国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
基本公共卫生高血压考核表
根据档案记录，2018年随访中，是否出现连续两次血压控制不满意的情况？①是 ②否（跳转到5.6）
5.6
根据档案记录，2018年随访中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？①是 ②否（视为不规范）
5.7
是否规范： ①规范 ②不规范现场测量血压值： / ( mmHg)
考核人（签字）：考核时间年月日被考核单位负责人（签字或盖章）：
2.7
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？
（除⑥以外，其他选项可多选并跳转到3.1；） ①测量血压 ②询问您近期身体情况（症状 ） ③询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等 ④询问您服药情况 ⑤对您进行健康指导（如：生活方式指导） ⑥没有提供这些服务
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；不包括医生仅通过电话询问的随访）
①大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次⑤大约每年随访一次 ⑥没有随访过 ⑦记不清（失访，跳转到3.1）
2.8
没有随访的原因是： 不知道有随访，没有通知 ②知道有随访，但没有时间或觉得没有必要
③其他原因：
3.1
访谈基础情况 ①不失访 ②失访（结束问卷） ③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）
4.1
是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）
高血压患者规范管理率血压 ②高血压合并糖尿病
1.2
国家基本公共卫生服务项目填写规范(健康档案)
19
实用文档
高血压、糖尿病等 慢病患者此项一定
要填
20
实用文档
患有高血压或 糖尿病的居民
要选“1”
根据前面的体检情 况，有异常的要写 明异常情况，如血 压偏高，超重、肥 胖等。（BMI﹤24 为正常， 24≥ BMI ≥28为超重， BMI ＞28为肥胖）注：
如果是慢病患者，
但此次检查结果正 常，则选“1”
❖ 空腹血糖：3.33-6.11
❖ 血 脂：甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇0.00-5.60
❖ 肝功能：谷丙0-40 谷草0-37 白蛋白38.0-51.0
❖
总胆红素5.1-19.0 结合胆红素1.7-6.8
❖ 肾功能：肌酐62.0-106.0 尿素1.70-8.30
12
实用文档
女性生化正常范围
要根据前面体检表 中BMI值进行勾选，
不能乱选
16
实用文档
老年人中医体质辨识表
根据前面体检表 中腰腹围的数值
进行勾选
17
实用文档
老年人中医体质辨识表
不需要进行 填写
18
实用文档
指曾经出现或 一直存 在，并 影响目前身体 健康状况的疾
病，可多选
老年人健康管 理可不填，但 如果患有慢病， 则要注明高血 压、糖尿病 （不确定是哪 类疾病，可写 在其它系统疾 病处）
25
实用文档
高血压随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血压 过高则两周后让其来随访
26
实用文档
糖尿病随访表
斜线后 写下次 随访时 应该调 整到的 目标
27
实用文档
糖尿病随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血糖 过高则两周后让其来随访
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMD=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“X X支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“XX次/周，XX分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“J”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。
社区高血压及2型糖尿病患者随访表格的填写
卫生部发布的 ２ ０ １ １ 版 《 中国居 民膳食指南》 “ 建议成年男
性每 日饮用酒 的酒精量不超过 ２ ５ ｇ ， 成年女性每 日饮用酒 的酒 精量不超过 １ ５ ｇ 。孕妇和儿童青少年应忌酒 ” 。“ 不建议任何人 出于预防心脏病的考虑开始饮酒 或频繁地饮酒” 。
者在下次随访前按照要求进行运动锻炼 。
３ ． ４ 摄盐情况（ 咸淡 ） ， 前面三项 “ 轻／ 中／ 重” 为患者 目前 摄盐情况 ， 后面 三项 “ 轻， 中／ 重” 为建议 患者下次 随访 前达到 的摄盐情况 ， 如患者 目前摄盐较多 ， 那 么前 面选 “ 重” ， 后面可选 “ 中” ， 达到“ 中” 以后 ， 再指导患者 清淡饮食 ， 逐步减少食盐 的摄
想体 重 ， 则表 明运动量和运动方式合适 ， 就可 以按照这样 的运
动频次及强度继续 运动锻炼 ， 否则就需要及时指导患者进行调 整 。将患者应该遵循 的运动频次 与时间填 写在横线下 面 ， 让患
３ ． １ 日吸烟量 。《 国家基本公共卫生服务规范》 （ ２ ０ １ １ 版）
填 表说 明是 “ 斜 线后填 写吸 烟者下 次随访 目标 吸烟量 ‘ ×Ｘ
高血压联盟组织编写 的《 中国高血压防治指南＞ ＞ ２ ０ ０ ５年修订版
指出 ： “ 高血压及心脑血管病患者应戒酒” ， “ 如饮酒 ，建议每 日 饮酒量 应为少 量 ， 男性 饮酒精 不超过 ３ ０ ｇ ， …… ； 女性则 减半 量， 孕妇不饮酒 ”。
及服药 、 情绪 调节 、 饮食 、 运 动等情况 的了解 ， 进行 健康 指导 ， 填
对于高血压等慢性 病患者我们应指导其尽早戒酒 ， 如患者
目前饮酒量较大 ， 可循序渐进 ， 建议其下次 随访 时 ， 饮酒量控制 在酒精不超过 ３ Ｏ ｇ ， 最好控制在 ２ ５ ｇ 以 内， 直至完全戒酒 。 中华医学会肝病学分会脂肪肝 和酒精性肝病学组 ２ ０ ０ ６年
公共卫生村级随访套表(死因肿瘤高血压糖尿病等)
填表说明:1.主要症状:与精神疾病相关的症状. 2.睡眠与饮食:良好、一般、较差. 3.个人生活料理和家务劳动:个人生活是否自理,是否参加家务劳动.4.社会影响:填写轻度滋事、肇事、肇祸、自伤、自杀的次数,如无填0. 5.住院或在家情况:住院时间、出院时间、在家. 6服药情况:未服药.服药:药品名称,规格(每片多少毫克或克,每瓶多少片),服药量(每日几次,每次多少毫克),是否规律服药,患者服该药开始时间. 7.签字:患者签字或手印.8.备注:如患者外出应在备注栏内填写外出地点和其他外出情况.。
基本公共卫生填写规范
附件居民健康档案相关表格填写规范居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生记录。
表中带有*号的项目，在无特殊要求的情况下不需要填写，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。
一、个人基本信息表1.本表适用于本表用于居民首次建立健康档案时填写,如果居民信息有变动，可在原条目处修改，并注明修改日期或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录（对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群，其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中）。
0-6 岁儿童无须填写该表。
2.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称; 下岗待业或无工作经历者需具体注明。
未成年人可填写“未成年”或“无工作”，务农者可直接填写“务农”。
其他情况均需具体注明。
3.尽可能收集本人的电话号码，如果有本人的电话号码则联系人姓名和联系的电话可不填，如无本人电话则联系人姓名和联系的电话；本人电话和联系人电话不要相同。
4.常住类型：分户籍与非户籍。
加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。
5.既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
二、健康体检表1.本表适用于老年人、高血压、糖尿病和严重精神障碍患者年度体检时填写；新建档的一般人群、0—6岁儿童、孕产妇、肺结核患者无须填写此表。
2.测量血压时必须测双侧血压。
3.生活方式包含影响健康的四大危险因素。
（1）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
国家基本公共卫生服务项目填写规范(健康档案)
高血压、糖尿病等 慢病患者此项一定
要填
20
患有高血压或 糖尿病的居民
要选“1”
根据前面的体检情 况，有异常的要写 明异常情况，如血 压偏高，超重、肥 胖等。（BMI﹤24 为正常， 24≥ BMI ≥28为超重， BMI ＞28为肥胖）注： 如果是慢病患者， 但此次检查结果正
常，则选“1”
根据体检情况进行填选， 如果BMI超过24，则要 求减体重，目标值是24* 身高的平方
表会不用
以后非育龄 妇女所用表 为此种，老 年妇女可不 做，即不填
10
老
含低
年 人 检 查 项 目
B
*
注 意 ： 无
单 独 慢 病 患
超者
B
超 检 查
保 残 疾 人
群
检
查
项
目
检检
查查
项
目
心电图、B 超要根据后 面的检查单 进行填写， 有异常要写 异常情况
育龄妇女体检项目，其中在 “其它”处要描述乳腺检查 情况，如“乳腺触诊无异常” 或“红外乳腺扫描无异常”
21
化验单的张贴
化验单要贴整齐，不 能露出整个档案，台 头要留出来，一张一 张往下贴，心电图单 子上要写上姓名，性 别及年龄
22
化验单的张贴
23
化验单的张贴
24
高血压随访表
斜线后 写下次 随访时 应该调 整到的 目标
25
高血压随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血压 过高则两周后让其来随访
肾功能：肌酐44.0-80.0 尿素1.70-8.30
13
化验单种类
❖ 65岁以上老年人：血常规，尿常规，血糖、血脂，肝功能、肾功能、 B超，心电图
高血压糖尿病健康咨询活动记录表
空腹血糖：正常范围为3.9-6.1mmol/L
胰10倍
餐后2小时血糖：正常范围为7.811.1mmol/L
胰岛素抵抗指数：正常范围为空腹胰岛 素分泌量为基础值的4-5倍
糖化血红蛋白：正常范围为4%-6%
胰岛细胞功能：正常范围为空腹胰岛素 分泌量为基础值的8-10倍
心理调适：保持良好心态， 减轻心理压力
定期随访：定期进行血糖、 尿糖等指标的监测
饮食指导：建议 高血压、糖尿病 患者注意饮食， 避免高盐、高糖、 高脂肪食物
运动指导：建议 适当进行有氧运 动，如散步、慢 跑等，以增强身 体免疫力
药物指导：建议 遵医嘱按时服药， 不要随意停药或 更改药物剂量
定期检查指导： 建议定期进行身 体检查，及时发 现并治疗其他健 康问题
评估结果：根据咨询者的描述和测试结果，评估出咨询者存在其他健康问题 具体问题：咨询者可能存在高血脂、高尿酸、脂肪肝等健康问题 建议措施：针对以上问题，建议咨询者采取相应的饮食调整、运动锻炼和药物治疗等措施 注意事项：在采取任何健康措施前，建议咨询医生或专业人士的意见
添加标题
定期监测血压：至少 每年监测一次，或者 在医生的建议下进行 监测
添加文档副标题
目录
01.
02.
03.
04.
05.
06.
活动名称：高血压糖尿病健康咨询活动 活动时间：XXXX年XX月XX日 活动地点：XX社区中心 活动主题：提高高血压、糖尿病患者的健康意识，促进健康生活方式的养成
2022年10月1日
活动地点：社区卫 生服务中心
活动时间：上午 9:00-11:00
活动参与人数： 50人
活动名称：高血压糖尿病 健康咨询活动
活动时间：XXXX年XX月 XX日
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
基本公共卫生慢病随访登记表
高：▁▁▁▁
次/周
糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
分钟/次
/
高□
糖□ /
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两/天分Biblioteka /次/高□糖□ /
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两/天
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支/天
闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿。糖尿病：1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降
两/天
次/周 分钟/次
/
填表说明:1.患病情况：在对应疾病“□”打“√”。2.服药情况:未服药.服药:药品名称,规格(每片多少毫克或克,每瓶多少片),服药量(每日几次,
每次多少毫克),是否规律服药,患者服该药开始时间.3.主要症状填代码: 高血压：1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸
高血压糖尿病的随访(53页)
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
❖
11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
❖
12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
❖
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
体检表、随访表填写规范
一：真实性核查1份不真实档案扣3分，不真实档案≥3份，现场考核不得分
1.是否有高血压（糖尿病）病
2.是否健康体检（测量身高、体重、血压、心肺听诊等）
3.是否面对面随访，村医对您的随访情况？多长时间随访一次。
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询的不算在内，
二：规范性核查
高血压患者规范管理率
规范：指至少四次面访、转诊和主动随访、分类干预、健康体检
管理人群血压控制率
注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若不真实、失访则判断为未达标。
附件5
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
一：高血压管理率：服务人口数*08**0.252*.04 ，规范管理率≥60%，控制率≥45%。
血压控制率达标值为＜140/90mmHg(收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg)。
65岁及以上老年人为＜150/90mmHg
二：糖尿病患者最低管理率：服务人口*0.8*0.097*.035；规范管理率：≥60%，控制率≥45%。
2、随访表空项.漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填写为不合格，未实现电子签名，需查看纸质随访记录表）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥目前用药情况⑦此次随访分类⑧下一步管理措施⑨随访医生签名⑩居民签名⑪空腹血糖* 随机血糖控制达标值为＜10.0mmo/L。
空腹血糖控制达标值为＜7.0mmo/L 附件
国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表。
国家基本公共卫生服务规范填表说明
国家基本公共卫生服务规范（填表说明）2010年10月目录前言 (3)城乡居民健康档案管理服务规范 (4)健康教育服务规范 (15)0～36个月儿童健康管理服务规范 (19)孕产妇健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。
老年人健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。
预防接种服务规范 ................ 错误！未定义书签。
传染病报告和处理服务规范 ........ 错误！未定义书签。
高血压患者健康管理服务规范 . (52)2型糖尿病患者健康管理服务规范 (57)重性精神疾病患者管理服务规范 .... 错误！未定义书签。
前言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发…2009‟70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。
《规范》所列服务内容免费向城乡居民提供，其中部分检查项目鼓励有条件的地区开展，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。
各项公共卫生服务项目服务记录表单应纳入居民健康档案统一管理。
《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。
《规范》所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。
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1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于7.0mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用
药
情
况
药物名称
阿卡波糖
（拜糖平）
瑞格列奈片
（诺和龙）
格列齐特缓释片
（达美康）
格列喹酮片
（糖适平）
用法用量
每日3次
每次100或150mg
每日3次
每次1-4mg
每日1次
每次30-120mg
每日1-2次
心 率
60-100
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
0
0
0
0
日饮酒量（两）
0
0
0
0
运 动
每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30 分钟。
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称
吲达帕胺片
(寿比山)
非洛地平缓释片(波依定)
依那普利片
氯沙坦片
用法用量
每日 1 次
每次1.25-2.5 mg
每日 1 次
每次5-10 mg
每日1-2次
每次10-20 mg
症 状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9 体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
有糖尿病的血压要控制在130/80以下
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
要填成2触及
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30 分钟。
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
低血糖反应
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
每日 1 次
每次 50-100 mg
每片剂量
2.5mg
2.5mg
5mg
50mg
转
诊
原 因机构及科别下 Nhomakorabea随访日期
控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
每次30-60mg
每片剂量
50mg
1mg
30mg
30mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
下次随访日期
控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
110-130/65-80
110-130/65-80
110-130/65-80
110-130/65-80
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
正常要小于24，在这里不要求一下就变为正常