品管圈鱼骨图分析和评分表
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临床鱼骨图图表
鱼骨图图表
封面
汇报单位：
—— 汇报小组：
精美鱼骨图分析含使用说明
注意这里是要添加概括性原因
这里对概括性原因进行解释说明
制度
人
缺乏责任心 无宣教经验
护士宣教 能力差
物
无宣教经验
护士宣教 能力差
无宣教经验 缺乏耐心
注 意
护士宣教 能力差
缺乏培训 缺乏耐心
缺乏耐心 无宣教经验
护士宣教
能力差
缺乏耐心
护士宣教 能力差
Description
Inser Text
鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
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鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
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无宣教经验 缺乏耐心
护士宣教 能力差
注 意
护士宣教
无宣教经验
无宣教经验
护士宣教
护士宣教
无宣教经验
这 里
能力差
缺乏耐心
能力差
缺乏耐心
能力差
缺乏耐心
封面
汇报单位：
—— 汇报小组：
精美鱼骨图分析含使用说明
注意这里是要添加概括性原因
这里对概括性原因进行解释说明
制度
人
缺乏责任心 无宣教经验
护士宣教 能力差
物
无宣教经验
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无宣教经验 缺乏耐心
注 意
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缺乏培训 缺乏耐心
缺乏耐心 无宣教经验
护士宣教
能力差
缺乏耐心
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鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
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鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
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护士宣教 能力差
注 意
护士宣教
无宣教经验
无宣教经验
护士宣教
护士宣教
无宣教经验
这 里
能力差
缺乏耐心
能力差
缺乏耐心
能力差
缺乏耐心
品管圈鱼骨图的定义、用法及分析步骤
鱼骨图的定义、用法及分析步骤鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。
一、鱼骨图定义鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa译名）的名字命名）。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
这有助于着手解决问题。
鱼骨图的用法·鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。
·它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。
·能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。
·以团队努力，聚集并攻克复杂难题。
·辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。
护理品管圈评分表
PPT中文字清晰，字体设计恰当（2分）?。
PPT使用了文本、图片、表格、图表、图形、动画、音频、视频等表现工具（5分）。
时间掌握（3分）
时间控制在18分钟内，每超过1分钟扣2分，扣完为止。
总分100
对策实施与讨
（8分）
改善结果用数据表示、数据详实（2分）；详细记录实施过程与结果（查检表）（3分）；运用PDCA循环，对对策实施过程加以记录，定期进行效果评估（3分）
效果确认11
改善后数据详实Βιβλιοθήκη 2分），有改善前后柏拉图对比（2分）80%≤达成率≤150%（2分），无形成果体现团队成长和个人提升；成效显着制作标准流程（2分），并具有推广性（3分）
目标设定与解析
（16分）
目标值计算正确（2分）；.有目标设定柱状图（2分）；鱼骨图或系统图要因分析清楚、透彻（5分）；有要因评价表（3分）；每个问题一个鱼骨图，数量相符（2分）；有真因验证查检表（2分）
对策拟定（6分）
有对策拟定评价指标和评价等级表（2分）；有对策拟定表、措施具体有可操作性，每个原因对应有对策（4分）；
活动计划
进展4
按活动计划时间进行（3分），有下期活动主题（1分）
形象（6分）
报告者仪表整洁，着装规范，精神饱满（2分）；
能较好地运用姿态、动作、手势、表情，表达对报告内容的理解（2分）
汇报过程具有较强的感染力、吸引力（2分）
PPT制作（10分）
整体布局风格美观合理、立意新颖，构思独特设计巧妙?（3分）
护理品管圈评分标准
科室： 圈名： 主题： 汇报者：
项目
要求
得分
圈徽设计6分）
圈名与科室文化、专科特点、活动主题相适应，具有一定的代表意义（2分）。
PPT使用了文本、图片、表格、图表、图形、动画、音频、视频等表现工具（5分）。
时间掌握（3分）
时间控制在18分钟内，每超过1分钟扣2分，扣完为止。
总分100
对策实施与讨
（8分）
改善结果用数据表示、数据详实（2分）；详细记录实施过程与结果（查检表）（3分）；运用PDCA循环，对对策实施过程加以记录，定期进行效果评估（3分）
效果确认11
改善后数据详实Βιβλιοθήκη 2分），有改善前后柏拉图对比（2分）80%≤达成率≤150%（2分），无形成果体现团队成长和个人提升；成效显着制作标准流程（2分），并具有推广性（3分）
目标设定与解析
（16分）
目标值计算正确（2分）；.有目标设定柱状图（2分）；鱼骨图或系统图要因分析清楚、透彻（5分）；有要因评价表（3分）；每个问题一个鱼骨图，数量相符（2分）；有真因验证查检表（2分）
对策拟定（6分）
有对策拟定评价指标和评价等级表（2分）；有对策拟定表、措施具体有可操作性，每个原因对应有对策（4分）；
活动计划
进展4
按活动计划时间进行（3分），有下期活动主题（1分）
形象（6分）
报告者仪表整洁，着装规范，精神饱满（2分）；
能较好地运用姿态、动作、手势、表情，表达对报告内容的理解（2分）
汇报过程具有较强的感染力、吸引力（2分）
PPT制作（10分）
整体布局风格美观合理、立意新颖，构思独特设计巧妙?（3分）
护理品管圈评分标准
科室： 圈名： 主题： 汇报者：
项目
要求
得分
圈徽设计6分）
圈名与科室文化、专科特点、活动主题相适应，具有一定的代表意义（2分）。
品管圈QC专用图表-鱼骨图柏拉图冰山图甘特图等
R1 Beta candidate
06/06/13
Internal release
06/08/12
Patch release
12/15/12
Beta Program
09/01/13
Launch
03/01/14
201X Q2
Q3
Q4
Q1 2013
Q2
Q3
Q4
Q1 2014
201X
Today
甘特图平面版本-可随意编辑变颜色
蒙中遗失了心，却在这和煦阳光下找到了魂。终于了悟了那埋藏已久的心。于是，我轻轻
的笑了。
8、人犹如深海里浮浮沉沉，一波一波的海水带着压力冲过来，要将自己深深地淹
没，再淹没。
9、爱情如果只剩下同情，就算回到身边，又有何意义？
10、友情其实和爱情一样，很多的时候，距离才可以让彼此懂得。
11、爱一个人不是要拥有他，只要在远方默默地注视他，也就心满意足。
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鱼骨图/冰山图/柏拉图/甘特图/雷达图等
QC/品管圈专用图表
汇报人：XX设计师
汇报单位：某某医院某某科室
圈名：X
鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
人
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环境
医院护理品管圈气囊压力表使用流程不规范的原因解析鱼骨图
气囊压力表使用流程不规范的原因解析——鱼骨图
机 人
年资低，经验 不足 气囊压力表使用流 程不熟悉
护理人员
气囊压力表 数量有限 气囊压力 表接触不良 不常规检 查压力表 检查力度 不够 工作忙， 不够重视 责任心不强， 工作忙，学习积 极性不够 职责未落实
气囊压力表 使用流程不 规范的原因
管理者
相关气囊压 力表培训少 操作及理论考核少
抢救氛围 不紧Байду номын сангаас 病情危急
气囊压力表 显示模糊 呼吸机显示 受干扰
相关知识 培训欠缺 缺乏监督 备用物品 欠缺 考核制度 不够完善 制度落实 不到位
环
物
法
机 人
年资低，经验 不足 气囊压力表使用流 程不熟悉
护理人员
气囊压力表 数量有限 气囊压力 表接触不良 不常规检 查压力表 检查力度 不够 工作忙， 不够重视 责任心不强， 工作忙，学习积 极性不够 职责未落实
气囊压力表 使用流程不 规范的原因
管理者
相关气囊压 力表培训少 操作及理论考核少
抢救氛围 不紧Байду номын сангаас 病情危急
气囊压力表 显示模糊 呼吸机显示 受干扰
相关知识 培训欠缺 缺乏监督 备用物品 欠缺 考核制度 不够完善 制度落实 不到位
环
物
法
护理品管圈评分表
现状描述具体、确切，选题理由明确、充分（2分）。
主题具有可行性、迫切性、重要性，并符合圈能力及上级政策的要求（2分）。
计划拟定（5分）
有品管圈活动计划表，绘制符合要求，变化有说明（3分）。
计划时间分配合理（2分）。
现状把握（18分）
有主题现状流程图、流程图符号运用正确（2分）；数据调查时问题分类层别正确（2分）； 有查检表设计是合理（2分）；数据收集真实性，调查有明细数据（4分）；有查检数据汇总表（2分）；柏拉图的绘制合理（柱状图颜色、折线图起始点、折线图数据标示、误差线标示等）（4分）； 确定改善重点（2分）
护理品管圈评分标准
科室： 圈名： 主题： 汇报者：
项目
要求
得分
圈徽设计6分）
圈名与科室文化、专科特点、活动主题相适应，具有一定的代表意义（2分）。
圈徽设计新颖、形象，富有创意、有寓意（2分）。
有详细的圈名、圈徽选定过程。（2分）
主题设定（7分）
主题描述符合要求：动词+名词+衡量指标，有衡量指标的定义或计算公式（3分）。
活动计划
进展4
按活动计划时间进行（3分），有下期活动主题（1分）
形象（6分）
报告者仪表整洁，着装规范，精神饱满（2分）；
能较好地运用姿态、动作、手势、表情，表达对报告内容的理解（2分）
汇报过程具有较强的感染力、吸引力（2分）
PPT制作（10分）
整体布局风格美观合理、立意新颖，构思独特设计巧妙 （3分）
目标设定与解析
（16分）
目标值计算正确（2分）；.有目标设定柱状图（2分）；鱼骨图或系统图要因分析清楚、透彻（5分）；有要因评价表（3分）；每个问题一个鱼骨图，数量相符（2分）；有真因验证查检表（2分）
主题具有可行性、迫切性、重要性，并符合圈能力及上级政策的要求（2分）。
计划拟定（5分）
有品管圈活动计划表，绘制符合要求，变化有说明（3分）。
计划时间分配合理（2分）。
现状把握（18分）
有主题现状流程图、流程图符号运用正确（2分）；数据调查时问题分类层别正确（2分）； 有查检表设计是合理（2分）；数据收集真实性，调查有明细数据（4分）；有查检数据汇总表（2分）；柏拉图的绘制合理（柱状图颜色、折线图起始点、折线图数据标示、误差线标示等）（4分）； 确定改善重点（2分）
护理品管圈评分标准
科室： 圈名： 主题： 汇报者：
项目
要求
得分
圈徽设计6分）
圈名与科室文化、专科特点、活动主题相适应，具有一定的代表意义（2分）。
圈徽设计新颖、形象，富有创意、有寓意（2分）。
有详细的圈名、圈徽选定过程。（2分）
主题设定（7分）
主题描述符合要求：动词+名词+衡量指标，有衡量指标的定义或计算公式（3分）。
活动计划
进展4
按活动计划时间进行（3分），有下期活动主题（1分）
形象（6分）
报告者仪表整洁，着装规范，精神饱满（2分）；
能较好地运用姿态、动作、手势、表情，表达对报告内容的理解（2分）
汇报过程具有较强的感染力、吸引力（2分）
PPT制作（10分）
整体布局风格美观合理、立意新颖，构思独特设计巧妙 （3分）
目标设定与解析
（16分）
目标值计算正确（2分）；.有目标设定柱状图（2分）；鱼骨图或系统图要因分析清楚、透彻（5分）；有要因评价表（3分）；每个问题一个鱼骨图，数量相符（2分）；有真因验证查检表（2分）
品管圈管理工具—特性要因图,鱼骨图
问4、为什么有那么多蜘蛛? 因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫
问5、为什么有那么多飞虫 因为这里的飞虫繁殖特别快
解析
问6、为什么飞虫繁殖特别快 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
问7、为什么这里的尘埃最宜飞虫繁殖,? 尘埃本无特别,只是配合了从窗子射进来的充足阳光, 正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床,大量飞虫 聚集在此,以超常的激情繁殖,于是给蜘蛛提供超常集 中的美餐,蜘蛛超常聚集,又吸引了燕子聚集留连,燕 子吃饱了,就近在大厦上方便---
病人資料輸錯
處理order時
未受高層重視
貼錯病人資料
患基本資料
未受高層重視 未受高層重視
未受高層重視
未受高層重視
X光片置入X光袋 無稽核制度
未核對病人基本資料開錯排檢單
開錯排檢單
無電子病歷
資訊
醫令畫面設計不佳,點錯病人
護理站無配置放置X光片處
政策不適切
病人辨識
未安排人員教育
未制定標準流程
護理人員
為 何 下 刀 前 未 發 現 病 人 的 X 光 資 料 錯 誤 ？
品管圈管理工具— 特性要因图
汇报大纲
• 新旧七大品管工具介绍
• 层别法、查检表、柏拉图、鱼骨图、散布图、直 方图、管制图(直管散鱼别查拉）
• 关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩 阵数据解析法、箭线图（双矩箭P关系亲）
手法 特性要因图
柏拉图 查检表 层别法 散布图
管制图 直方图
图形
QC七大手法
(每张□仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料
(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea
(二)归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
问5、为什么有那么多飞虫 因为这里的飞虫繁殖特别快
解析
问6、为什么飞虫繁殖特别快 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
问7、为什么这里的尘埃最宜飞虫繁殖,? 尘埃本无特别,只是配合了从窗子射进来的充足阳光, 正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床,大量飞虫 聚集在此,以超常的激情繁殖,于是给蜘蛛提供超常集 中的美餐,蜘蛛超常聚集,又吸引了燕子聚集留连,燕 子吃饱了,就近在大厦上方便---
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未受高層重視 未受高層重視
未受高層重視
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未核對病人基本資料開錯排檢單
開錯排檢單
無電子病歷
資訊
醫令畫面設計不佳,點錯病人
護理站無配置放置X光片處
政策不適切
病人辨識
未安排人員教育
未制定標準流程
護理人員
為 何 下 刀 前 未 發 現 病 人 的 X 光 資 料 錯 誤 ？
品管圈管理工具— 特性要因图
汇报大纲
• 新旧七大品管工具介绍
• 层别法、查检表、柏拉图、鱼骨图、散布图、直 方图、管制图(直管散鱼别查拉）
• 关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩 阵数据解析法、箭线图（双矩箭P关系亲）
手法 特性要因图
柏拉图 查检表 层别法 散布图
管制图 直方图
图形
QC七大手法
(每张□仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料
(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea
(二)归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
护理——品管圈常用手法介绍
方法：排序法、多重投票法、加权投票法。
优先次序矩阵
优先次序矩阵
优点：客观、理性、全面、公平。
缺点：程序多、用时长。
时机：圈员意见相左；需要确定问题的优先级时
方法：评价法、共识标准法、完全分析法
优先次序矩阵
评价法 •
提议主题
简单、快速明了，适用于刚成立的品管圈。
上级政策 31 40 40 40 可行性 31 36 38 33 迫切性 38 36 40 39 圈能力 32 30 34 21 总分 132 142 152 133 排名 5 2 1 4 ★ 选定
王、李
解析
康、孙
对策拟定 对策 实施与检讨 效果确认
康、孙
李、孙
20%
20%
李、华
标准化
王、康
检讨与改进
李、李
成果发表
李
查检表
定义：查检表一种为了便于汇集数据，选用简单的符 号或数字记录，并对收集数据作进一步统计整理、分析判
断或作核对、检查而设计的一种表格。分为点检用查检表
和记录用查检表两种。 特点： • 简明易懂的标准化表格。 • 一个查检表同时检查多个项目
10 10 71
数据收集时间：2015 年 6月 2 日—2015年 6月15日
收集地点：儿科病房注射室 查检表填写者：所有护士
依分类项目，作数据收集整理，并做成统计表：
主要存在 问题
患儿配合差、 易动 沟通、宣教 不到位 操作不当 静穿刺技能 欠佳
留置针 （副）
31 20
10 10 71
百分比 (%）
医院品管圈活动 常用图表
QC常用图表
主题评价表 雷达图 特性要 因图 鱼骨图 柏拉图 甘特图
品管圈活动之鱼骨图
又因這種圖法是石川馨教授所發表，故又 稱為「石川圖」（Ishigawa Diagram ）。
10
電機電子環境發展協會
特性要因圖的畫法
一、決定評價特性
自左向右劃一條粗箭線，代表作程。在箭頭右邊劃 一個圖文框，將評價特性標示在框內。
二、列出大要因
1. 通常可從5M1E擇4~5要項列為大要因。
2.大要因以
要因把握
要
查檢表 柏拉圖 層別法 直方圖
因 解 析
散佈圖
推移圖
標
效果確認
效果追蹤
對策檢討
準
5W2H IE手法
化
日常管理
PDCA
6
電機電子環境發展協會
Productivity 生產力
Quality 品質
Cost
成本
Safety
安全
Morale 士氣
5S─整理、整頓、清掃、清潔、教養
TPM─全面生產力保全
1938年奧斯朋博士提出的一種集體會議與思考 的方法。
這種會議是針對某一主題，盡量讓大家在不相 批評的氣氛下，提出構想，同時利用靈感的互 相誘導與激盪，產生更多的創意與聯想。
13
電機電子環境發展協會
頭腦風暴法
腦力激盪(頭腦風暴)法的四大原則：
1.不可以批評 2.自由開放，自由聯想 3.創意越多越好 4.盡量運用別人的意見(搭便車)
4
電機電子環境發展協會
品管圈活動的真諦
正確的品管圈活動推行方式：
充份與方針管理和品經體管理結合
強調日常化與平時化的自主活動
主管要扮演活動教練的角色
人人皆為自我和團隊成長而參與活動
5
電機電子環境發展協會
問題改善型 QCC與專題研究之改善歷程法
10
電機電子環境發展協會
特性要因圖的畫法
一、決定評價特性
自左向右劃一條粗箭線，代表作程。在箭頭右邊劃 一個圖文框，將評價特性標示在框內。
二、列出大要因
1. 通常可從5M1E擇4~5要項列為大要因。
2.大要因以
要因把握
要
查檢表 柏拉圖 層別法 直方圖
因 解 析
散佈圖
推移圖
標
效果確認
效果追蹤
對策檢討
準
5W2H IE手法
化
日常管理
PDCA
6
電機電子環境發展協會
Productivity 生產力
Quality 品質
Cost
成本
Safety
安全
Morale 士氣
5S─整理、整頓、清掃、清潔、教養
TPM─全面生產力保全
1938年奧斯朋博士提出的一種集體會議與思考 的方法。
這種會議是針對某一主題，盡量讓大家在不相 批評的氣氛下，提出構想，同時利用靈感的互 相誘導與激盪，產生更多的創意與聯想。
13
電機電子環境發展協會
頭腦風暴法
腦力激盪(頭腦風暴)法的四大原則：
1.不可以批評 2.自由開放，自由聯想 3.創意越多越好 4.盡量運用別人的意見(搭便車)
4
電機電子環境發展協會
品管圈活動的真諦
正確的品管圈活動推行方式：
充份與方針管理和品經體管理結合
強調日常化與平時化的自主活動
主管要扮演活動教練的角色
人人皆為自我和團隊成長而參與活動
5
電機電子環境發展協會
問題改善型 QCC與專題研究之改善歷程法
品管圈手法之鱼骨图详解
特性要因图也称鱼骨图，是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形.绘制鱼骨图是护理质量管理中非常常用的方法，分享相关资料供学习.日本著名的品质管理专家石川馨曾说：“企业95%的品质管理问题，可通过全体人员活用七大品管（QC)手法得到解决。
全面品质管理的推行,离不开企业各级、各部门人员对这些工具的掌握与灵活应用."今天主要为大家介绍目前医院品管圈最常用的一个手法：特性要因图,也就是鱼骨图。
定义特性要因图（Cause andEffectDiagram）是由多人共同讨论,采用脑力激荡的方式，找出事情因(要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。
主要用来说明质量特性、影响质量的主要因素与次要因素三者之间的关系,其形状像鱼骨的分布，故又称“鱼骨图”。
又因其为日本石川馨博士所发明，也称为“石川图”。
作用1。
过程改善、解析；2。
追查异常原因；3. 检讨作业标准；4。
教育培训及经验交流。
种类1. 原因追求型列出可能会影响过程(或流程)的相关因素，进一步找出主要原因，并以此表示结果与原因之间的关系（鱼头向右).2. 对策追求型此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。
因此，特性要因图一般用来表示期望效果（特性）与对策（要因）间的关系。
制作步骤【原因追求型鱼骨图制作步骤】特性要因图目前主要有两种制作方式,分别是大骨展开法与小骨集约法.1。
大骨展开法①明确问题的评价特性。
评价特性指能具体衡量事项（含事与物）的指标、尺度，例如以实际洗手次数与应洗手次数的比值来衡量洗手率。
②记上背骨:由左向右画一条粗的箭头,并于箭头右侧写上评价特性，然后为评价特性加上方框。
③记上大骨（大要因）：大骨个数以4～8个为宜，通常依据4M1E法则(即人员Man、设备Machine、材料Material、方法Method、环境Environment）来考虑分类，也可以按流程分类。
品管圈工具-鱼骨图
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
6、深究要因
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因
追查要因时，要求“全员”讨论决定
将深究的要因称为[主要因]，用 标记
[主要因]是对策的内容可以用眼和数据确认的
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
7、记入关联事项
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期 标注制图人姓名
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
鱼骨图类型
整理问题型 各要素与特性值之间不存在原因关系，而是结构关系
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“提高/改善”来写
鱼骨图
定义
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
鱼骨图基本结构
③
②
⑤ ⑥ ④
①
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
2015年4月3日 …的特性要因分析图
王**，李**，陈**
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，依照5W1H的方法
1.What 做什么 2.Where 何地 3.When 何时 4、Who 何人
去除不必要部门和动作 改善对象是什么？改善目的？ 改变场所或场所的组合 作业或作业者的方向是否在正确状态 改变发生的时间、日期或顺序 人组合或工作分担，重新检查讨论
鱼骨图
定义
品管圈工具-鱼骨图
将所有事情怀疑一次，把上面5个质问均 用Why来商讨找出最佳改善方案
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图分析步骤
1、决定问题的特性-----结果
讲解会议目的，认清、阐明需要解决的问题， 就此达成一致。 ①
特性
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
2、特性和主骨
特性写在右边，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志
② 主骨
①
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
3、大骨和要因
因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方
法，所以也称其为“鱼骨图”或者“鱼刺图”
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风
暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关
联性整理而形成的层次分明、条理清楚，并标出重要因 素的图形就叫“特性要因分析”、“因果图”
鱼骨图
定义
用法
类型
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图分析步骤
1、决定问题的特性-----结果
讲解会议目的，认清、阐明需要解决的问题， 就此达成一致。 ①
特性
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
2、特性和主骨
特性写在右边，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志
② 主骨
①
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
3、大骨和要因
因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方
法，所以也称其为“鱼骨图”或者“鱼刺图”
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风
暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关
联性整理而形成的层次分明、条理清楚，并标出重要因 素的图形就叫“特性要因分析”、“因果图”
鱼骨图
定义
用法
类型
护理品管圈评分表
目标设定与解析
(16分）
目标值计算正确（2分）；.有目标设定柱状图（2分）;鱼骨图或系统图要因分析清楚、透彻（5分）；有要因评价表（3分）;每个问题一个鱼骨图，数量相符(2分);有真因验证查检表（2分)
对策拟定(6分)
有对策拟定评价指标和评价等级表（2分）；有对策拟定表、措施具体有可操作性,每个原因对应有对策(4分)；
护理品管圈评分标准
科室:圈名：主题:汇报者：
项目
要求
得分
圈徽设计6分）
圈名与科室文化、专科特点、活动主题相适应，具有一定的代表意义（2分）.
圈徽设计新颖、形象,富有创意、有寓意（2分）。
有详细的圈名、圈徽选定过程.（2分)
主题设定（7分）
主题描述符合要求：动词+名词+衡量指标，有衡量指标的定义或计Байду номын сангаас公式（3分）。
PPT中文字清晰，字体设计恰当(2分)。
PPT使用了文本、图片、表格、图表、图形、动画、音频、视频等表现工具（5分）。
时间掌握（3分）
时间控制在18分钟内，每超过1分钟扣2分，扣完为止。
总分100
对策实施与讨
（8分）
改善结果用数据表示、数据详实（2分）；详细记录实施过程与结果(查检表）（3分）；运用PDCA循环，对对策实施过程加以记录，定期进行效果评估(3分）
效果确认11
改善后数据详实（2分）,有改善前后柏拉图对比（2分）80%≤达成率≤150％（2分）,无形成果体现团队成长和个人提升；成效显著制作标准流程(2分）,并具有推广性（3分）
现状描述具体、确切，选题理由明确、充分(2分）。
主题具有可行性、迫切性、重要性，并符合圈能力及上级政策的要求（2分）。
(16分）
目标值计算正确（2分）；.有目标设定柱状图（2分）;鱼骨图或系统图要因分析清楚、透彻（5分）；有要因评价表（3分）;每个问题一个鱼骨图，数量相符(2分);有真因验证查检表（2分)
对策拟定(6分)
有对策拟定评价指标和评价等级表（2分）；有对策拟定表、措施具体有可操作性,每个原因对应有对策(4分)；
护理品管圈评分标准
科室:圈名：主题:汇报者：
项目
要求
得分
圈徽设计6分）
圈名与科室文化、专科特点、活动主题相适应，具有一定的代表意义（2分）.
圈徽设计新颖、形象,富有创意、有寓意（2分）。
有详细的圈名、圈徽选定过程.（2分)
主题设定（7分）
主题描述符合要求：动词+名词+衡量指标，有衡量指标的定义或计Байду номын сангаас公式（3分）。
PPT中文字清晰，字体设计恰当(2分)。
PPT使用了文本、图片、表格、图表、图形、动画、音频、视频等表现工具（5分）。
时间掌握（3分）
时间控制在18分钟内，每超过1分钟扣2分，扣完为止。
总分100
对策实施与讨
（8分）
改善结果用数据表示、数据详实（2分）；详细记录实施过程与结果(查检表）（3分）；运用PDCA循环，对对策实施过程加以记录，定期进行效果评估(3分）
效果确认11
改善后数据详实（2分）,有改善前后柏拉图对比（2分）80%≤达成率≤150％（2分）,无形成果体现团队成长和个人提升；成效显著制作标准流程(2分）,并具有推广性（3分）
现状描述具体、确切，选题理由明确、充分(2分）。
主题具有可行性、迫切性、重要性，并符合圈能力及上级政策的要求（2分）。
QCC图表制作培训鱼骨图
④中骨
中骨「事实」。
要点：绘图时，中骨与主骨平行。
（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
⑤-⑥深究要因
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
5 - Why 分析法
鱼骨图分析法
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什 么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做 “5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次， 有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的 。
B、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常 以“如何提高/改善……”来写）
C、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在 原因关系，而是结构构成关系）
AA、、整整理问理题问型题鱼骨型图
二、原因型和对策型鱼骨图比较
鱼头方向 箭头所指 鱼身（要因） 如何发问
原因型特性要因图 对策型特性要因图
向右
向左
问题
17
17
解析－真因验证结果
固定胶布脱落
为 何
人
点
操作不當
不想打點滴
點滴管脫落
滴
自覺病情好轉
未插導氣針
时间未控制好 固定不當易反折
護理人員
想出院 自拔
要求調整滴速
要求打點滴
病人
加藥種類多 未按時間查看
時間未控制好
點滴滴空
滴數控制不佳
緊張怕滴空 燈光太暗
姿勢不 當
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（一）要因分析：患者因素
体力透支
患者拔管早效果不能立竿见影
患者早期下床患者疲劳患者惰性强
家属无时间理解力差
家庭不支持情绪消极
对执行急于求成
图片少，文字多患者对踝泵沟通少
运动知识缺乏版面不够新颖宣教，指导力度不够护士宣教不到位
缺乏色彩执行观念落后患者不理解
文化层次低执行理念差
患者要因分析打分表
共找出_3_条原因，按照80/20法则，选出分数最高的要因为__30_分的80%为__24分。
最终选取了分值大于__24__分的__3__条要因,用红圈在鱼骨图上圈出。