外科学 第十章 围手术期处理

心理准备：术前谈话
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 严谨：符合医疗原则和诊疗常规 准确：用语规范，不留歧义 全面：包括各种情况、结果、措施 负责：体现医务人员高度的责任心 信心：鼓励患者和家属积极面对手术 理解：认识疾病和手术应有的风险 一致：每个医务人员之间、口头和书面之间 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握
胃肠道准备
成人从术前12小时开始禁食，术前 4小时开始 禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而 引起窒息或吸入性肺炎，必要时，可用胃肠减 压。 涉及胃肠道手术者，术前l～2日开始进流质饮 食，对于幽门梗阻的病人，尚需用3％盐水进 行洗胃。通常，对一般性手术，术前一日应作 肥皂水灌肠。 如果施行的是结肠或直肠手术，应作如下准备：
概 述
围手术期处理的目的
术前准备: 术前准备: 全面检查病人，根据情况采取相应的措施， 全面检查病人，根据情况采取相应的措施，做 好术前准备， 好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的 机体条件，更安全地耐受手术． 机体条件，更安全地耐受手术． 术后处理: 术后处理: 采取综合措施，防治可能发生的并发症， 采取综合措施，防治可能发生的并发症，尽快 地恢复生理功能，促使病人早日康复． 地恢复生理功能，促使病人早日康复．
围手术期处理
(Perioperative evaluation and management)
目的要求
1．熟悉手术前准 备和手术后的一 般护理、观察和 处理。 2．熟悉手术后常 见并发症的预防 和治疗。
重点和难点
手术前特殊准备， 手术后的饮食和输 液、缝线的拆除和 切口愈合的记录、 手术后各种不适的 处理。手术后并发 症的处理。
预防：①在依层缝合腹壁切口的基础上， 加用全层腹壁减张缝线②应在良好麻醉、 腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合 造成腹膜等组织撕裂；③及时处理腹胀； ④病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时 横隔突然大幅度下降，骤然增加腹内压力； ⑤适当的腹部加压包扎，也有一定的预防 作用 治疗：再次手术减张缝合。
体重 皮下脂肪的厚度 血浆白蛋白
肝功能
LFT（肝功能常规）GPT GOT GGT TBI DBI TP ALB G A/G B超、彩超 CT MRI、MRCP ERCP DSA
内分泌系统
BS（血糖） UA (血尿酸) T3 T4 TSH GH PRL ACTH
血液系统
Blood RT+BG： HB RBC WBC BPC N L M（血常规） 或 Blood analysis（血液 分析 ） 外周血细胞形态 凝血功能（PT PTA KPTT BT CT） 骨髓穿刺或骨髓活检 肝、脾B超
呼吸系统术前准备
①停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳 嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。 ②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异 丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不 全有较好作用，可增加肺活量。经常发作哮喘 的病人可口服地塞米松等药物，以减轻支气管 粘膜水肿。 ③痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服 药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病 人，术前3～5日，就应使用抗生素，并指导病 人作体位引流，促使脓性分泌物排出。
临床表现： 诊断：胸部X线可以确诊。 预防：①术前锻炼深呼吸②术后避免限制 呼吸③术前2周停止吸烟④鼓励咳嗽⑤防 2 止误吸 治疗：鼓励病人深吸气、多翻身，帮助咳 痰，雾化吸入，抗感染，必要时气管切开
临床表现：尿痛、尿频、尿急、排尿 困难；尿液中有红细胞、脓细胞；女 性病人可出现发冷发热，肾区疼痛。 预防和治疗：①及时处理尿潴留，如 潴留尿量超过500ml，应放导尿管持续 引流。 ②严格无菌操作。 ③抗感染。 ④保持充足的尿量。
主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；② 切口缝合技术有缺点。如缝线打结不紧，组织对 合不全等；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧 烈咳嗽等，或严重腹胀。 临床表现和诊断：切口裂开常发生于术后1周左 右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口 疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液 体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开： 前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而 未裂开外，深层组织全部破裂
可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、 可控制性 治疗效果、并发症，预后） 不了解－恐惧－了解－ 不了解－恐惧－了解－配合治疗
预防感染
严格无菌操作规则 预防性应用抗生素： ①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； ②肠道手术；③操作时间长、创面大的手术； ④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织 损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或 清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤ 癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植 入人工制品的手术；⑧脏器移植术。
术后处理
一般准备、医嘱 卧位 活动与起床 饮食和输液 缝线拆除 引流物处理 各种不适处理
先根据麻醉来选择 颅脑：头高脚低斜坡卧位 颈胸手术:高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位 脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位 休克病人：平卧位或下肢抬高20°,头抬高 5° 肥胖病人：侧卧位
原则：早期床上活动，争取短期内起床 活动。 活动量逐渐增加。 休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感 染、特殊固定制动患者不宜早期活动
术后出血可以发生在：手术切口、空腔 脏器及体腔内 临床表现与诊断： 预防：手术时务必严格止血;结扎务必规 范牢靠;切口关闭前检查术野有无出血。 治疗：一旦确诊都需再次手术止血。
临床表现与诊断： 预防与治疗：①严格遵守无菌技术；②手 术操作轻柔精细；③严格止血，避免切口 渗血、血肿；④加强手术前后处理，增进 病人抗感染能力。如切口已有早期炎症现 象，应采取使用有效的抗生素和局部理疗 等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者， 应予切开引流，待创面清洁时，可考虑行 二期缝合，以缩短愈合时间。
非腹部手术 ：根据手术大小、麻醉方法和 病人的反应来决定 腹部手术：尤其胃肠道手术 24~48小时禁食 3~4天肠鸣音恢复后：少量流质饮食→全 量 5~6天半流质饮食 7~9天恢复普通饮食 禁食时间短：全量补液 禁食时间长：静脉营养
拆除时间： 头面颈:4~5日 下腹部、会阴部：6~7日 胸背部、上腹部、臀部：7~9日 四肢：10~12日（近关节处延长1~2天） 减张缝线：14日 切口愈合分级：①甲级 ②乙级 ③丙级 手术切口分类：I 类 II 类 III类 切口愈合记录方法： I/甲 II/甲 II/乙 III/丙
疼痛:24小时内最剧烈，2~3日后明显减轻。 发热：3日内，一般不超过38.5℃。 恶心、呕吐：麻醉反应。 腹胀：胃肠道功能受抑制。 呃逆：神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制；疼痛引起 膀胱及后尿道括约肌痉挛；不习惯。
术后并发症的处理
术后出血 切口感染 切口裂开 肺不张 尿路感染 下肢深静脉血栓形成
概 述
手术“双刃剑” 概 念 围手术期（perioperative period） Patient enter ward, cure, go home. 手术前期（preoperative phase) 手术中期 (intraoperative phase) 手术后期 (postoperative phase)
心脏病手术前准备的注意事项：
①长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水 和电解质失调的病人，术前应予纠正。 ②伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供 氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。 ③有心律失常者，如为偶发的室性期外收 缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维 颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病 并出现心动过缓者，都应通过有效的内科 治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。
④麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。需 要使用减少呼吸道分泌物一类药物的（如阿 托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造 成排痰困难。 ⑤重度肺功能不全及并发感染者，必须采取 积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施 行手术。 ⑥急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推 迟至治愈后1～2周；如系急症手术，需用抗 生素并避免吸入麻醉
心脏病手术前准备的注意事项：
④急性心肌梗死病人发后6个月内，不宜施行 择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可 在良好的监护条件下施行手术。 ⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4 周后，再施行手术。
呼吸系统
屏气试验 呼吸功能测定 血气分析 胸片、胸透或颈椎正侧位片 纤支镜检查 痰细菌学检查及痰培养
结直肠手术的术前准备
饮食：有梗阻的应禁食，上胃肠减压； 没有梗阻的应在术前1~2天进流质少渣高 热量饮食。 肠道清理：术前每日普通灌肠，手术前 一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或 结肠灌洗。 泻剂的应用：石蜡油、甘露醇 肠道抑菌药物的应用：于术前2～3天开 始口服，以减少术后并发感染的机会。 维生素K的补充。
概 述
对病人手术耐受力的判断
病人分类 第一类：
第二类：
耐受力良好
耐受力不良
ห้องสมุดไป่ตู้
第一级：良好
第三级：较差
第二级：较好
第四级：很差
围手术期处理
术前准备 术后处理 术后并发症的处理
术前准备
一般准备
特殊准备
术前准备一般准备
心理准备 生理准备： ⑴适应手术后变化的锻炼 ⑵输血和补液 ⑶预防感染 ⑷热量、蛋白质和维生素 ⑸胃肠道准备 ⑹其他
术前准备特殊准备
营养不良 心脏病高血压 呼吸功能障碍 肾疾病 肝疾病 内分泌功能 血液系统 免疫系统
常规检查
Blood RT+BG +BT + CT BS LFT Urine analysis Blood K + Na + CL- Ca² + BUN Cr EKG CXR
心血管系统
EKG（心电图） 运动平板试验 Holter监测（ 24 小时动态心电图监测） 心脏彩超 冠脉造影 胸片 心肌酶谱
肾功能
Urine analysis （尿液分析） 或 Urine RT （尿液常规） Blood K + Na + CL- Ca² + Mg2+ P3+ （血电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷） Blood BUN Cr (尿素氮 肌酐) 尿比重 尿培养+药敏 IVP(排泄性尿路造影) 彩超
营养和代谢状态
概 述
手术分类
根据时限 根据手术目的 择期手术 诊断性手术 限期手术 治疗性手术 急症手术 姑息性手术 美容性手术
手术性质分类
急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时 间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。 限期手术：手术时间可以选择，但有一定限 度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间 内作好术前准备。 择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效 果，可以进行充足的术前准备。