不良事件报告制度 PPT课件
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护理不良事件报告制度.ppt.ppt
护理不良事件报告上报制度上饶市妇幼保健院护理部病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心患者安全世界性重要议题药师11医生38护士38其他人员13药师医生护士其他人员其他人员其中3050事故中有2由护士引起医疗差错事故发生率患者安全世界性重要议题?患者安全世界性重要议题发生护理差错的类别报告不良事件国内关注政府颁布?医疗事故处理条例2002年?中华人民共和国传染病防治法2004年?护士条例2008年卫生部颁布?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2002年?药品不良反应报告和监测管理方法2004年患者安全国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标构建良性安全文化用系统观看待不良事件?由于护理服务复杂性多种因素影响护理差错的发生率即有人为因素又有系统因素
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况，实施相应护 理工作流程、预案、程序， 同时上报主管医生，积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗； 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以上者，局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术， 尚未造成后果。
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况，实施相应护 理工作流程、预案、程序， 同时上报主管医生，积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗； 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以上者，局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术， 尚未造成后果。
不良事件报告PPT课件
幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带 防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 • 3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药 分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使 用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒 剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相 符。
护理不良事件非惩罚制度及激励机制 护理部
1
不良事件的定义
• 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、
坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事 件。
2
护理不良事件的范围
• 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导
管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其他与患者安全相关的护理意外。 • 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住 院时间延长或住院费用增加等。 • 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 • 4、严重院内感染。
5
不良事件上报形式
• 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理 人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。
• 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不 良事件报告单》。
• 3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《 护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮 件形式报告。
6
激励机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人 员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报 告人保密。
3
不良事件报告原则
•非惩罚性、主动性报告的原则：
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良 事件，包括本人的或本科室的，也可报告其 他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿 名报告，对主动报告的科室和个人的有关信 息，护理部将严格保密。
护理不良事件非惩罚制度及激励机制 护理部
1
不良事件的定义
• 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、
坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事 件。
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护理不良事件的范围
• 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导
管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其他与患者安全相关的护理意外。 • 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住 院时间延长或住院费用增加等。 • 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 • 4、严重院内感染。
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不良事件上报形式
• 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理 人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。
• 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不 良事件报告单》。
• 3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《 护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮 件形式报告。
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激励机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人 员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报 告人保密。
3
不良事件报告原则
•非惩罚性、主动性报告的原则：
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良 事件，包括本人的或本科室的，也可报告其 他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿 名报告，对主动报告的科室和个人的有关信 息，护理部将严格保密。
护理不良事件报告.ppt
护理不良事件防范措施
（3 ）药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服 药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药
。 品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生
（4 ）不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表
现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时 造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护 理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综 合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或 备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成 烫伤或冷敷造成冻伤等。
（2 ）不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规 定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的 更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或 给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有 的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢 救时执行医嘱不及时等。
护理不良事件防范措施
（5） 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡 觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后 果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不 了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
5、不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处 罚。
6、呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24小时内 补写护理不良事件报告表：一般事件24小时内呈报，如遇特殊情形（夜 班休息）并设有对患者造成损害，可延至72小时内呈报。
不良事件汇报PPT课件
护理安全管理
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
不良事件报告与防范PPT课件
11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑， 提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
• 护士在医学发展和促进疾病康复中 起着重要作用，护士面对的是生命 的延续和生存的质量，因此，保证 护理安全、预防护理不良事件的发 生应成为每一个护士自觉行为，护 士应不断加强护理理论学习，善于 观察分析和总结护理经验，消除护 理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发 展
不良事件防范措施
1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念
不良事件防范措施
6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习
不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程
护理不良事件分类
不可预防的
可预防的
正确的护理 行为造成的不 可预防的损伤
护理过程中由 于未能防范的差 错或设备故障造 成的损伤
2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、
剂量错误， 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
病房护士长
护理部
相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况
向护理部主任汇报情况
上报主管院长
1、同时上报主管医生，积极采取相 关补救措施
2、密切观察病情变化 3、做好相关人员的安抚沟通工作
填
护
写
• 护士在医学发展和促进疾病康复中 起着重要作用，护士面对的是生命 的延续和生存的质量，因此，保证 护理安全、预防护理不良事件的发 生应成为每一个护士自觉行为，护 士应不断加强护理理论学习，善于 观察分析和总结护理经验，消除护 理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发 展
不良事件防范措施
1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念
不良事件防范措施
6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习
不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程
护理不良事件分类
不可预防的
可预防的
正确的护理 行为造成的不 可预防的损伤
护理过程中由 于未能防范的差 错或设备故障造 成的损伤
2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、
剂量错误， 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
病房护士长
护理部
相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况
向护理部主任汇报情况
上报主管院长
1、同时上报主管医生，积极采取相 关补救措施
2、密切观察病情变化 3、做好相关人员的安抚沟通工作
填
护
写
不良事件PDCAppt课件
ppt课件完整
6
三、检查阶段（cheek）
❖ 1、护士巡视力度不够，特别是家属没有在一旁守护的病人 应加强巡视。
❖ 2、输液时未与病人沟通或沟通不当。 ❖ 3、排空气时未ppt课件完整
7
四、处理阶段（Action）
❖ 1、对上报护理不良事件采取每月总结、分析、评估，加 强管理系统保密性，每季度隐去科室、报告人姓名，选取代 表性案例，运用护理不良反应管理系统流程逐项对照相对护 理规章制度，作出案例分析，查找案例发生的根本原因，同 时提出改进建议，并将以上内容挂于院内护理教育网上，同 时作为科室安全学习案例实行不良事件的不同科室，不同级 别人员护理共享。
有无杂质、滴数是否正确、输入是否通畅、液体余量多少、 有无输液反应、针头有无脱出、移位、有无液体外渗、有无 局部红肿及红线、有无输液不适感、有何生活需求等。
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5
❖ 3、告知病人在即将输完时及时按床旁呼叫铃
❖ 输液室应提醒病人在液体快输完或有何不适及需要时， 应使用床头呼叫铃呼叫护士，并告知其正确使用方法。
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8
❖ 2、建立专项目标管理系统，责任明确，各项规章制度完 善，确保技术和目标落实到实处，对实施的效果采用科学的 考核办法来检查评价，最终达到护理人员形成以“患者安全 文化”为核心的服务理念主动报告不良事件，使管理者能够 全面，多方位获取不良事情综合信息，并对其进行分析，将 经验广泛传播，使各护理单元各级护理人员能得到预警和借 鉴，从而保障护理安全，更好的为患者服务。
52920212建立专项目标管理系统责任明确各项规章制度完善确保技术和目标落实到实处对实施的效果采用科学的考核办法来检查评价最终达到护理人员形成以患者安全文化为核心的服务理念主动报告不良事件使管理者能够全面多方位获取不良事情综合信息并对其进行分析将经验广泛传播使各护理单元各级护理人员能得到预警和借鉴从而保障护理安全更好的为患者服务
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理，包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规 定上报时限、上报途径和 上报内容，确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向 相关部门报告，确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告， 不得超过24小时。
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
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32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
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34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
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9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
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13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
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14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
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12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗设备故障事件是指医疗机构中医疗设备出现故障或异常情况，可能导致患者 诊疗过程受到影响，甚至危及患者安全。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
护理不良事件报告制度 ppt课件
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护理不良事件的预防措施
◆ 3）落实护理各项规章制度和操作流程，使 各项工作规范化，操作程序化。 ◆ 4）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的 关键环节，预防为主。 ◆ 易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点 主要有以下几方面：
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护理不良事件的预防措施
◆ ①人员方面：新护士；有思想问题未得到 解决的人员；基础训练不够、技术不熟练 的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管 理者的管理软抵触的人员、责任心不强的 人员。 ◆ ②时间方面：护士人手少时；快下班时； 节假日；病人数多，特别是重病人多时；
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ห้องสมุดไป่ตู้
护士条例第十七条
◆ 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应立即 通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护。
◆ 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技 术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出； 必要时，应当向医师所在科室的责任人或者医疗 卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
碍的；
◆ 四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
4
护理不良事件分类
◆ 严重护理差错
◆ 一般护理差错 ◆ 意外事件
5
严重护理差错：
◆ 1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程， 造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的； ◆ 2、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%以下的皮肤 压伤或者功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手 术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的； ◆ 3、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开 手术室即发现取出的； ◆ 4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化 时，未及时发现处置的； ◆ 5、因医疗护理原因，造成Ⅱ期压疮、浅Ⅱ度以下烫（烧） 伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的； ◆ 6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因 护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；
25
21
护理不良事件的预防措施
◆ 3）落实护理各项规章制度和操作流程，使 各项工作规范化，操作程序化。 ◆ 4）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的 关键环节，预防为主。 ◆ 易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点 主要有以下几方面：
22
护理不良事件的预防措施
◆ ①人员方面：新护士；有思想问题未得到 解决的人员；基础训练不够、技术不熟练 的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管 理者的管理软抵触的人员、责任心不强的 人员。 ◆ ②时间方面：护士人手少时；快下班时； 节假日；病人数多，特别是重病人多时；
19
ห้องสมุดไป่ตู้
护士条例第十七条
◆ 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应立即 通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护。
◆ 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技 术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出； 必要时，应当向医师所在科室的责任人或者医疗 卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
碍的；
◆ 四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
4
护理不良事件分类
◆ 严重护理差错
◆ 一般护理差错 ◆ 意外事件
5
严重护理差错：
◆ 1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程， 造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的； ◆ 2、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%以下的皮肤 压伤或者功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手 术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的； ◆ 3、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开 手术室即发现取出的； ◆ 4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化 时，未及时发现处置的； ◆ 5、因医疗护理原因，造成Ⅱ期压疮、浅Ⅱ度以下烫（烧） 伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的； ◆ 6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因 护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；
《不良事件报告制度》PPT课件
医疗安全（不良）事件的类别划分
（7）导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞连接 错误等。 （8）医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄 错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错 报结果等。 （9）基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医 嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。 （10）营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或 禁食等。 （11）物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急 需急送、品种规格错误等。 （12）放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未 行防护、误照射等。
谢谢
医疗安全（不良）事件的内容
• （6）可能给医院带来经济损伤的事件。 • （7）可能给医务人员带来人身伤害或经济 损失的事件。 • （8）可能给医院带来信誉等各种损失的事 件。 • （9）其他可能导致不良后果的事件或隐患。
医疗安全（不良）事件的类别划分
• 按照医疗安全（不良）事件所属类别不同， 本院划分为18类，内容涵盖医疗、护理、 医技、行政后勤四大部门。
医疗安全（不良）事件的等级划分
根据严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中 是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功 能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误 事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或 有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但 未形成事实。
医疗质量安全（不良）事件工作流 程图
发现不良事件或不良事件责任人
立 即 上 报
科室主任、护士长、质量安全管理员，采取有效处理措施。
不良事件制度及上报流程PPT精品课件
功能损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不良后果事件） （未造成后果事件） （隐患事件）
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
✓ 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报 告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关 信息, 护理部将严格保密。
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
08 科室主任或护士长填写意见与建议 进入方式有两种：
1. 在提交之后，弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项， 点击这个选项后弹出新的对话框②。
①
②
这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”， 填写内容后，点击“确定”，即完成了上报工作。
2.没有即刻添加意见和建议，就登陆系统后点击“查阅 已填报记录”
态会变为“审核通过”
点击“管理”后进入的界面为：
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
打印方法，在管理界面内勾选序号前的方框，点击“另存 为Excel文件”，会出现“横向数据”“纵向数据”选项， 10 选取“纵向数据”，即会下载一个Excel的表格到电脑上， 通过Excel打开，进行编辑（主要调整“事件的详细经 过”，“科室、职能部门意见与建议”的行高，使内容全 部显示）后即可打印。
医院医疗安全不良事件PPT课件
适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于 每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进 行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日 内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事 件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进 行分析，反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
不良事件课件(共33张PPT)
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件
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（一）加强流程管理 （二）加强核对制度
（三）规范更正流程 （四）由于医护人员工作疏忽导致信息错误的， 对相关责任科室和责任人按医护质量考核扣罚。 （五）建议医教部组织医疗科、质管科、门诊 部、病案室、信息科等相关部门召开协调会， 进一步完善此流程。
成 效
• 住院登记处规范了入院登记流程
• 加强医务人员对患者信息的反复核对 • 住院登记处严格24h内信息的更改 • 信息科、病案室规范72h内患者信息 的更改
制定依据
医院领导高度重视
患者安全广泛关注
法律法规严格要求 质量管理理念创新
质量检查方法改革
• 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制 度的规定》
• 《医疗纠纷处理办法》 • 《医疗事故处理条例》 • 《患者安全目标》 • 《医院管理年活动指南》
What？
• 医疗不良事件定义
医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医 院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结 果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正 常运行，影响医务人员人身安全的因素和事 件。
践行“1+3”质量管理模式
找到一个根本原因 发现一个问题
完善或建立 一套制度和流程 分享一批人
PDCA闭合式管理
●
信息获取方式
不良 事件 信息
持续检查 动态检查
上交报告
组织构架
质量管理 委员会
支持 提交报告 告警建议 反馈信息 提交报告
各科室
反馈信息
质量管理科
处置流程.doc
各部门
提交报告
反馈信息
眼科 韩正胜
Why？
患者安全问题不容乐观
–哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受 到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致 患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗 过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年 也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不 良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国 为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。
【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中 国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛， 2007，24（11）：28-30
目前医疗安全管理存在的问题
• 缺乏预先发现医疗安全事件的方法 • 缺乏医疗安全保障的长效机制 • 医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 • 领导对医疗安全事件的了解无途径 • 医疗安全信息的分散性
实行不良事件报告制度存在的困难
？工作人员对报告制度的顾虑 ？质量团队组建方式 ？质量管理委员会职能的高效发挥
有领导的支持，我们的工作将做的更好！
• 报告范围
1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的 事件。 2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。 4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。 5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经 济损失的事件。 6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损 失的事件。 7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。
How？
报告形式
强制报告
重大医疗事故 严重差错
主动报告
除强制报告事件外 差错、缺陷、隐患 及薄弱环节
●
报告原则
自愿性
保密性
非处罚性 信息共享性
●
报告主体
行政
后勤
质量管理科
技师
患者 及家 属
护士
医生
报告表.doc
亮 点
非惩罚性
主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 “1+3”质量管理模式 PDCA闭合式管理
医技人员
护理人员
行政、后勤
患者及家属
奖 惩
◆奖
• • •
• • •
主动报告者 现金奖励 同等条件下的晋升优先考虑
隐瞒或漏报：现金处罚 造成重大伤害及损失：科室医疗安全奖一票否决 科主任不得续聘
◆惩
三阶段推行《医疗不良事件报告制度》
宣传培训
征求意见
全面推广
第一阶段
第二阶段
第三阶段
成功案例
• 处理意见
（三）规范更正流程 （四）由于医护人员工作疏忽导致信息错误的， 对相关责任科室和责任人按医护质量考核扣罚。 （五）建议医教部组织医疗科、质管科、门诊 部、病案室、信息科等相关部门召开协调会， 进一步完善此流程。
成 效
• 住院登记处规范了入院登记流程
• 加强医务人员对患者信息的反复核对 • 住院登记处严格24h内信息的更改 • 信息科、病案室规范72h内患者信息 的更改
制定依据
医院领导高度重视
患者安全广泛关注
法律法规严格要求 质量管理理念创新
质量检查方法改革
• 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制 度的规定》
• 《医疗纠纷处理办法》 • 《医疗事故处理条例》 • 《患者安全目标》 • 《医院管理年活动指南》
What？
• 医疗不良事件定义
医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医 院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结 果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正 常运行，影响医务人员人身安全的因素和事 件。
践行“1+3”质量管理模式
找到一个根本原因 发现一个问题
完善或建立 一套制度和流程 分享一批人
PDCA闭合式管理
●
信息获取方式
不良 事件 信息
持续检查 动态检查
上交报告
组织构架
质量管理 委员会
支持 提交报告 告警建议 反馈信息 提交报告
各科室
反馈信息
质量管理科
处置流程.doc
各部门
提交报告
反馈信息
眼科 韩正胜
Why？
患者安全问题不容乐观
–哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受 到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致 患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗 过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年 也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不 良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国 为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。
【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中 国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛， 2007，24（11）：28-30
目前医疗安全管理存在的问题
• 缺乏预先发现医疗安全事件的方法 • 缺乏医疗安全保障的长效机制 • 医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 • 领导对医疗安全事件的了解无途径 • 医疗安全信息的分散性
实行不良事件报告制度存在的困难
？工作人员对报告制度的顾虑 ？质量团队组建方式 ？质量管理委员会职能的高效发挥
有领导的支持，我们的工作将做的更好！
• 报告范围
1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的 事件。 2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。 4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。 5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经 济损失的事件。 6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损 失的事件。 7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。
How？
报告形式
强制报告
重大医疗事故 严重差错
主动报告
除强制报告事件外 差错、缺陷、隐患 及薄弱环节
●
报告原则
自愿性
保密性
非处罚性 信息共享性
●
报告主体
行政
后勤
质量管理科
技师
患者 及家 属
护士
医生
报告表.doc
亮 点
非惩罚性
主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 “1+3”质量管理模式 PDCA闭合式管理
医技人员
护理人员
行政、后勤
患者及家属
奖 惩
◆奖
• • •
• • •
主动报告者 现金奖励 同等条件下的晋升优先考虑
隐瞒或漏报：现金处罚 造成重大伤害及损失：科室医疗安全奖一票否决 科主任不得续聘
◆惩
三阶段推行《医疗不良事件报告制度》
宣传培训
征求意见
全面推广
第一阶段
第二阶段
第三阶段
成功案例
• 处理意见