力呼出气量 ➢ FVC（用力肺活量)：受试者从最大吸气末开始快速用力呼
气,所呼出的最大气量 ➢ FEV1/ FVC：80%以上正常，低于70%为异常，低于60%实施
二、麻醉前准备
➢ 锻炼呼吸功能 ➢ 低浓度氧吸入 ➢ 对并存的心血管方面情况进行处理
第三节 胸科手术麻醉的特点及处理
胸科手术麻醉的基本要求
➢ 消除纵隔摆动和反常呼吸 控制通气全身麻醉
➢ 避免肺内物质的扩散 ✓ 现在最好的方法是双腔管单肺通气 ✓ 及时吸引
胸科手术麻醉的基本要求
保持PaO2和PaCO2于正常水平
除术后风险↑
一、麻醉前评估
肺功能测定 全肺切除术的患者术前肺功能测定最低限度应符合以
下标准 ➢ FEV1＞2L 、 FEV1/FVC＞50% ➢ MVV＞80L/min或＞50%预计值 ➢ RV/TLC＜50%，预计术后FEV1＞0.8L ➢ 不符合上述标准应行健侧肺功能测定
一、麻醉前评估
肺功能测定 健侧肺功能测定方法
反常呼吸及摆动气（Paradoxic Respiration）
➢ 概念：吸气时部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼 气时部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，则开胸侧肺的 膨胀与回缩动作和正常呼吸时完全相反,此种情况称为反 常呼吸
➢ 往返于两侧肺之间的气体侧称为“摆动气”
一、开胸后呼吸生理改变
纵隔移动及摆动（Mediastinal Shift） 纵隔移动的原因
（1）全麻插入双腔支气管导管后，健侧单肺通气30min， 如循环稳定，氧合指数（PaO2/FiO2）＞250则可行患 侧全肺切除，否则只能行肺叶切除
（2）患侧肺动脉阻塞试验：阻断一侧肺动脉后如果平均肺 动脉压＜35mmHg,则认为剩余肺组织可容纳心排出量， 可以行全肺切除手术。如果平均肺动脉压＞50mmHg, 患者长期存活率降低
清醒状态下侧卧位
➢ 卧侧肺通气量＞对侧 ➢ 卧侧肺血流量＞对侧
（function residual capacity: FRC下降VA/Q 基本正常）
三、侧卧位对呼吸生理的影响
全麻下侧卧位
膈肌收缩功能下降或消失
卧侧肺通气下降
纵隔压迫卧侧肺
VA/Q 失常：卧侧肺VA/Q下降 上侧肺VA/
重点难点
➢ 剖胸引起的病理生理改变 ➢ 胸科手术麻醉前评估与准备 ➢ 胸科手术麻醉的特点与处理
第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
目录
一、开胸后呼吸生理改变 二、开胸后对循环功能的影响 三、侧卧位对呼吸生理的影响
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse）
➢ 双腔支气管导管位置正确 ➢ 单肺通气期间潮气量8～10ml/kg ➢ 保持生理范围内的PaCO2，如出现PaCO2增高，可适当增加通气
频率 ➢ 必要时高浓度氧吸入 ➢ 尽可能缩小VA／Q 失常 ➢ 定时膨胀塌陷肺 ➢ PETCO2和SpO2监测
一、麻醉前评估
血气分析
➢ PaO2：肺的氧合情况 ➢ PaCO2：肺通气功能 ➢ A-aDO2：肺换气功能
二、麻醉前准备
➢ 停止吸烟 ➢ 控制肺部感染，尽力减少痰量 ➢ 保持气道通畅，防治支气管痉挛
二、麻醉前准备
常用的解痉和扩张支气管药
1.氨茶碱 2.肾上腺糖皮质激素 3.色甘酸钠 4.β2受体激动药
麻醉宜谨慎
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ MVV：FEV1x35, 正常100～120 L/min ➢ 通气储量百分比：（最大通气量-平静通气量） /最大通
气量 x100%，正常>93%；<86%表示肺通气储备功能不足； <70%则术后可能发生呼吸功能不全
一、麻醉前评估
肺功能测定 一氧化碳弥散率（ DLCO ）：反映肺弥散功能
第二节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估 二、麻醉前准备
目录
一、麻醉前评估
一般情况的评估
一、麻醉前评估
临床病史及影像检查
➢ 有无呼吸困难 ➢ 有无哮喘，发作和治疗情况 ➢ 有无咳嗽、胸痛、咳痰 ➢ 有无吞咽困难 ➢ 胸片、CT
一、麻醉前评估
临床体征
➢ 有无紫绀或杵状指 ➢ 有无气管移位 ➢ 有无插管困难征象 ➢ 综合辅助检查有无肺不张和气胸 ➢ 有无喘鸣和干、湿啰音 ➢ 有无感冒、发烧
➢ 吸气时：健侧胸腔负压增大，使纵隔移向健侧 ➢ 呼气时：健侧胸膜腔负压值减小促使纵隔移向开胸侧，呼吸
愈剧烈，纵膈摆动愈明显，对循环的影响愈大
二、开胸后对循环功能的影响
心排血量降低（Cardiac Output Decreased）
➢ 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低 ➢ 心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流 ➢ 萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷
➢ 原因：胸膜腔负压消失、肺泡萎陷 ➢ 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（达正常面50%），肺萎
陷和缺氧可致缺氧性肺血管收缩（HPV）,HPV代偿有限， 可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血 症、呼吸性酸中毒
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse)
肺萎陷
一、开胸后呼吸生理改变
降低 ➢ 手术操作直接压迫心脏及大血管
二、开胸后对循环功能的影响
心律失常（Cardiac Arrhythmias） 胸外科手术中常见的心律失常主要有窦性心律失常
（过速、过缓甚至窦性停搏均可发生）、室上性心动过速、 房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多于术前即存在）、 室颤甚至心跳骤停
三、侧卧位对呼吸生理的影响
➢ 弥散面积减少引起的弥散功能减低，见于肺气肿、肺切除、 肺部感染、肺水肿，气胸、脊柱侧弯等
➢ 肺泡膜增厚亦可导致弥散功能降低，主要见于肺间质纤维化
一、麻醉前评估
肺功能测定 ➢ FVC＜50%， FEV1/FVC＜50%，肺切除术的预后差 ➢ FEV1/FVC＜60%，术后并发症发生率高 ➢ 如术前FEV1/FVC＜50%、FEV1＜2L、MVV＜50%预计值、 PaCO2＞45mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量）＞50%，全肺切
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ 屏气试验 ➢ 吹气试验 ➢ 平板运动试验 ➢ 肺量计：临床常用的指标（FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV）
一、麻醉前评估
肺功能测定
➢ FEV(用力呼气量) ➢ FEV1：第一秒用力呼出气量 ➢ FVC（用力肺活量)：受试者从最大吸气末开始快速用力呼
气,所呼出的最大气量 ➢ FEV1/ FVC：80%以上正常，低于70%为异常，低于60%实施
二、麻醉前准备
➢ 锻炼呼吸功能 ➢ 低浓度氧吸入 ➢ 对并存的心血管方面情况进行处理
第三节 胸科手术麻醉的特点及处理
胸科手术麻醉的基本要求
➢ 消除纵隔摆动和反常呼吸 控制通气全身麻醉
➢ 避免肺内物质的扩散 ✓ 现在最好的方法是双腔管单肺通气 ✓ 及时吸引
胸科手术麻醉的基本要求
保持PaO2和PaCO2于正常水平
除术后风险↑
一、麻醉前评估
肺功能测定 全肺切除术的患者术前肺功能测定最低限度应符合以
下标准 ➢ FEV1＞2L 、 FEV1/FVC＞50% ➢ MVV＞80L/min或＞50%预计值 ➢ RV/TLC＜50%，预计术后FEV1＞0.8L ➢ 不符合上述标准应行健侧肺功能测定
一、麻醉前评估
肺功能测定 健侧肺功能测定方法
反常呼吸及摆动气（Paradoxic Respiration）
➢ 概念：吸气时部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼 气时部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，则开胸侧肺的 膨胀与回缩动作和正常呼吸时完全相反,此种情况称为反 常呼吸
➢ 往返于两侧肺之间的气体侧称为“摆动气”
一、开胸后呼吸生理改变
纵隔移动及摆动（Mediastinal Shift） 纵隔移动的原因
（1）全麻插入双腔支气管导管后，健侧单肺通气30min， 如循环稳定，氧合指数（PaO2/FiO2）＞250则可行患 侧全肺切除，否则只能行肺叶切除
（2）患侧肺动脉阻塞试验：阻断一侧肺动脉后如果平均肺 动脉压＜35mmHg,则认为剩余肺组织可容纳心排出量， 可以行全肺切除手术。如果平均肺动脉压＞50mmHg, 患者长期存活率降低
清醒状态下侧卧位
➢ 卧侧肺通气量＞对侧 ➢ 卧侧肺血流量＞对侧
（function residual capacity: FRC下降VA/Q 基本正常）
三、侧卧位对呼吸生理的影响
全麻下侧卧位
膈肌收缩功能下降或消失
卧侧肺通气下降
纵隔压迫卧侧肺
VA/Q 失常：卧侧肺VA/Q下降 上侧肺VA/