糖皮质激素的围术期应用
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识》
围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。
糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。
围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。
在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。
GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。
但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。
因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。
2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。
作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。
本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。
1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。
主要的药理作用包括以下几个方面。
1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。
（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。
（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。
（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。
肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识(全文)
肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识（全文）目录一、糖皮质激素的作用机制和生理、药理作用二、糖皮质激素在围手术期的应用三、GCs的不良反应及禁忌证肾上腺皮质激素是围术期广泛使用的药物。
为了更好地指导糖皮质激素类药物在围术期的合理应用，中华医学会麻醉学分会组织专家撰写了《肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识》。
一、糖皮质激素的作机制和生理、药理作用糖皮质激素（glucocortids，GCs）是肾上腺皮质激素的一种，属甾体类化合物，分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HAP）轴调节。
下丘脑分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，ACTH调节肾上腺束状带作用。
人体内源性GCs最主要的是氢化可的松（皮质醇），次要的是可的松（皮质酮）。
外源性的GCs包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲强龙）、倍的米松、地塞米松等。
可的松和强的松须在肝脏转化为氢化可的松和强的松龙后才能发挥作用。
（一）作用机制1、基因效应：GCs随血液循环到达靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内的糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物产生生理学效应或毒性反应。
任何治疗剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点作用，需要1h或更长时间。
2、非基因组效应：GCs浓度较高时产生的效应，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。
3、总效应：基因组效应和非基因组效应的总和。
（二）生理和药理作用1、生理作用生理状态下分泌的GCs为生命所必需，主要影响物质代谢过程。
（1）糖代谢：升高血糖；（2）蛋白质代谢；促进分解，抑制合成，负氮平衡；（3）脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引起向心性肥胖；（4）弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，抑制钙吸收。
糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可以给其它激素发挥作用创造有利条件，即允许作用。
卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知
卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.02.16•【文号】卫办医政发[2011]23号•【施行日期】2011.02.16•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知（卫办医政发〔2011〕23号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，我部委托中华医学会组织专家制订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：糖皮质激素类药物临床应用指导原则二〇一一年二月十六日附件：糖皮质激素类药物临床应用指导原则目录前言第一章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证（二）合理制订糖皮质激素治疗方案（三）重视疾病的综合治疗（四）监测糖皮质激素的不良反应（五）注意停药反应和反跳现象二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则（一）儿童糖皮质激素的应用（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用第二章糖皮质激素临床应用管理一、管理二、落实与督查第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项一、适用范围二、不良反应三、注意事项（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况（二）慎重使用糖皮质激素的情况（三）其他注意事项四、分类及常用药物（表1～4）第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病（一）肾上腺皮质功能减退症（二）先天性肾上腺皮质增生症（三）肾上腺皮质危象（四）Graves眼病（五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用二、呼吸系统疾病（一）哮喘（成人）（二）特发性间质性肺炎（三）变态反应性支气管肺曲菌病（四）结节病（五）慢性阻塞性肺疾病（六）变应性鼻炎（七）嗜酸性粒细胞性支气管炎三、风湿免疫性疾病（一）弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性肌炎和皮肌炎原发性干燥综合征类风湿关节炎系统性血管炎（二）自身免疫性肝炎（三）脊柱关节病强直性脊柱炎反应性关节炎银屑病关节炎未分化脊柱关节病炎性肠病性关节炎四、血液系统疾病（一）自身免疫性溶血性贫血（二）特发性血小板减少性紫癜（三）急性淋巴细胞白血病（四）淋巴瘤（五）多发性骨髓瘤（六）慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征（七）移植物抗宿主病五、肾脏疾病（一）肾小球疾病肾病综合征新月体肾炎狼疮性肾炎（二）间质性肾炎六、感染性疾病（一）结核病（二）严重急性呼吸综合征（三）高致病性人禽流感（简称人禽流感）（四）手足口病（五）肺孢子菌肺炎七、消化系统疾病（一）炎症性肠病（二）嗜酸细胞性胃肠炎（三）重症急性胰腺炎八、神经系统疾病（一）多发性硬化（二）重症肌无力（三）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病九、眼科疾病（一）眼表急性炎症和干眼急性细菌性结膜炎沙眼急性期包涵体性结膜炎急性期腺病毒性结膜炎（急性期）流行性出血性结膜炎急性变应性结膜炎自身免疫性结膜炎急性发作细菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡角膜病毒感染棘阿米巴角膜炎蚕食性角膜溃疡干眼（二）急性浅层巩膜炎和巩膜炎浅层巩膜炎巩膜炎（三）葡萄膜炎（四）视网膜疾病白塞综合征Vogt-小柳原田病视网膜血管炎（五）视神经炎（六）外伤性视神经病变（七）眼科手术后角膜移植术后青光眼术后白内障术后视网膜扣带术后玻璃体手术后十、皮肤疾病（一）天疱疮（二）大疱性类天疱疮（三）药物性皮炎（四）红皮病（五）湿疹与皮炎（六）银屑病十一、重症患者的加强医疗（一）休克感染性休克过敏性休克创伤性休克（二）急性肺损伤和（或）ARDS（三）急性脑水肿十二、器官移植排斥反应（一）肾脏移植排斥反应（二）肝脏移植排斥反应十三、骨科疾病（一）运动系统慢性损伤（二）急性脊髓损伤前言糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。
糖皮质激素在围手术期的应用
糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素，在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，它像一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果不合理或滥用应用，可以带来严重的副作用，给患者的健康乃至生命造成重大影响。
来源：China麻醉平台1 适应证（1）围手术期替代治疗（perioperative replacement therapy）（2）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治（3）抑制高气道反应（anti-inflammation and inhibition ofhyper-reactive airway）（4）辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗（5）过敏反应（anaphylaxis）的治疗（6）脓毒血症和脓毒症休克的治疗（7）肺水肿的防治（8）其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用2 不良反应（1）长期大剂量应用GCs，诱发和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂症、出血倾向、骨质疏松、医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。
（2）停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全:长期应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。
②反跳现象:患者对GCs产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。
3 禁忌证严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病、孕妇、真菌感染等紧急使用GCs。
病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs，待紧急情况过去后，尽早停药或减量。
医院围手术期管理规范
xxxxｘ医院围手术期气道管理规范一、术前措施:１、戒烟:督促患者术前２周完全戒烟,使呼吸道分泌物减少、改善纤毛功能。
2、术前疾病控制:急性上呼吸道感染、肺炎、ＣOＰD急性发作、支气管哮喘急性发作患者得择期手术应推迟在病情好转后1—２w后进行。
3、改善气道痉挛:对存在气道痉挛患者,术前予以支气管扩张剂。
(年龄大于６5 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘与COＰD 等患者,推荐术前1 ｗ雾化吸入糖皮质激素治疗,每日2～3次。
)(临床推荐尽可能雾化吸入治疗)4、黏液溶解剂:排痰不利患者,可在舒张并湿化气道得基础上,使用黏液溶解剂。
5、排痰训练:指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
(深呼吸及有效咳嗽咳痰练习:即深呼吸2次,第３次吸入后屏气3 s~5 s后从胸腔进行2次或３次短促有力得咳嗽。
)6、呼吸功能锻炼:平卧位练习腹式呼吸,立位练习胸式呼吸,每日2次～4次,每次1５ miｎ～2０ mｉn。
每日行系统性呼吸功能锻炼,呼吸训练器吸气训练+呼吸控制,登楼训练。
高危病人得肺康复训练(高龄〉7０Y,期吸烟,ｃopd病史等高危人群)高危因素a类:术前吸烟＞８００年支且戒烟时间＜2周;b类:支气管高反应性;c 类:峰值呼气流量PEＦ<2５0ｌ／miｎ/kg;ｄ类:肺功能处于临界状态(１。
０L 〈FEV1<1。
2L, 且40％＜FEV1％＜60%)7、对术后需保留气管导管得患者,需向病人解释放置气管导管得必要性。
与病人约定非语言交流得方法表达需要、如用指图例或用手指表示出数字等方法,迅速、准确表达疼痛、憋气、需要吸痰等症状,以便医务人员及时给予相应措施、8、术前风险评估: 美国麻醉师协会(ASA)于麻醉前根据患者体质状况与对手术危险性进行了分类。
胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估,包括患者得呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气与弥散功能等。
围手术期抗菌药物预防性应用原则
术前抗生素
低风险：无需预防性使用 抗生素 高风险：环丙沙星 环丙沙星
环丙沙星 头孢唑啉 头孢唑啉
（头孢唑啉或万古霉素） +（氨曲南或庆大霉素）
如持续存在低血压，可给予肾上腺素1-5ug/kg.min （儿童0.1-1ug/kg.min）持续静脉滴注维持。
（2）补充生理盐水等保证足够的组织灌注。
5.抗过敏治疗：
（1）糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质 激素。可选用氢化可的松200mg或高剂量甲泼尼龙 （可用至30mg/kg）；缓慢滴注；或静脉推注地塞 米松5-10mg；然后根据病情酌情给予糖皮质激素维 持治疗。
不同手术预防性应用抗生素的推荐用法
手术部位
头颈部手术
未涉及粘膜，体内无植入 物
未涉及粘膜，体内有植入 物
涉及口腔、窦部或咽部粘 膜，颈部大切口，腮腺手 术，下颌骨切开复位内固 定术
术前抗生素 无需预防性使用抗生素 头孢唑啉 头孢曲松钠+甲硝唑
β内酰胺过敏者
克林霉素 克林霉素+（环丙沙星或 庆大霉素）
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的 手术
：手术野为人体无菌
部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、
消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅 在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围 大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重 要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如 头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物 植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起 博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫 缺陷者等高危人群。
糖尿病病人的围手术期处理
一、概述糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病，约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。
糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险性增大。
围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。
60年代，有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等于住院日。
目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。
手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。
因此，应充分认识手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围手术期处理，使患者安全接受手术治疗。
糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，血糖控制困难增大。
一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。
在高血糖状态尚未得到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。
对于接受手术的患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。
二、术前准备为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。
首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况，详见4-9-1。
对病情较轻的2型糖尿病患者，中、小型手术〔如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等〕对糖尿病影响不大。
单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。
糖皮质激素在围体外循环期全身炎性反应的应用进展
糖皮质激素在围体外循环期全身炎性反应的应用进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：张玉龙，李仲智，李晓峰【关键词】体外循环；炎性反应；皮质类固醇激素尽管糖皮质激素在体外循环（extracorporeal circulation，ECC）期间的应用已有近40年的历史，但是其确切的作用机制仍不完全明了［1-2］。
关于糖皮质激素是否常规应用于ECC的心脏手术一直存在着争论［3-4］，无论是动物实验还是临床实验，其研究结果常互相矛盾。
关于应用糖皮质激素的类型、最佳给药时机及给药途径，目前仍缺乏标准化方案［5］。
本文分以下几方面综述糖皮质激素在防治ECC引起的全身炎性反应的进展。
1 糖皮质激素应用于体外循环的历史回顾1953年Gibbon首次在ECC下成功修补了一例房间隔缺损。
从此心脏外科手术可以在人工心肺机转流下安全进行。
在ECC 应用初期，心外科先驱者发现ECC术后患者出现心脏、肺脏、肾脏和凝血系统等功能障碍，称之为灌注后综合征［6］。
1991年Kirklin ［7］将其命名为全身炎性反应综合征。
1966年Replogle等［8］在ECC中应用糖皮质激素以减轻ECC术后的血管收缩，来防止低心排综合征。
从此多数ECC下的心脏手术开始应用激素，同时许多学者致力于研究激素改善心功能的机制。
近些年研究集中于激素的另一方面作用，是否减少急性期反应的细胞因子及其他炎性介质并能够保持促炎与抗炎的平衡及其机理。
最近几年因为糖皮质激素在围ECC期间与各种免疫反应的相互作用［4］，许多学者又开始关注于激素应用于ECC的调查研究。
2 糖皮质激素的作用机制糖皮质激素不仅具有强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性，且影响碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢，并且对心血管系统、骨骼肌系统及中枢神经系统也有作用。
糖皮质激素应用于ECC与它的非特异性抗炎、免疫抑制及抗过敏特性有关。
其可能的机理如下［1-2］：糖皮质激素扩散进入靶细胞的细胞膜，并与胞浆内的特异的皮质激素受体结合，此结合物随后进入细胞核内与DNA结合，启动并上调信使RNA的转录，继而合成各种酶蛋白，这些酶蛋白在ECC引起的全身炎性反应中发挥多种作用。
围术期寂静肺的预防和处理
围术期寂静肺的预防和处理寂静肺是支气管哮喘患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失。
如果没有早期识别、诊断、处理寂静肺，可引起严重的低氧血症，继而造成缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭乃至心跳骤停。
那么，寂静肺作为围术期急症，麻醉医生该如何预防和处理寂静肺的发生？1、静脉给予小剂量咪达唑仑和/或右美托咪定，可以缓解患者进入手术室后的焦虑情绪。
2、使用抗胆碱能药物可明显抑制气道的迷走神经反射，进而减少气道分泌物，降低围术期“寂静肺”发生的风险，可供选择的药物包括阿托品0.4m g或格隆溴铵0.2m g静脉给药。
3、在实施气管插管前30m i n，给予短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂口腔内喷射2~4揿，可有效降低气道反应性，预防气道内操作对哮喘患者的不良刺激。
4、在满足手术需求的前提下，尽可能避免气管插管等气道内操作，可通过采用喉罩通气、区域阻滞麻醉、镇静麻醉等方式实施手术。
5、对于必须实施气管插管完成手术的患者，为有效预防围术期支气管痉挛、“寂静肺”的发生，需要注意以下要点：1）气道局部麻醉及气管插管操作已有研究表明，采用利多卡因实施咽喉部和气道内局部麻醉，可减少喉镜暴露声门和气管插管过程中的气道痉挛，降低“寂静肺”的发生风险。
因此，在时间允许时，推荐将利多卡因作为哮喘持续状态的成人患者快速序贯插管的术前预处理用药。
但因其对气道的刺激作用会引发气道痉挛，故使用利多卡因进行气道内局麻时需控制喷药速度和浓度。
在麻醉诱导前经静脉给予利多卡因 1.5~2.0m g/k g，亦可以降低气管插管时的气道反应。
此外，在实施气管插管操作时，动作一定要轻柔，避免暴力操作对气道的强烈刺激。
同时，注意观察气管导管插入的深度，以防气管导管插入过深刺激隆突，引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛。
2）麻醉药物选择除气道内操作以外，在全麻过程中，镇静药物和肌松药物的使用也可能增加气道高反应性，进而导致气道痉挛的发生。
肝胆胰外科快速康复医学论文20
在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空，而液体2h内即可排空，术前可给予碳水化合物,目的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。同时，研究证明进食含糖液90分钟后，胃已排空。所以，术前2小时可给予等渗糖液，麻醉时也不增加呕吐和误吸的危险。
术后项目
2.乌司他丁：广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎症介质的释放,如TNF、IL-1、IL-6等,达到减轻炎症反应的效果;同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性,防止肝脏脂质过氧化,减轻肝脏缺血再灌注损伤。 目前已被推荐用于肝切除术围手术期管理。因此，术后可酌情使用药物调控炎症反应！
术前项目
3.术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h,认为可降低术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证据。同时有研究结果表明:禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。Meta分析结果表明:术前2h进流质食物并未增加并发症发生率。且术前避免长时间禁食可减轻术前不适。 推荐：术前禁食6h、禁水和清流质食物2h
要点
1.术前宣传教育 手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生。医生和护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌,多个领域的FTS方案均不建议术前行肠道准备。机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱,尤其是老年患者。针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明:肠道准备并不能使患者获益。推荐：术前不必常规行肠道准备。
术中项目
3.手术区引流管放置无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。虽有研究结果显示:在肝脏手术中,放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率，但类似研究多存在选择性偏倚。在胰腺手术中,有研究结果表明:术中未放置引流管的患者虽未导致术后严重并发症发生率增加,但术后再次腹腔穿刺引流发生率显著升高。推荐：肝胆外科手术酌情放置手术区引流管,胰腺手术常需放置引流管
围手术期抗风湿病药物使用管理最新指南
围手术期抗风湿病药物使用管理最新指南篇一：《围手术期抗风湿病药物使用管理最新指南》哎呀，你知道吗？对于那些得了风湿病的人来说，要是需要做手术，那围手术期抗风湿病药物的使用可就像走钢丝一样，得特别小心呢。
这就好比你在搭积木，每一块积木（药物）都得放在正确的位置，不然整个“小房子”（身体状况在手术期间的稳定）就可能塌掉。
我有个邻居张叔叔，他就得了风湿病。
有一次他要做个小手术，可把一家人都急坏了。
医生就开始跟他们讲围手术期抗风湿病药物使用的事儿。
这时候我才知道，原来这里面有这么多门道。
就拿非甾体抗炎药来说吧。
这类药就像是一群勤劳的小蚂蚁，平时在身体里努力地减轻炎症和疼痛。
可是在手术前呢，就像要大扫除了，它们可能会影响血小板的功能，让血液凝固不那么顺利。
这时候就得根据手术的大小和紧急程度来决定怎么对待这些“小蚂蚁”了。
要是小手术，可能就像轻轻把一部分蚂蚁赶到一边，减少剂量就行。
但要是大手术，那就得像把蚂蚁窝暂时挪走一样，提前停药。
你说神奇不神奇？还有糖皮质激素。
这就像是身体里的超级英雄，在风湿病发作的时候能够迅速地控制炎症，就像超级英雄拯救世界一样。
可是在围手术期呢？如果突然停掉这个超级英雄，身体就会像突然没了保护一样，可能出现肾上腺皮质功能不全。
这就好比超级英雄突然消失，坏蛋（疾病的不良影响）就会趁机作乱。
所以呀，在手术期间得根据具体的情况，慢慢地调整剂量，就像让超级英雄慢慢改变作战策略一样。
生物制剂呢，它们是治疗风湿病的新型武器。
就像是高科技的机器人战士，专门针对那些捣乱的炎症因子。
但是在手术前，就得好好考虑它们的停用时间。
如果不停用或者停用时间不对，就像机器人战士突然失控了，可能会增加感染的风险。
我就问医生：“那怎么才能知道啥时候停合适呢？”医生说这得看具体是哪种生物制剂，还得看病人的身体状况，就像每个机器人战士都有自己的特点，得根据不同的战场（病人个体情况）来决定什么时候让它休息。
免疫抑制剂也是很重要的一类药物。
围术期糖皮质激素替代治疗
这类病人的AI发病率显然比普通外科病人人群高。
虽然他们也许没有急性肾上腺危象的危险，但他们可能会得益
于皮质醇的补充治疗。
12
下丘脑-垂体-肾上腺(轴)的完整性
La Rochelle等选择了50例对甾体激素有依赖性的 病人，这些病人每日摄取强的松不超过10mg，平 均使用了41个月。
–强的松应用量小于5 mg/d的病人对ACTH有完全正常的 可的松反应。
27
肾上腺补充治疗指南
重度应激
–大型心胸外科手术 –Whipple 手术 –肝叶切除术 –胰腺炎
激素治疗：
–氢化可的松100-150mg –或者 甲基强的松龙25-30mg IV （手术当天） –1-2 天后迅速减至正常剂量
28
肾上腺补充治疗指南
危重疾病
–败血症性低血压 –休克
激素治疗：
–氢化可的松50-100mg IV q6-8h –或者 0.18mg/kg/hr持续泵注+ 氟氢可的松每
对其他重要的代谢功能起调节作用。
3
内源性糖皮质激素的分泌量约5~10 mg/m2/ 天，
–相当于口服强的松5-7mg/天 –或氢化可的松20-30mg/天。
存在日间变化，
– 早晨4－8时为高峰，随年龄有所变化， – 晚间皮质醇的生成水平最低，持续至凌晨2－4
时。
内源性皮质醇的合成随着应激而增加可达 到大约100 mg/ m2/天的水平。
7
围术期激素替代治疗
第一个治疗指南（1953年 ） ：
–根据经验行事， –没有考虑用药的个体性， –用药的时间， –每日的所用的总剂量， –外科手术应急反应大小和评估HPA的功能和皮
质醇的产生量。
8
关于手术所致的急性肾上腺功能不 全对机体有害的证据
ERAS围手术期常用药物用药原则汇总
ERAS围⼿术期常⽤药物⽤药原则汇总加速康复外科（ERAS）理念及应⽤近年来发展迅速，能减轻患者围术期⼼理及⽣理应激反应，降低术后并发症发⽣率，缩短住院时间，并且可以降低医疗费⽤。
其中针对围⼿术期疼痛、恶⼼呕吐、抗凝、抗感染等并发症的药物管理也是ERAS重要内容。
K抗栓药物围术期患者由于术前活动量减少、术中制动、术后卧床、⿇醉药物以及⾃⾝因素包括⾼龄、肿瘤、肥胖等多⽅⾯因素，可增加发⽣静脉⾎栓栓塞症（VTE）风险。
1.围术期VTE预防推荐使⽤Caprini模型对患者进⾏VTE风险评估，计算患者风险评分及判断患者风险等级，动态评估⾎栓及出⾎风险，选择预防⽅式。
药物预防⾸选肝素或低分⼦肝素，对于VTE⾼风险但⽆⼤出⾎风险患者，若不能耐受肝素或者低分⼦肝素，⽐如既往有肝素诱导的⾎⼩板减少症（HIT）病史者，可考虑使⽤磺达肝葵钠或阿司匹林预防，但是与低分⼦肝素相⽐，磺达肝葵钠可增加⼤出⾎风险，不推荐作为⼀线⽤药。
⽬前尚⽆新型⼝服抗凝药⽤于围术期预防VTE的证据。
2.术前正在接受抗栓治疗患者围术期⽤药管理①抗⾎⼩板类药物建议进⾏⼼⾎管风险评估，根据⼿术类型评估术后30天内发⽣不良⼼脏反应时间的风险等级，必要时多学科专家团队进⾏术前评估。
服⽤阿司匹林单药患者，出⾎风险⼩可以不停⽤；⼼⾎管事件低危者，术前7~10天停⽤，术后24h恢复；⼼⾎管事件中⾼危者，可不停药，注意出⾎风险；术中⾎流动⼒学难控制者，术前暂停使⽤阿司匹林。
阿司匹林不会⼲扰⿇醉药物神经阻滞的作⽤，对椎管内导管拔除的时间或术后检测⽆影响。
服⽤P2Y12受体阻滞剂者，若不伴严重⼼⾎管缺⾎风险，可考虑术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天。
具有冠脉⽀架置⼊史服⽤双联抗⾎⼩板药物患者，⾦属裸⽀架置⼊⾄少6周或者药物洗脱⽀架置⼊后⾄少6个⽉⾏⼿术治疗，围术期继续使⽤阿司匹林，术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天，术后24h恢复；⾦属裸⽀架置⼊6周内或药物洗脱⽀架置⼊6个⽉内需⾏外科⼿术时，建议术前继续原治疗⽅案，若发⽣严重出⾎，可输注⾎⼩板或其它⽌⾎药物。
【住院医师教学】围术期糖皮质激素的使用
【住院医师教学】围术期糖皮质激素的使用糖皮质激素的作用可分为基因组效应和非基因组效应。
其中起主要作用的是基因组效应，糖皮质激素和细胞胞浆内的受体结合，进入细胞核，在基因水平上调控各类炎症蛋白的合成，因此起效需要一定时间。
非基因组效应起效快，并且与剂量相关。
大剂量或冲击剂量糖皮质激素, 能快速起到一定的非基因组效应。
糖皮质激素既可以作用于结构细胞，包括上皮细胞、内皮细胞、平滑肌细胞和腺体细胞，抑制细胞因子、渗出和腺体分泌。
另一方面，糖皮质激素还可以作用于炎症细胞，通过减少炎症细胞的数量和抑制细胞因子的产生来达到抑制炎症反应的目的。
人体正常分泌的是氢化可的松，因此可以认为氢化可的松的效能是生理性的。
它同时具有糖皮质激素和盐皮质激素的作用，在比较各项糖皮质激素的作用时，作为标准单位1，甲泼尼龙的糖皮质作用为5，盐皮质作用为0.5，地塞米松的糖皮质作用为20-30，无盐皮质作用。
等效剂量和糖皮质作用成反比，20mg的氢化可的松=4mg的甲泼尼龙=0.75mg地塞米松。
在半衰期方面，氢化可的松的半衰期为8-12h，甲泼尼龙的半衰期为12-36小时，地塞米松的半衰期为36-54小时，分别为短效、中效和长效激素。
在激素替代方面，小手术如腹股沟疝修补术、肠镜检查等，使用平常剂量的激素即可，无需替代治疗；中等手术如开腹胆囊切除术或关节置换手术，除常日剂量外，术前给予50mg氢化可的松，在接下去的24h内追加氢化可的松25mgq8h，之后恢复术前剂量；大手术如体外循环手术、肝叶切除术，除常日剂量外，诱导前给予100mg氢化可的松，接下去的24小时追加氢化可的松50mmg q8h，之后剂量每日减半直到术前剂量。
从这里我们可以看出，患者由于各种原因缺乏生理性的糖皮质激素，所以替代治疗方面，不会应用甲泼尼龙或是地塞米松这类激素，而是应用氢化可的松。
此外，肾上腺皮质功能不全的患者术中慎用依托咪酯。
研究证实证实甲泼尼龙的效果不劣于地塞米松。
关于医院围手术期合理运用抗菌药物规定
围术期用药管理
对于某些高危病人如：人工心脏瓣瞙术后、 心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者,
停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治
疗。此时可采用积极策略,即在围术期使用肝素 替代,以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗 凝治疗靶范围之內,术前6h停用标准肝素,足以保 证术中恢复正常的凝血功能。
糖皮质激素
• 增加麻醉或手术并发症风险，且短期内并非必需的药物，
应在整个围术前暂停使用。值得注意是，在相对较短的时 间內，围术期大量用药会增加药物之间相互作用的可能性； • 药物及其代谢产物的消除在围术期可能会因患者身体状况 而有改变。
囗服降糖药及胰岛素
对于糖尿病患者，临床医生围术期处理的关键是控 制血糖，目标为避免低血糖，预防酮症酸中毒和高渗 状态，维持水电解质平衡。美国糖尿病协会建议控制 范围为4.4-10.0mmol/L。
低血糖
1.低血糖危害超过高血糖。血糖<2.8mmol/L时出现 认知功能障碍,长时间<2.2mmol/L的严重低血糖可造成脑死 亡。
2.低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、 肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控 制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。 脑损伤的患者难以耐受5.6mmol/L以下的血糖水平。全麻的 病人低血糖症状不易发现。 3.静脉输注眱岛素的患者血糖<5.6mmol/L应调整泵 速。血糖<3.9mmol/L立即停用胰岛素,开始升血糖处理。静 脉推注50%葡萄糖20~50ml,之后持续静脉点滴5%或10%葡萄 糖维持血糖,每5~15分钟监测一次直至血糖>5.6mmol/L。仔 细查找病因。
(一)术前评沽
1.既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确类型、病程、目前治疗方案 等。糖化血红蛋白反映术前三个月的平均血糖,是血糖长期控制的可靠指标.
糖皮质激素的围术期应用课件
糖皮质激素 GCs
分类
氢化可的松( 皮质醇)
内
源
性
可的松(皮质酮)
氢化可的松
泼尼松龙
泼尼松(强的松)
泼尼松龙(强的松龙)
外
甲泼尼龙
源
性
倍他米松
地塞米松
糖皮质激素 GCs
基因效应
作用机制
(1) 不通过受体介导,对细胞 膜的特异直接作用 (2)通过膜结合的G蛋白偶联 受体(GPCR)产生作用 (3)通过细胞质蛋白,如细胞质 角蛋白(MAPKs)、磷脂酶 (CPCA)和蛋白激酶(SRC)的 相互作用发挥快速抗炎效应, 影响炎症级联反应,降低神经 冲动的发送,减轻损伤和抗痛 觉过敏。
脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性 GCs分泌不足,在适当补液和应用血管活性药物 后血压仍不稳定,应考虑静脉补给GCs。
在脓毒症患者,氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优 于地塞米松,当不需要血管活性药物时,应考虑停 用GCs治疗。
糖皮质激素 GCs
防治脑水肿
GCs可减轻脑毛细血管通透性, 抑制抗利尿激素 的分泌,增加肾血流量使肾小球滤过率增加,主要
糖皮质激素 GCs
器官移植手术
GCs是减低肾、心、肺、肝等器官移植时急性排斥反应的一 线药物,常用甲泼尼龙500mg在供体器官移植血管再通前半 小时内给药,详见《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)》
骨科手术
动物实验证明,在急性神经损伤8h之内或脊髓手术中,静脉滴 注甲泼尼龙30~40mg/kg30min以上,可有效抑制过氧化反应 并改善神经功能,预防性用药也是骨科手术的常规做法。
GC
碱(负荷量为5~6mg/kg)。
管拔出后8h之内 。对有危险
抑
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抗过敏 免疫抑制 抗微生物毒素 对间叶组织、血液系统、骨 骼和中枢神经系统的作用等
其它
糖皮质激素 GCs
药理特性的比较
GCs对某些组织细胞 无直接兴奋作用,但可 以给其他激素发挥作 用创造助力条件,即允 许作用。如GCs可增 强儿茶酚胺的血管收 缩和胰高血糖素的升 高血糖作用等。 HPA轴功能与使用 GCs的疗程和剂量相 关。长期服用GCs(泼 尼松>20mg/d,持续3 周以上)HPA轴受抑制 程度较重,手术中可能 出现肾上腺皮质功能 不足。HPA轴一旦被 破坏,功能恢复可能需 1年时间,故糖皮质激 素使用原则是尽量使 用低剂量和短疗程以 保护HPA轴功。
糖皮质激素 GCs
过敏反应的治疗
GCs起效较慢,在严重过敏反应和过敏性休克时不作为首选的抢救措施
可作为肾上腺素和目标导向的液体治疗补充
冲击剂量的GCs宜及早给予,如甲泼尼龙10~20mg·kg-1·d-1 分4次用药,也可使用等效剂量的氢化可的松。
糖皮质激素 GCs
近年的大批量、多中 心、随机对照研究报 告表明,GCs不提高脓 毒症患者的生存率,甚 至增加其死亡率,不推 荐使用大剂量GCs。
脓毒血症和脓毒性休克
脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性 GCs分泌不足,在适当补液和应用血管活性药物 后血压仍不稳定,应考虑静脉补给GCs。
对病情严重的患者短 时间使用小剂量 GCs(甲泼尼龙 40~80mg/24h或地 塞米松5~15mg /24h) 有可能减轻病情或缓 解症状。
在脓毒症患者,氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优 于地塞米松,当不需要血管活性药物时,应考虑停 用GCs治疗。
糖皮质激素 GCs
分类
泼尼松龙 泼尼松(强的松)
氢化可的松( 皮质醇)
内 源 性
泼尼松龙(强的松龙) 甲泼尼龙
可的松(皮质酮)
氢化可的松
倍他米松
外 源 性
地塞米松
糖皮质激素 GCs
作用机制
(1) 不通过受体介导,对细胞 膜的特异直接作用 (2)通过膜结合的G蛋白偶联 受体(GPCR)产生作用 (3)通过细胞质蛋白,如细胞质 角蛋白(MAPKs)、磷脂酶 (CPCA)和蛋白激酶(SRC)的 相互作用发挥快速抗炎效应, 影响炎症级联反应,降低神经 冲动的发送,减轻损伤和抗痛 觉过敏。
肾上腺糖皮质激素围手术 期应用专家共识
（ 2017 版）——学习篇
麻醉科
2017.10.09
肾上腺皮质激素
类固醇 激素 醛固酮
Mineralocorticoid
甾体激素 地塞米松
盐皮质激素
甾体激素
Glucocorticoid
糖皮质激素
雌激素 孕激素 雄激素
Sexhormone
性激素
促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的释放受SCN（下丘脑视交叉上核）的生物 钟控制,垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相应的昼夜规律,凌晨 清醒前分泌达高峰时浓度可140~180mg /L,以后分泌减少,午夜到最低值,从凌 晨3~4时至上午10时,分泌量占全天分泌量的3/4， 故长期或大量使用GCs者, 在凌晨分泌高峰时将一日量一次给予,可减轻长期或大量使用GCs引起的肾上腺 萎缩。
围术期的替代治疗 术后恶心呕吐（PONV）的防治 抑制高气道反应
糖皮质激素的 围术期应用
辅助镇痛治疗
过敏反应的治疗
脓毒血症和脓毒性休克的治疗 防治脑水肿
器官移植手术
骨科手术和急期治疗
围术期的替代治疗
Cushing综合征的 围术期治疗
Cushing综合征： 在术前、术中和术后均可补充GCs,如肿瘤 切除前静滴氢化可的100~200mg,以后每 日减量25%~50%并酌情转为内科口服药 物治疗。也有主张术前3~4d即开始每日补 给氢化可的松100mg或甲泼尼龙40mg 。 原发性/继发性肾上腺皮质功能不全: 该类患者可能无法对麻醉和手术做出适当 的应激反应,而发生肾上腺皮质危象时,可给 予经验性治疗预防之。也有主张小手术静 注氢化可的松25mg或甲泼尼龙5mg,术中 静注氢化可的松50mg或甲泼尼龙 10~15mg,1~2d后恢复原口服剂量,大手 术前即给100~150mg氢化可的松,之后每 小时补50mg,2~3d后每天减量50%,直至 术前状态。
通常气道梗阻发生在气管导 管拔出后8h之内 。对有危险 因素的患者,在拔管前12h 给 予甲泼尼龙20mg/kg ,并在 12h内每4小时重复一次上述 剂量,有助于减轻喉头水肿 。 对已发生喉头水肿的患者,除 继续使用短程(≤3~5d)大剂 量(30~40mg/kg)甲泼尼龙, 同时应密切观注气道通畅情 况,必要时气管切开。
糖皮质激素 GCs
防治脑水肿
GCs可减轻脑毛细血管通透性, 抑制抗利尿激素 的分泌,增加肾血流量使肾小球滤过率增加,主要 用于血管源性脑水肿,减轻脑水肿程度和缓解 颅内高压症状,减缓脑水肿的发展。
缺血性和创伤性脑水肿虽有使 用GCs的报告,但缺乏实验结果 和循证医学证据支持,未证实细 胞源性脑水肿使用GCs的临床效 应。
基因效应 ＋ 非基因效应
基因效应
非基因效应
在数秒到数分钟内 出现的快速效应。
总效应
糖皮质激素 GCs
生理和药理作用
阻抑促炎基因级联反应 激活抗炎基因级联反应 减少炎症病灶周围免疫活性 细胞 减轻血管扩张 稳定溶酶体膜 抑制吞噬作用 减轻炎性前列腺素等炎性介 质的产生 多方面抗炎作用
升高血糖 ↑ 促进蛋白质分解,抑制合成,导 致负氮平衡 引起腹、面、背、臀部脂肪 分布增加,四肢脂肪分解,导致 向心性肥胖 糖、蛋白质和脂肪代谢
糖皮质激素GCs
诱发和加重感染(尤其是结 核菌感染)、引起消化道出 血或穿孔、增高血糖、导 致高脂血症、高血压、骨 质疏松、出血倾向,加重甲 状腺功能低下患者的病情 以及医源性肾上腺皮质功 能亢进。
不良反应及禁忌证
长期用药者减药过快或突 然停药,引起肾上腺功能不 全或危象,表现为恶心、呕 吐、乏力、低血压和休克 等,需及时抢救。长期使用 GCs的患者可能对 GCs产生 长期用药后的停药反应 依赖性,突然停药或减量过 快可导致原发病复发或恶 化,常需加大GCs剂量,待稳 定后再逐步减量。 严重的精神疾病和癫痫,活 动性消化性溃疡,新近胃肠 吻合术,角膜溃疡,肾上腺皮 质功能亢进,严重糖尿病,孕 妇,真菌感染、结核菌感染 等情况应视为禁忌或相对 禁忌证,此类患者紧急使用 GCs。如病情危急又有应用 指征时,麻醉医师应与相关 科室的医师共同讨论是否 需使用GCs。
喉头水肿
糖皮质激素 GCs
GCs的减轻水肿和消炎作 用,对术后水肿压迫神经有 缓解作用。 在关节、四肢手术局麻药 罗哌卡因或布比卡因中加 入5~10mg地塞米松或甲 泼尼龙40mg,甚至可有 1~2d的局部镇痛作用,也 可减轻运动阻滞,增强镇痛 效能,减少阿片类药物的应 用,是在日间手术中提倡的 局麻方法。 周围神经
地塞米松发挥作用需一 段时间,预防用药应在麻 醉前12h或麻醉诱导时 静注地塞米松5~8mg。 甲泼尼龙40mg与地塞 米松8mg抗呕吐效果相 仿,但起效快,可在麻醉诱 导时或术毕时给予。
预防措施
GCs的应用
糖皮质激素 GCs
诱 发 气 道 高 反 应 性 的 因 素
抑制气道高反应性
有哮喘病史者，继续给予内 科治疗(如使用β2受体激动剂 、 白三烯抑制剂、GCs) 。 急性或重症需尽早大剂量静 脉给予甲泼尼龙40~ 200mg,术中可静脉注射氨茶 碱(负荷量为5~6mg/kg)。 吸入麻醉药氟烷、安氟醚、 异氟醚、七氟醚有剂量依赖 的支气管扩张作用。
谢
谢
长期使用GCs的不良反应
关键词 长期用药后的停药反应
危险因素和禁忌症
糖皮质激素GCs
不良反应及禁忌证
一般而言,GCs所有的不良反应均是时间和剂量依赖的。
GCs的用药原则是急性疾病使用短效或中效 药,疾病慢性期才使用长效药。
尽量短疗程、低剂量、不制动。
激素使用超过5~7d的患者应注意HPA轴的抑制和可能发生的不良反应,需补充维生素D(VD)和钙制剂 (VD>400IU/d,Ca2+1500mg/d,双磷酸盐1.5mg/d×3个月)。
原先因内科疾病需持续服用 GCs的患者,原则上不停药,改 为等效剂量的静脉制剂，麻 醉诱导后补给,或根据内分泌 科的会诊意见酌情处理。
糖皮质激素 GCs
PONV的防治
评估危险因素并据 此选择合适的抗呕 吐药,选择适宜的麻 醉方法,避 免术中出 现缺血、缺氧和容 量不足
可能机制
GCs对中枢和外周5-HT 的产生和释放均有抑制 作用,可降低5-HT作用于 血液和肠道化学感受器 的浓度,其他可能的机制 包括阻断致吐因素刺激 呕吐中枢化学感应带或 减低呕吐信号传入孤束 核等。
近期有上呼吸道 感染,哮喘或慢性 阻塞性肺疾病史, 浅麻醉下气管插 管或拔管,术前使 用β2肾上腺素受 体抑制剂等。
抑制炎性因子的 释放和炎性细胞 的迁移、活化,减 轻黏膜水肿和毛 细血管渗漏,快速 降低细胞的抑制 β2肾上腺素受体 敏感性。
GC 抑 制 气 道 高 反 应 性 的 机 制
支气管痉挛
辅助镇痛治疗
不同制剂的GCs可用于肌肉、 软组织、腱鞘周 围、关节腔内、关节周围注射,但任何剂型的 GCs都可能有脊髓的毒性或潜在毒性,加上保存 剂内可能有颗粒物质,不推荐用于蛛网膜下腔镇 痛。 硬膜外用药应选择制剂内无颗粒、无脊神经或 局部血管刺激性的制剂如甲泼尼龙40mg、地 塞米松5~10mg或倍他米松2mg。 椎管内 硬膜外或蛛网膜下腔使用GCs的不良反应包括脑 出血、脑膜炎、脊髓圆锥综合症和感觉异常等。
急性肾上腺功能不全 紧急治疗
临床症状是非特异的: 原因不明的低血压、大汗、低血 糖、心动过速、电解质紊乱(低钠 、低钾、高钙血症)和酸中毒,心肌 收缩力减低。尤其是在术中或术 后出现无法解释的低血压或休克, 液体负荷无效,应考虑此症的可能, 并给予紧急治疗。 方法： 输液,氢化可的松琥珀酸盐 100~150mg或甲泼尼龙 20~40mg,继之氢化可的松琥珀 酸盐30~50mg/8h,并酌情给予加 强心肌收缩力的药物,防止低糖血 症,纠正电解质紊乱