中国结直肠癌筛查策略

CSCO教育文集2014-09-16 发表评论分享作者：浙江大学肿瘤研究所张苏展大部分结直肠癌具有缓慢的自然病程和明确的癌前病变而适宜于开展早诊早治筛查。

早诊早治筛查通过发现结直肠癌前期病变和早期癌，能提高早诊率和结直肠癌生存率，有效降低结直肠肠癌发病率，最终使结直肠癌死亡率明显下降。

我国72个肿瘤登记地区2009年结直肠癌平均发病率29.44/10万，死亡率14.3/10万，其中上海市、广州市、沈阳市和嘉善县发病率居前，分别达58.98/10万，47.46/10万，43.65/10万和41.61/10万。

全国几乎所有肿瘤登记地区的结直肠癌发病率均在上升。

以浙江省为例，全省肿瘤登记地区结直肠癌发病率从2000年的23.70/10万上升到2009年的34.75/10万，年增长率达3.76%。

大肠癌发病明显呈现出城市高于农村，高收入地区高于低收入地区，男性高于女性，老年人高发的特征。

随着我国人口老龄化的加剧，以及经济条件的持续改善，在可以预见的将来，大肠癌发病人数必将会进一步增长，这不仅将危害更多人的生命，而且将对我国的医疗和社会保障资源带来更大的负担。

因此，加强我国的大肠癌防治势在必行。

美国自20世纪80年代开始逐步推广大肠癌筛查，而正是在80年代后期，美国大肠癌发病率和死亡率呈现出了下降的趋势。

最新调查的数据显示，2002～2010年间，美国50～75岁间适龄人群的大肠癌筛查率从52.3%上升到65.4%。

与此同时，观察到的大肠癌标化发病率从2003年的52.3/10万下降到2007年的45.5/10万，平均年下降3.4%；死亡率从19.0%下降到16.7%，平均年下降3%。

双率下降的程度在各个州和地区明显呈现出了随筛查率上升越多而下降越多的趋势。

如Rhode Island筛查率达到74.7%，其发病率年下降达6.3%。

支持大肠癌筛查的证据主要来自早期的美国名尼苏达州、丹麦菲英岛、英国诺丁汉三大人群大肠癌筛查试验。

三大试验均证实了大便潜血检测法结合结肠镜检查可降低大肠癌死亡率和发病率。

进入新世纪以来，越来越多国家发起了地区性或全国性的大肠癌筛查，但只有少数报道了降低死亡率或发病率的证据。

2010年英国一项研究报道了单独使用乙状结肠镜开展大肠癌筛查同样可降低大肠癌死亡率。

2011年美国国立癌症中心（NCI）的专家经过数学模型研究认为，开展大肠癌筛查在全美大肠癌死亡率和发病率下降中的贡献均达50%以上，人群生活习惯的改善对大肠癌死亡率和发病率下降也有较大的贡献。

而治疗的进展仅对大肠癌的死亡率下降有11%的贡献。

结直肠癌早诊筛查的成功施行与多种因素相关，筛查技术方案是关键之一。

由于不同国家地区结直肠癌流行病学特征，及卫生保健系统的差异，在结直肠癌筛查技术方案上有所不同。

美国是目前大肠癌筛查最成功的国家，美国癌症协会从1980年开始推出大肠癌筛查技术指南，并不断改版改进筛查技术。

但是，并不是每个国家都能照搬美国的技术方案来做大肠癌筛查，因为大肠癌筛查覆盖面广、受众人群复杂、筛查效果受组织实施方法影响大。

不同国家需要根据各自国情来制定筛查方案，只要能使筛查方案能在实施地区有效运作，并发挥最大效能便是一个好方案。

我国自20世纪70年代末便开始了大规模人群大肠癌筛查研究，经过近30年的努力摸索出一套适合于我国国情的大肠癌筛查技术方案。

80年代末，运用该技术在浙江嘉善开展人群筛查试验，使筛查区结肠癌和直肠癌死亡率较对照区下降7.7%和、和31.7%。

90年代中期，该技术方案进一步优化为大肠癌数量化高危因素序贯筛查方案。

与美国的技术方案相比，我国的技术方案有自己的特色。

主要表现为：（1）基于高危人群的筛查：大肠癌筛查从总体技术布局上可分为两类，一类是直接筛查法，即直接对所有筛查对象诊断性筛查，一般采用结肠镜或乙状结肠镜。

第二类是二步筛查法，即先初筛确定高危人群，然后再对高危人群行诊断性筛查。

直接用结肠镜筛查检出率相对低，费用高昂，但其敏感性高，较少漏诊，多用在发达国家。

二步筛查法仅对高危人群检查结肠镜，其筛查命中率（阳性预测值）明显提高，减少了结肠镜检查费用。

二步筛查法中高危人群初筛的方法非常关键，其方法的敏感性和阳性预测值直接影响到了诊断性筛查的效率。

目前常用的高危人群筛检方法有化学法便潜血检测、免疫法便潜血检测、病史症状高危因素问卷等，这些初筛方法的敏感性在30%～60%。

美国癌症协会的技术方案中对直接筛查法和二步筛查法均作了推荐。

而我国的技术方案主要采用了问卷高危因素调查和免疫法大便潜血作为初筛，结肠镜作为诊断性筛查的二步筛查方法。

我国人口众多，筛查目标人数巨大，适合采用二步筛查法。

（2）覆盖年龄范围更广：美国把大肠癌一般风险人群的筛查起始年龄定在50岁，有腺瘤病史、家族史、炎性肠病史者适当提前，对于有明显遗传倾向的大肠癌，其筛查起始年龄则需提前到20岁（HNPCC），甚至10岁（FAP)。

美国癌症协会的大肠癌筛查方案并未提出明确的筛查终止年龄。

一般认为85岁以上无需再参加筛查，因为获益非常有限。

75～84岁是否应参加筛查可根据受筛者的实际情况而定，如身体状况较好的，可参加筛查，但其获益也比较有限。

我国把筛查目标人群年龄定在40～74岁，主要是从成本效益最大化的角度来考虑的。

（3）用问卷调查确定大肠癌风险程度：问卷调查是指采用提问-回答形式调查受筛者是否存在结直肠癌危险因素的方法。

问卷调查法具有操作简便和成本低的特点。

目前我国和日本都在大肠癌筛查中采用了问卷调查法。

美国癌症协会的大肠癌筛查指南未采用问卷调查法，但其将大肠癌筛查目标人群分为一般人群、风险增髙人群和高危人群。

我国的问卷调查表中包含了美国癌症协会风险增高人群和高危人群的大部分内容，问卷调查实际上是对不同大肠癌风险人群的划分。

问卷调查在我国大肠癌筛查中的采用，补充了当前基层卫生服务个人病史挡案的不足，筛选出了大肠癌高危人群，同时面对面的提问解答对受筛群众起到了一定的健康教育作用。

国家卫生计划生育委员会大肠癌早诊早治项目于2011年制定的《结直肠癌早诊早治技术方案》是目前实际应用最广泛的技术方案。

该方案目标人群为40～74岁者，方案已在全国13省15个项目点推广使用，年筛查覆盖人口300余万。

除国家卫生计生委大肠癌早诊早治项目方案外，中华医学会消化病学会于2012年发起制定了《中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》。

该方案综合参考了国家卫生计生委大肠癌早诊早治项目方案，提出了基于人群的筛查和基于医院就诊/体检机会性筛查的推荐方案，目标人群为50～74岁。

（一）国家卫生计生委大肠癌早诊早治项目技术方案该技术方案的核心内容是在结直肠癌高发地区，对目标人群采用问卷和检测大便潜血的方法筛选结直肠癌高危人群，通过对高危人群的结肠镜检查，以及对可疑病变活检病理检查，发现癌前病变及癌患者。

实际工作中，需考虑技术水平外、当地结直肠癌发病率、筛查顺应性、筛查组织实施的有效性等对筛查效果的影响。

筛查对象为40～74岁的居民。

对发现的进展期腺瘤、癌和其他恶性病变患者应及时治疗。

应治疗而未能及时治疗的患者为随访对象（治疗后的随访纳人常规临床工作），以随访率评价随访效果。

对发现的非进展期腺瘤亦应进行治疗，并随访未治疗者。

所有病变的诊断及转归判定均以组织病理学检查为依据。

结直肠癌风险评估问卷的阳性判断标准为：符合以下任何一项或以上者，阳性者列为高危人群。

（1）一级亲属有结直肠癌史；（2）本人有癌症史(任何恶性肿瘤病史)；（3）本人有肠道息肉史；（4）同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆道疾病史或胆囊切除史。

慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。

慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。

不良生活事件史须发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦。

大便隐血检测需使用免疫法相关检测产品，不建议使用化学法。

大便隐血检测过程包括采便管的发放、大便样本的收集和保存、大便标本的实验室检测和检测数据的分析等步骤，其中大便样本的收集和保存以及实验室检测方法对筛检肠道肿瘤的准确性有较大影响。

大便样本采集管中应有稳定血红蛋白的溶液，采样后尽早送检。

采集与检测时间原则上要求间隔不过夜，具体间隔时间可参考大便采样器内溶液的相关说明。

实验室检测应按照所使用大便隐血检测产品的说明书执行。

在条件允许的情况下，建议使用能测定大便中血红蛋白含量，即每克（g）成形粪便中人血红蛋白的量（μg）的产品，阳性阈值设定在每克成形粪便中血红蛋白含量为10～40μg。

当使用胶体金试纸等定性免疫法大便隐血检测产品时，应尽量采用采便量恒定的采便器。

如出现单次胶体金试纸测定隐血阳性率过高（＞10%）的情况时，建议通过胶体金试纸条测试显色条带颜色的浓淡阳性阈值的设定控制阳性率在10%以下。

大便隐血检查2次，间隔一周。

任何一次阳性即为FOB阳性，阳性者为结直肠癌高危人群。

初筛问卷评估阳性或者FOB检查阳性者，应进一步行全结肠镜检查，肠镜发现的所有息肉样病变和溃疡必须取活检，以明确病理诊断。

结直肠癌筛查发现的腺瘤存在复发可能，研究认为腺瘤摘除后每年复发率约5%～10%，因此，对治疗后的腺瘤患者应继续随访。

原则上，诊断为进展期腺瘤者或多发性（≥3枚）腺瘤患者应在治疗后第3年内再次复查肠镜，如无异常发现，后续肠镜复查间隔可延长至5年。

诊断为非进展期腺瘤者经治疗后，应在5年内再次复查肠镜，如无异常发现，后续肠镜复查间隔可延长至10年。

诊断为其他良性病变者，因结直肠癌风险增高并不明显，可同一般人群处理。

溃疡性结肠炎如病史超过8年，或已发现伴中、重度异型增生则应每年复查肠镜。

在实际工作中，肠道肿瘤患者后续复查肠镜间隔时间还与初次肠镜检查的质量、肠镜下肿瘤摘除治疗的技术水平和患者个人的意愿等因素密切相关。

建议筛查发现的结直肠肿瘤患者向结直肠肿瘤专科医师咨询，决定后续随访策略，并通过常规临床途径定期复查。

结直肠癌筛查有一定的局限性，每一轮（次）的筛查均可发现新的肿瘤患者，但也均会漏检部分肿瘤患者，特别对于结直肠腺瘤。

因此，进行多轮次的筛查能更好的达到降低结直肠癌死亡率的效果。

不同的筛查技术有不同的筛查周期建议，大便隐血检测合适的周期为1年1次或2年1次，无家族史、无肠道肿瘤病史的无症状人群结肠镜筛查周期10年较为合适。

有证据表明，完全采用本技术方案的筛查，每3～5年筛查一次即可降低结直肠癌死亡率。

各个地区人群的实际结直肠癌筛查周期则应根据所采用的技术方案和当地的经济社会水平等因素综合决定。

当一个地区的结直肠癌早诊早治涉及到多轮（次）筛查时，应建立完善的筛查人群信息登记系统，以减少不必要的重复筛查。