老年人多重用药安全管理专家共识
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老年人多重用药安全管理专家共识
16
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
17
糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
20
高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
22
高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
23
血脂调节药物
他汀类
辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合 用——增加横纹肌溶解风险；
33
抗感染药物
头孢菌素
某些具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素禁与酒精或还有酒精的 药物合用，因可能导致双硫仑反应。
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
17
糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
22
高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
23
血脂调节药物
他汀类
辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合 用——增加横纹肌溶解风险；
33
抗感染药物
头孢菌素
某些具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素禁与酒精或还有酒精的 药物合用，因可能导致双硫仑反应。
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)
用药清单的作用
建议所有多重用药患者 应携带一份随时更新的 、完整的且易于理解的 用药清单
系统用药咨询
至少每年接受1次系统 的用药咨询
用药咨询的内容
药物相关的信息、实际 服用药物的完整清单、 患者依从性和潜在的用 药问题的评估
多重用药评估常态化
定期多重用药评估应成 为处方优化的常态工作 ，最大限度地降低老年 患者的用药风险
药物相互作用
• 在一项美国的多中心研究中发现，老年衰弱 患者中，药物-疾病相互作用的发生率为 15%~40%，药物-疾病相互作用的风险随 药物数量的增加而增加
医疗费用的影响
多重用药增加药品费用支出，瑞典的一项研究报告称，服用5种或5种 以上药物的患者处方药支出增加了6.2%，服用10种或10种以上药物 的患者相应支出增加了7.3%
以患者为中心的综合评估
以患者为中心的综合评估可使医师 正确理解患者的用药需求，直接影 响医生的治疗选择
CGA的实际效果
美国退伍军人医院的834名衰弱老年患者 中，CGA 使门诊患者发生严重药品不良 反应的风险下降35%，住院患者不必要用 药、不恰当用药和未充分用药情况显著减 少
以患者为中心
CGA对复杂病情的评估
通过直接计数患者剩余药物数量，计算患者已服用 临床试验
的药物数量
最传统的做法，直观
通过电子医疗系统计算药物购买率(MPR)或药物天
数覆盖率(PDC)
慢性疾病患者长期依从性监测
简单、经济
要求医护人员熟知患者医嘱处方药量、 服用方法及每次给药日期，不能证实减 少的药物是否真正全部被患者所服用， 可能高估依从性
01 多重用药概述
同一名患者同时应用多种药物或过多数量的药物
03 用药合理性
老年人多重用药安全管理专家共识
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抗感染药物
大环内酯类
（除阿奇霉素外）通常对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作用，影响辛伐他汀、 阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙碱的代谢；
与西沙比利联用，增加延长Q-T时间，容易诱发尖端扭转性心动过速；
32
抗感染药物
碳青霉烯类
会导致丙戊酸的抗癫痫作用丧失，禁止与丙戊酸合用；
33
抗感染药物
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糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰浓度显著降低，达峰时间 延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
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糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢； 所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环孢素合用时增加横纹
肌溶解症风险；
24
血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8，与罗格列酮，瑞格列 奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用有致横纹肌溶解的报告；
29
心血管治疗药物
替格瑞洛、利伐沙班
替格瑞洛、利伐沙班主要经 CYP3A4代谢; 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加出血风险；
30
镇静催眠药
除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需 CYP3A4代谢外，其余多数受该酶影响； 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加镇静催眠作用；
抗感染药物
大环内酯类
（除阿奇霉素外）通常对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作用，影响辛伐他汀、 阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙碱的代谢；
与西沙比利联用，增加延长Q-T时间，容易诱发尖端扭转性心动过速；
32
抗感染药物
碳青霉烯类
会导致丙戊酸的抗癫痫作用丧失，禁止与丙戊酸合用；
33
抗感染药物
16
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰浓度显著降低，达峰时间 延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
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糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢； 所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环孢素合用时增加横纹
肌溶解症风险；
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血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8，与罗格列酮，瑞格列 奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用有致横纹肌溶解的报告；
29
心血管治疗药物
替格瑞洛、利伐沙班
替格瑞洛、利伐沙班主要经 CYP3A4代谢; 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加出血风险；
30
镇静催眠药
除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需 CYP3A4代谢外，其余多数受该酶影响； 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加镇静催眠作用；
老年人多重用药安全管理专家共识PPT参考课件
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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原因
老人生理机能减退
01 代谢慢，药物蓄积
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
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原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
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糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林；
服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长；
阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
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糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
4 老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
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老年患者多重用药的现状
现状
世界上老年人口最多的国家，约占全球 2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
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老年人多重用药安全管理专家共识参考课件
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
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血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8， 与罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用 有致横纹肌溶解的报告；
老年人多重用药安全 管理专家共识
老年人多重用药安全管理专家共 识
杂志》
——2018年9月《中国糖尿病
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会 中国毒理学会临床毒理专业委员会
w
2
2
目录
CONTENT
1 老年患者多重用药的现状
2 老年患者多重用药的药物相互作用原因 3 老年人多重用药的风险管理原则
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
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2
27
心血管治疗药物
阿司匹林
与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性；
与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林 的心血管保护作用。
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2
28
心血管治疗药物
氯吡格雷
氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和 CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与 其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托 拉唑及雷贝拉唑。
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
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血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8， 与罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用 有致横纹肌溶解的报告；
老年人多重用药安全 管理专家共识
老年人多重用药安全管理专家共 识
杂志》
——2018年9月《中国糖尿病
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会 中国毒理学会临床毒理专业委员会
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目录
CONTENT
1 老年患者多重用药的现状
2 老年患者多重用药的药物相互作用原因 3 老年人多重用药的风险管理原则
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
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27
心血管治疗药物
阿司匹林
与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性；
与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林 的心血管保护作用。
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心血管治疗药物
氯吡格雷
氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和 CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与 其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托 拉唑及雷贝拉唑。
(Word版)老年人多重用药安全管理专家共识
(Word版)老年人多重用药安全管理专家共识老年人多重用药安全管理专家共识老年人常同时患有多种慢性疾病。
在我国，42%的老年人同时患有两种及以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病组合最为常见，且患病率呈逐年增高的趋势；3B研究显示，30.0%的中国糖尿病患者伴发高血压，12.2%伴发血脂异常，29.8%为“三高”患者，即高血糖伴发高血压又伴发血脂异常。
因此，多病共存的老年人多重用药情况不可能避免而且非常普遍。
这种多药联合治疗可能增加药物相互作用的机会，部分会导致严重的后果。
不良的药物-药物相互作用（adverse drug interactions，ADI）是因为药物合用导致药物疗效和/或不良反应发生变化，其本质是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，导致不良反应或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，导致疗效显著降低）造成的。
老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，造成严重临床后果甚至残疾和死亡。
ADI通常是可以避免或者控制的忽视明确的ADI导致的药源性损害是一种医疗差错。
既往因ADI已经发生过若干惨痛事件，教训深刻。
鉴于此，越来越多的医学和药学专家呼吁广大医务人员关注老年人多重用药的风险，并提出管理措施，以求避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害。
1老年人多重用药的现状1.1老年人多病共存，联合用药比例高据文献报道，美国老年人平均用药10种，65岁以上女性患者中有28%的人群用药超过5种，12%超过10种；欧洲半数80岁老年人用药超过6种；韩国服用6种及以上药物的老年人占86.4%；香港65%的老年人服用5种以上药物，10.8%服用10种以上药物；我国老年人也存在多病共存，平均患有6种疾病，治疗中常多药合用，包括与其他药物相互作用风险未知的中成药，平均9.1种，多者达36种；50%的老年人同时服用3种药物，25%服用4~6种药物。
老年人多重用药安全管理专家共识
老年人多重用药安全管理专家共识一、本文概述随着人口老龄化的加剧，老年人的健康问题日益受到社会的广泛关注。
多重用药作为老年人常见的医疗现象，不仅涉及到药物间的相互作用，还可能增加不良反应的风险，对老年人的健康构成潜在威胁。
为此，我们组织专家团队，结合国内外最新研究成果和临床实践，制定了《老年人多重用药安全管理专家共识》。
本文旨在为医务人员提供一套系统的、科学的、实用的老年人多重用药管理策略，以提高老年人的用药安全性和生活质量。
我们将从多重用药的定义、老年人多重用药的现状和问题、多重用药的风险评估、药物重整与简化用药、患者教育与随访等方面进行全面阐述。
我们还将关注老年人常见疾病的药物治疗原则，以及特殊情况下（如认知功能障碍、肾功能不全等）的用药注意事项。
希望通过本文的共识，能够为医务人员提供一个明确的多重用药管理框架，指导他们在实践中更好地为老年人提供安全、有效的药物治疗服务。
我们也期待通过广泛传播和应用本文的共识，推动老年人多重用药管理水平的提升，为老年人的健康福祉贡献力量。
二、老年人多重用药的定义与评估随着人口老龄化的加剧，老年人多重用药问题日益凸显。
多重用药（Polypharmacy）通常指的是患者同时使用多种药物，这一现象在老年人群中尤为普遍。
由于老年人往往患有多种慢性疾病，需要同时服用多种药物来进行治疗，因此多重用药的定义在老年医学中尤为重要。
在《老年人多重用药安全管理专家共识》中，我们将老年人多重用药定义为：老年人同时使用≥5种不同的药物，包括处方药、非处方药、草药和其他补充剂。
这一定义旨在强调老年人多重用药的普遍性和复杂性，以便更好地进行药物管理和安全使用。
对老年人多重用药的评估是确保用药安全的关键步骤。
评估内容应包括以下几个方面：药物种类和数量：详细记录患者正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药、草药和其他补充剂。
了解患者的药物种类和数量，有助于发现潜在的药物相互作用和不良反应。
药物相互作用：评估不同药物之间是否存在相互作用，包括药代动力学相互作用和药效学相互作用。
老年人多重用药安全管理专家共识
精品文档
18
糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
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高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
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糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
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10
原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
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11
原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
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22
高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
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23
血脂调节药物
他汀类
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
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12
03
老年人多重用药的风险管理原则
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管理原则
医生
个体化，小剂量开始； “少而精” 选择服药最佳剂量的时
老年人多重用药安全管理专家共识PPT参考课件
2020/1/16
5
现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
2020/1/16
6
现状
二、多6
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林；
服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长；
阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
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糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
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其它
2020/1/16
36
其它
2020/1/16
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Thanks
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
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23
血脂调节药物
他汀类
辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合 用——增加横纹肌溶解风险；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
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全球各地区老年人联合用药情况
8
现状
二、多药联合治疗增加发生ADI风险
用药种数 ADI的发生率
5
4.2%
6-7
7.4%
11-15
16-20
24.2% 40%
联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%
ADI: 不良的药物-药物相互作用
9
02
老年患者多重用药的药物相互作用原因
原因
2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
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现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
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原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
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老年人多重用药安全管理专家共识 ppt课件
出血风险；
29
心血管治疗药物
阿司匹林
与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性； 与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林
的心血管保护作用。
30
心血管治疗药物
氯吡格雷
氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和 CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与 其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托 拉唑及雷贝拉唑。
20
糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
21
糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
26
血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8， 与罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用 有致横纹肌溶解的报告；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
22
高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
29
心血管治疗药物
阿司匹林
与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性； 与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林
的心血管保护作用。
30
心血管治疗药物
氯吡格雷
氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和 CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与 其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托 拉唑及雷贝拉唑。
20
糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
21
糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
26
血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8， 与罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用 有致横纹肌溶解的报告；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
22
高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
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16
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
17
糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
3
老年患者多重用药的现状
现状
世界上老年人口最多的国家，约占全球 2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
5
现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
7
老年患者多重用药的药物相互作用原因
原因
增加ADI的三大因素老人生理机能减退影响药学过程影响药效学9
原因
老人生理机能减退
01 代谢慢，药物蓄积
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
10
原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
6
现状
二、多药联合治疗增加发生ADI风险
用药种数 ADI的发生率 5 6-7
11-15 16-20
联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%
ADI: 不良的药物-药物相互作用
老年人多重用药安全 管理专家共识
老年人多重用药安全管理专家共识
——2018年9月《中国糖尿病杂志》
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会 中国毒理学会临床毒理专业委员会
2
目录
CONTENT
1 老年患者多重用药的现状
2 老年患者多重用药的药物相互作用原因 3 老年人多重用药的风险管理原则
4 老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
11
原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
12
老年人多重用药的风险管理原则
管理原则
医生
个体化，小剂量开始； “少而精” 选择服药最佳剂量的时
出血风险；
27
心血管治疗药物
阿司匹林
与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性； 与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林
的心血管保护作用。
28
心血管治疗药物
氯吡格雷
氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和 CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与 其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托 拉唑及雷贝拉唑。
18
糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
19
糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
非诺贝特的ADI极少见；
25
心血管治疗药物
硝酸酯类
硝酸酯类不经过CYP450代谢，较少发生药动学相互作用； 与其它扩血管药，如西地那非、伐地那非、他达拉非等合用
容易出现低血压；
26
心血管治疗药物
华法林
体内主要经过 CYP2C9代谢; 与胺碘酮、西咪替丁、氟康唑、氟伐他汀、异烟肼合用增加
31
抗感染药物
大环内酯类
（除阿奇霉素外）通常对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作 用，影响辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙碱的代 谢；
与西沙比利联用，增加延长Q-T时间，容易诱发尖端扭转性 心动过速；
32
抗感染药物
碳青霉烯类
会导致丙戊酸的抗癫痫作用丧失，禁止与丙戊酸合用；
增效
• 伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等抑 制CCB代谢；
21
高血压药物
ACEIs/ARBs
与保钾利尿药合用易导致高钾血症； 与阿利吉仑合用增加高钾血症，肾功能恶化及低血压风
险；
PS: 阿利吉仑：第二代肾素抑制剂；阿利吉仑是新一代非肽类 肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAS系统，降低肾素活性， 减少AngII和醛固酮的生成
33
抗感染药物
头孢菌素
某些具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素禁与酒精或还有酒精的 药物合用，因可能导致双硫仑反应。
具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松、头 孢唑林、头孢孟多、头孢尼西、头孢替安、头孢甲肟、头孢 地嗪，头孢克洛等；
头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等一般不会引起 双硫仑样反应
29
心血管治疗药物
替格瑞洛、利伐沙班
替格瑞洛、利伐沙班主要经 CYP3A4代谢; 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增
加出血风险；
30
镇静催眠药
除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需 CYP3A4代谢外，其 余多数受该酶影响；
与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增 加镇静催眠作用；
34
抗感染药物
喹诺酮类
环丙沙星、依诺沙星减慢茶碱、咖啡因的代谢； 氟喹诺酮类药物与高价金属阳离子（Ca2+ 、Fe2+ 、Al3+ ）
会发生络合反应而影响吸收，造成血药浓度降低；
35
其它
36
其它
37
Thanks
22
高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
23
血脂调节药物
他汀类
辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合 用——增加横纹肌溶解风险；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
20
高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
24
血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8， 与罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用 有致横纹肌溶解的报告；
间，延长用药间隔
药师
参与用药方案的制定； 强化安全共同负责理念，
识别潜在风险； 宣教：药物不良反应.
患者及家属
鼓励定期复诊，记录不 良时间；
家属协助老人提高用药 依从性；
注意避免随意自我治疗；
14
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
糖尿病药物
二甲双胍 碘对比剂
肾损害
［eGFR＞60ml／(min·1.73ｍ２)］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。 ［eGFR40-60ml／(min·1.73ｍ２)］，应在检查前48小时停用。在检查后 的48小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
17
糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
3
老年患者多重用药的现状
现状
世界上老年人口最多的国家，约占全球 2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
5
现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
7
老年患者多重用药的药物相互作用原因
原因
增加ADI的三大因素老人生理机能减退影响药学过程影响药效学9
原因
老人生理机能减退
01 代谢慢，药物蓄积
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
10
原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
6
现状
二、多药联合治疗增加发生ADI风险
用药种数 ADI的发生率 5 6-7
11-15 16-20
联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%
ADI: 不良的药物-药物相互作用
老年人多重用药安全 管理专家共识
老年人多重用药安全管理专家共识
——2018年9月《中国糖尿病杂志》
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会 中国毒理学会临床毒理专业委员会
2
目录
CONTENT
1 老年患者多重用药的现状
2 老年患者多重用药的药物相互作用原因 3 老年人多重用药的风险管理原则
4 老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
11
原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
12
老年人多重用药的风险管理原则
管理原则
医生
个体化，小剂量开始； “少而精” 选择服药最佳剂量的时
出血风险；
27
心血管治疗药物
阿司匹林
与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性； 与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林
的心血管保护作用。
28
心血管治疗药物
氯吡格雷
氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和 CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与 其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托 拉唑及雷贝拉唑。
18
糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
19
糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
非诺贝特的ADI极少见；
25
心血管治疗药物
硝酸酯类
硝酸酯类不经过CYP450代谢，较少发生药动学相互作用； 与其它扩血管药，如西地那非、伐地那非、他达拉非等合用
容易出现低血压；
26
心血管治疗药物
华法林
体内主要经过 CYP2C9代谢; 与胺碘酮、西咪替丁、氟康唑、氟伐他汀、异烟肼合用增加
31
抗感染药物
大环内酯类
（除阿奇霉素外）通常对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作 用，影响辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙碱的代 谢；
与西沙比利联用，增加延长Q-T时间，容易诱发尖端扭转性 心动过速；
32
抗感染药物
碳青霉烯类
会导致丙戊酸的抗癫痫作用丧失，禁止与丙戊酸合用；
增效
• 伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等抑 制CCB代谢；
21
高血压药物
ACEIs/ARBs
与保钾利尿药合用易导致高钾血症； 与阿利吉仑合用增加高钾血症，肾功能恶化及低血压风
险；
PS: 阿利吉仑：第二代肾素抑制剂；阿利吉仑是新一代非肽类 肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAS系统，降低肾素活性， 减少AngII和醛固酮的生成
33
抗感染药物
头孢菌素
某些具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素禁与酒精或还有酒精的 药物合用，因可能导致双硫仑反应。
具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松、头 孢唑林、头孢孟多、头孢尼西、头孢替安、头孢甲肟、头孢 地嗪，头孢克洛等；
头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等一般不会引起 双硫仑样反应
29
心血管治疗药物
替格瑞洛、利伐沙班
替格瑞洛、利伐沙班主要经 CYP3A4代谢; 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增
加出血风险；
30
镇静催眠药
除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需 CYP3A4代谢外，其 余多数受该酶影响；
与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增 加镇静催眠作用；
34
抗感染药物
喹诺酮类
环丙沙星、依诺沙星减慢茶碱、咖啡因的代谢； 氟喹诺酮类药物与高价金属阳离子（Ca2+ 、Fe2+ 、Al3+ ）
会发生络合反应而影响吸收，造成血药浓度降低；
35
其它
36
其它
37
Thanks
22
高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
23
血脂调节药物
他汀类
辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合 用——增加横纹肌溶解风险；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
20
高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
24
血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8， 与罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用 有致横纹肌溶解的报告；
间，延长用药间隔
药师
参与用药方案的制定； 强化安全共同负责理念，
识别潜在风险； 宣教：药物不良反应.
患者及家属
鼓励定期复诊，记录不 良时间；
家属协助老人提高用药 依从性；
注意避免随意自我治疗；
14
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
糖尿病药物
二甲双胍 碘对比剂
肾损害
［eGFR＞60ml／(min·1.73ｍ２)］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。 ［eGFR40-60ml／(min·1.73ｍ２)］，应在检查前48小时停用。在检查后 的48小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。