西南石油大学学生及家庭情况调查表(2018版)

）元 通讯费（
）元 其他消费（
）元
助学贷款情况 □生源地信用助学贷款 □校园地国家助学贷款 □无
兼职经历
□无 □校内勤工助学 □家教 □其他形式兼职
家庭通讯地址
邮政编码
姓名
与学生 年龄
关系
联系电话 工作（学习）单位
联ห้องสมุดไป่ตู้人
职业
年收入 （元）
健康状况
家 庭 主 要 成 员 情 况
家庭成员患重大疾病情况
影
响
家
庭
家庭遭受自然灾害情况
经
济
状
家庭遭受突发
况
有
意外事件情况
关
信
家庭成员因老、病、残
息
（
而丧失劳动力情况
需
注
家庭成员失业情况
明
事
件 发
家庭负债情况及原因
生
时
家庭多子女上学
间
）
（高中及以上）情况
其他致贫因素或 需要说明的情况
学生 承诺
本人郑重承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿承担相应后果。
2．家庭状况、家庭住房设施两类中的勾选项要仔细阅读并如实勾选，如果多种情况并存可多选。 3．家庭人口数：以入学前学生本人所在户口本上的家庭人口数为标准。 4．如学生家庭是国家精准扶贫救助对象（即建档立卡贫困户），请提供由国务院扶贫办统一监制发放的《扶贫手册》 封面及内页的复印件（或提供当地扶贫办公室或政府盖章的证明材料）。 5．表格各栏中不能出现空白，若无此类情况请填写“无”，否则该表无效。
西南石油大学学生及家庭情况调查表（2018 版）
学院:
专业:
年级:
学号:
姓名
性别
出生年月
民族
身份证 号码
政治 面貌
入学前 户口
□城镇 □农村
毕业
本人
学校
手机号
家庭 状况*
□孤儿 □烈士或优抚对象子女 □单亲 □本人残疾 □父(母)残疾 □父母双下岗 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □农村特困救助对象
□上述均不是
家庭住 □自建房 □自购商品房 □安置房 □公租房 □廉租房 □以上均不是
房设施* □私家车 □货运车 □空调 □冰箱 □电脑 □以上均没有 学
生 家庭收入 基 本 主要来源
家庭 元
年收入
情
况
家庭
人口数*
家庭人均月收入(=家庭 年收入÷家庭人口数÷12)
家庭可提供
元
元
的月生活费
个人月消 伙食费（
费情况
学生本人签字：
学生家长或监护人签字：
单位名称
学生 家庭 所在 地乡 镇或 街道 民政 部门 信息
详细通讯地址 及邮政编码
联系人
民政部门 审核意见
联系电话
经办人签字（单位公章）：
年月 日
填表说明及备注：
1．本表是学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款必须提供的资料。请使用 A4 纸正反面打印后如实填写，并 到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡(镇)或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。