吴一龙教授:肺癌常用靶向药及用药顺序

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吴一龙教授:肺癌常用靶向药及用药顺序目前的肺癌治疗主要包括以下3种模式:

•根据有无基因突变筛选出适合进行靶向治疗的患者;

•根据已有的研究结果选择一线、二线及三线治疗;

•对于突变阴性的患者,则筛选其PD-L1状态以明确是否可行免疫治疗。

解读:上图中表明目前肺癌治疗有哪些方案

一线治疗的四类方案:

1. 有基因突变的:首选靶向治疗(TKI)

2. PDL-1高表达(>50%)的:免疫疗法PD-1(pembrolizumab--K药)

3. 非鳞癌患者:

•PD-1(K药)联合化疗(培美曲塞、顺铂)

•化疗(紫杉醇、卡铂、贝伐珠单抗)

4. 鳞癌:双药化疗

一线维持治疗的四类方案:

1. 有基因突变的:首选靶向治疗(TKI)

2. PDL-1高表达(>50%)的:免疫疗法PD-1(pembrolizumab--K药)

3. 非鳞癌:贝伐珠单抗、pembrolizumab(K药)

4. 鳞癌:双药化疗

二线治疗的三类方案

1. 对于EGFR靶点突变,但一代TKI耐药后,有T790M突变的患者,可以选择三代TKI:AZD9291(泰瑞沙)

2. 对于ALK靶点突变,一代TKI耐药,又有脑转移,可选择ALK 二代TKI:alectinib(艾乐替尼)

3. 双药化疗

4. 免疫疗法:T药、O药

5. 如果PD-1阳性,可使用K药

三线治疗的方案

1. 单药化疗

注:

TKI,酪氨酸激酶抑制剂;AZD9291,奥希替尼;alectinib,2代ALK-TKI艾乐替尼;

PD-L1,程序性死亡受体配体-1;

pembrolizumab,程序性死亡受体-1(PD-1)单抗;

Pem,培美曲塞;

cis,顺铂;

Tax,紫杉醇;

carbo,卡铂;

Bev,贝伐珠单抗nivolumab,PD-1单抗;

atezolizumab,PD-L1单抗。

随着越来越多药物的出现,在携带突变肺癌患者的治疗中,面对市场上众多的靶向药物,如何利用这些药物制定出最佳方案,是所有临床医生面临的共同挑战,也成为研究领域的一大热点。

目前已有多项研究头对头比较了EGFR-TKI一线治疗的疗效,其中,一代EGFR-TKI 吉非替尼(gefitinib)与我国原创药物埃克替尼(icotinib)在ICOGEN (非选择患者)研究中疗效相当;

吉非替尼与另一个一代药物厄洛替尼(erlotinib)在CTONG0901、WJOG5109L(非选择患者)研究中亦不相上下;

尽管在在ARCHER1009 (非选择患者)研究中,二代的dacomitinib与厄洛替尼相比未出现显著差异,但在筛选人群入组的ARCHER1050研究中,dacomitinib展现出了生存优势;

而在LUX-LUBF7研究中,另一个二代EGFR-TKI药物阿法替尼亦优于吉非替尼。此外,比较吉非替尼与三代EGFR-TKI药物奥希替尼(AZD9291)的FLAURA研究提示,三代的奥希替尼显著更优。

下图将比较结果进行了总结:

此外,随着研究的不断开展,新的知识也不断涌现。针对EGFR突变的不同类型,不同的EGFR-TKI的疗效也各不相同。

亚型众多的EGFR突变的治疗,可以向ALK突变的治疗学习,根据突变选择敏感的TKI,出现另一突变后,再据此选择另一个TKI,如此类推,具有目的性地用药,来实现治疗目的。

对现有药物的应用进行细化,结合现有资料,用药顺序和用药策

略可总结如下:

对于EGFR突变亚型为DEL19及21 L858R的患者

一线治疗可选用阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼,dacomitinib的一线治疗地位需等待监管机构的审批上市;

对于二线治疗,T790M阳性,选择奥希替尼;T790M阴性,选择双药化疗± 贝伐珠单抗;

三线治疗方案为单药化疗± 贝伐珠单抗。

对于罕见或双突变的患者

一线治疗可选用阿法替尼,其中20外显子插入FQEA的患者,一线治疗可选择厄洛替尼或吉非替尼;

对于二线治疗,T790M阳性,选择奥希替尼;T790M阴性,选择双药化疗± 贝伐珠单抗;

三线治疗方案为单药化疗±贝伐珠单抗。

对于脑转移患者

一线选择埃克替尼或厄洛替尼;

对于二线治疗,T790M阳性,选择奥希替尼;

T790M阴性,选择双药化疗± 贝伐珠单抗;

三线治疗方案为单药化疗± 贝伐珠单抗。

对于T790M 突变患者

一线选择奥希替尼;

二线采用双药化疗± 贝伐珠单抗;

三线方案为单药化疗± 贝伐珠单抗。

对于20外显子插入(除外A763-Y764插入FQEA)患者一线选择双药化疗± 贝伐珠单抗,或参与临床试验,二线方案为单药化疗± 贝伐珠单抗。

EGFR-TKI显著改善了晚期肺癌的疗效,引领肺癌治疗进入精准治疗时代。

然而,经过大约1年的无进展生存(PFS),EGFR-TKI发生继发耐药。

耐药机制有多种,个体化分子耐药病例也越来越多,如何让这些病例成为高级别的证据。是现行肺癌治疗所面临的挑战。

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肺癌怎么破?

无论男女,肺癌均居癌症死亡的第一位,全市癌症死亡占所有死亡原因的32%。肺癌是中国发病率最高的癌症,也是死亡率最高的癌症。

“肺癌的发病原因是什么?

在2013年10月17日WHO下设的国际癌症研究机构宣布,室外空气污染是癌症的主要环境因素之一,其重要组成部分可吸入颗粒物被认定为一类致癌物。氡气在美国也被列入发病的原因之一,建议在新装修后的房子需要做好防护。吸烟是肺癌最主要的病因,研究发现烟草烟雾中含有害物质4000余种及还有一些未知因素,不吸烟的肺癌患者仍然常见,以女性、腺癌为主,但病因仍然有待进一步研究。

“肺癌死亡率为何很高?

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