小儿肺炎幻灯片

定义
不同的病原体或其他因素 （吸入或过敏反应等）所致 的肺部感染，临床上主要表 现为发热、咳嗽、气促、呼 吸困难和肺部细湿罗音。
肺炎
pneumonia
儿科门诊：呼吸道感染占39.0%~65.5% 儿科病房：肺炎占24.55～56.2% 住院死亡：呼吸道感染占35.6%
主要死于重症肺炎
婴幼儿时期容易发生肺炎？
哮喘患者咳嗽常有规律性，多在夜 间咳嗽，用支气管舒张剂治疗有效。
哮喘的诊断标准
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原
等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的
哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具
急性毛细支气管炎气道剖面图
毛支炎的临床表现
病毒感染
管壁收缩 粘膜肿胀 上皮坏死 分泌物增多 纤毛受损 细胞内复制
肺不张 管腔狭窄、阻塞
分泌物排出困难
发作性喘憋、呼气性喘鸣、呼吸困难
发热
肺气肿
PaO2下降、PaCO2升高 呼吸衰竭
鉴别诊断：支气管哮喘 (asthma)
哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致 气道高反应性的增加，从而产生喘息、气 急、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或 凌晨发作。这种发作通常和广泛多变的可 逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗 后缓解。
病程约3~5天。
体征
咽部充血 咽后壁滤泡增生 扁桃体弥漫充血红肿、脓性分泌物 软腭及咽后壁见小溃疡 下颌淋巴结肿大，压痛
特殊类型. 疱疹性咽峡炎
(herpangina)
柯萨奇病毒Ａ组引起
夏秋季发病多见，传染性较强
持续高热，约１周
咽痛，咽充血
咽弓、软腭前后弓、咽峡部、悬雍 垂的粘膜上可见数个至数十个灰白 色小疱疹，1-2天后疱疹破溃后形成 溃疡。
诊断与鉴别诊断
流行性感冒 急性传染病 消化系统疾病 过敏性鼻炎
治疗
1.护理：休息，多饮水，保持空气流 通和适当的湿度。
2.对症处理 物理或药物降温 ，高热 烦躁者可用镇静剂，预防惊厥发生。
3.抗病毒药物 4. 抗生素的应用
急性感染性喉炎
acute infectious laryngitis 定义：喉部急性弥漫性炎症。主
呼吸 40~44 30~40 25~30 20~25 18~20
脉 搏 呼吸：脉搏 120~140 1：3 110~130 1：3~4 100~120 1：3~4
80~100 1：4 70~90 1：4
免疫特点
在新生儿及婴幼儿、尤其是人工喂 养儿呼吸道粘膜SIgA较少
IgG和IgM在5～6个月的婴儿血清水 平较低
要表现为犬吠样咳嗽、声嘶、喉 鸣、吸气性呼吸困难。
病因
感染
解剖特点
喉长而窄 喉软骨软而细
粘膜嫩 血管丰富
临床表现
起病急，发热、突起声嘶。 犬吠样咳嗽，吸气性喘鸣，三凹征。 烦躁不安、面色发绀、大汗淋漓。 喉部、声带充血、水肿。 症状日轻，夜重。
急性喉梗阻
Ⅰ度：活动后出现喉鸣和呼吸困难
重时可无呼吸音，间歇期可无哮鸣音。
下呼吸道梗阻症状：呼气性呼吸困难、呼气 相延长伴喘鸣。
毛支炎的临床表现
体查： 呼吸浅快，60～80次/分，甚至100次/分 鼻翼扇动、三凹征 心率增快，可达150～200次/分 肺部：双肺可呈鼓音， 呼气相哮鸣音为主
血气分析： PaO2下降、PaCO2升高
正常的婴儿细支气管剖面图
诱发因素
环境因素 体质因素 其他疾病的影响
病理生理
肺炎病理生理示意图
病原体
毒素
肺炎
毒血症
缺氧 CO2潴留
源自文库血症
缺氧 CO2潴留
中中中酸心呼
毒毒毒碱功吸
性性性平能衰
心肠脑衡不竭
肌麻病失全
炎痹
调
炎症 肺泡壁增厚 弥散障碍
支气管粘膜充 血、水肿、分 泌物阻塞
通气障碍 换气障碍 缺氧、CO2潴留
SaO2〈85%时，紫绀。 PaO2<6.65Kpa时，Ｉ型呼吸衰竭。
典型肺炎：肺链、金葡菌、肺炎杆 菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引 起的肺炎
非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、 军团菌、病毒性肺炎 严重急性呼吸综合征（SARS）
发生肺炎的地区进行分类
社区获得性肺炎（CAP）：无免疫 抑制的患儿在院外或住院48小时内 发生的肺炎
院内获得性肺炎（HAP）：住院48 小时后发生的肺炎
积液或气胸时易发生纵隔移位。
生理特点
年龄越小，潮气量越小，呼吸频率越快。 婴幼儿呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸
节律或呼吸暂停。 婴幼儿以腹式呼吸为主。 婴幼儿需用肺活量的30％来呼吸，呼吸储
备量较年长儿小。
R=1/r4
不同年龄小儿呼吸、脉搏次数的平均值（次/分）
年 龄 新生儿 1岁以内 1~3岁 4~7岁 8~14岁
声嘶 喉头水肿 急性呼吸道梗阻 吸气性呼吸困难
4.气管和支气管
右侧支气管较直陡。 毛细支气管的平滑肌在5个月前发育较差，
3岁后才发育。 婴儿支气管缺乏弹力组织，细支气管无软
骨，呼气时受压，影响气体交换。
粘液腺发育不良，粘膜纤毛运动差，清除 力差。
婴儿期的呼吸道梗阻主要是粘膜肿胀和分 泌物阻塞。
细菌（约10%） 溶血性链球菌 肺炎双球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏球菌
病因.诱发因素
营养不良、佝偻病 过敏体质者 免疫缺陷者 缺乏锻炼者 生活环境 气候
临床表现
1. 局部症状： 咳嗽、流涕、鼻塞、 咽痛等。
2. 全身症状 ： 发热、烦躁不安、 头痛、全身不适、乏力等。部分患 儿出现消化道症状。
急性支气管炎 acute bronchitis
小儿急性支气管炎常继发于上呼吸 道感染后的支气管粘膜的炎症，是 婴幼儿的常见病、多发病，也可以 是肺炎的早期临床表现。
病因
病原体 诱发因素
临床表现
上呼吸道感染的前驱症状。 咳嗽。
呼吸增快。双肺呼吸音增粗，可闻 及干罗音或大、中水泡音，其罗音 位置可随体位的改变或咳嗽后改变 或罗音减少。
婴幼儿易患呼吸道感染
急性上呼吸道感染
acute upper respiratory infection (AURI)
定义：由病毒或细菌等病原体感 染所致的以侵犯鼻、鼻咽部为主 的急性炎症。
病因 . 病原体
病毒：占90%以上 呼吸道合胞病毒
腺病毒 流感病毒 副流感病毒 鼻病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒 O157、H5N1病毒
临床表现：
一、临床症状： 喘息、咳嗽、咳痰、 胸闷、气促。 喘鸣 -- 呼气相出现高调 Hi -- Hi 声
二、临床 特点： 反复发作性，可逆性、 季节性、时间节律性
哮喘发作的临床表现：咳嗽、呼气相高调 哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征
哮喘发作的临床表现：咳嗽、呼气相高调 哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征
Ⅱ度：安静时出现，喉传导音或管
状呼吸音，心率增快
Ⅲ度：伴缺氧表现，惊恐状，大汗
淋漓，呼吸音减弱，心音低钝
Ⅳ度：衰竭、昏睡状，面色苍灰
治疗
1.保持气道的通畅 2.及时应用足量的抗生素。 3.肾上腺皮质激素具有抗炎、抗病毒
及控制变态反应的作用。 3.使用适当镇静剂。 4.局部雾化吸入，必要时用喉镜吸痰。 5. Ⅲ度喉梗阻者应气管切开。
毛细支气管炎
毛细支气管炎为急性下呼吸道感染性疾 病，病变在75至300μm的毛细支气管、 肺泡及其间质。
多数发病于冬季和初春，可有小的流行。
毛支炎的临床表现
2岁以下，80%以上病例在1岁以内。多<6 个月，首次发作。
中低度发热，少见高热。 高峰期在呼吸困难发生后48～72小时，病程
约1～2周。 以发作性喘憋、肺部哮鸣音为主要表现，严
病因分类
细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 吸入性肺炎 过敏性肺炎
病理分类
大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎
病程分类
急性肺炎 （＜1个月） 迁延性肺炎（1～3个月） 慢性肺炎（＞3个月）
病情分类
轻症肺炎
重症肺炎 常合并有严重的并
发症或伴有严重的先
天性心脏病
临床表现典型与否分类
儿童
发热 体温不升或低于正常 咳嗽 少，不典型 伴随症状 吐口水，吮奶无力 肺部听诊 罗音多不典型 胸部X线 斑片状阴影
可持续高热 频繁，有痰
固定中小水泡音 斑片状阴影
支肺炎与支炎的鉴别诊断
急性呼吸道感染发病率最高
门诊
＞60%
住院
25~65%
肺炎死亡率 28%
小儿呼吸系统解剖特点
以环状软骨下缘为界，分为：
上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、 会厌、喉。
下呼吸道：气管、支气管、毛细支 气管、呼吸性毛细支气管、肺管泡 及肺泡。
1.鼻和鼻窦
鼻腔短
无鼻毛
吸吮困难
后鼻道窄 粘膜嫩 血管丰富 鼻泪管短
气道的粘液分泌少，纤毛运动差。 气管和支气管管腔较狭窄，肺弹性
组织发育差，血管丰富，肺间质发 育旺盛，肺含气量少。 免疫系统的不成熟。 易于扩散，年龄越小的小儿，肺炎 的程度可越重。
分类
病 因 分 类 病 理 分 类 病 程 分 类 病 情 分 类 临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类
5.肺和肺门
肺弹力组织发育差 肺间质发育好 肺泡数量少 血管丰富 含血多而含气少
6.胸廓和纵隔
在婴幼儿以腹式呼吸为主，至4～7岁时 逐渐以胸式呼吸，7岁以后才接近成人的 胸式呼吸。
小儿呼吸肌发育较差，主要靠膈呼吸。 新生儿、小婴儿呼吸肌耐疲劳的肌纤维
占比例较少，易呼吸肌疲劳。 小儿纵隔较大，周围组织松软，在胸腔
病因
细菌性肺炎
肺炎双球菌 最常见 溶血性链球菌 麻疹或百日咳后 金黄色葡萄球菌 重症肺炎 流感嗜血杆菌 毛细支气管炎、败血症 大肠杆菌 新生儿及营养不良的婴儿 克雷伯氏菌 绿脓杆菌
病毒性肺炎
呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒
30% 23.34% 40.7%
混合感染 支原体 4~20% 真菌、原虫 病因不明者
CO2潴留，PaCO2>6.65Kpa时，Ⅱ型呼吸衰竭。
缺氧、CO2潴留 血管运动中枢兴奋
心率 心肌疲劳 心力衰竭
毒素
心肌细胞 水肿、变 性、坏死
中毒性 心肌炎
缺氧 脑细胞缺血缺氧 血脑屏障通透性
脑水肿 中枢性呼衰
毒素
脑细胞中毒、 变性、坏死
中毒性脑病
缺氧 肠粘膜缺血缺氧 毛细血管通透性
胃肠道出血
特殊类型. 咽结合膜热
(pharyngo - conjunctival fever)
腺病毒3，7型引起 以春夏季多见 持续发热，病程１~2周。 咽炎 滤泡性结合膜炎
并发症
中耳炎 咽后壁脓肿 喉炎 颈淋巴结炎 支气管炎 支气管肺炎
肾炎 风湿热 心肌炎
实验室检查
血常规 病原学检查 咽拭子培养 病毒分离
备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1） 或PEF值增加12%以上， 或FEV1增加绝对值＞200ml。 （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率 ＞20%。 符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
广州医学院第一附属医院 陈德晖
Ｘ线检查发现肺纹理增粗或肺门阴 影增深。
治疗
一般治疗 对症治疗 1.止咳祛痰 2.平喘 3.控制感染
毛细支气管炎 (bronchiolitis)
定义：由多种病原体感染所致的 急性毛细支气管炎，临床以发作 性 喘憋、三凹征、气促为主要 表现。
病原学
呼吸道合胞病毒（RSV） 80％ 副流感病毒 腺病毒 人类偏肺病毒 肺炎支原体
毒素 中毒性肠麻痹
缺氧
CO2潴留
酸性代谢 产物堆积
PaCO2
呼吸性酸中毒
呼吸增快 通气过度
代谢性 酸中毒
高热脱水 吐泻等
混合性 酸中毒
临床表现
一般症状 发热 呼吸系统症状 咳嗽、气促 、呼
吸困难、呼吸音增粗，双肺可闻 固定的 细湿罗音（吸气相、脊柱 两旁明显）
新生儿与儿童支肺炎临床特点的差异
婴儿
感染
呼吸困难 结膜炎 鼻窦炎
R=1/r4
2. 咽和咽鼓管
腭扁桃体在新生儿期不发育，1岁时才发育，4～10 岁时发育最高峰，14～15岁时渐退化。
咽扁桃体（腺样体）6月开始发育，位于鼻咽顶部与
后壁交界处
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
咽鼓管较短、直、宽
中耳炎
咽后壁间隙组织疏松
咽后壁脓肿
3. 喉
喉长而窄 声门狭小 喉软骨软而细 粘膜嫩 血管丰富