糖尿病足

要点

∙糖尿病足溃疡会导致患足截肢风险增高。

∙重要的一点是要找出病因，并区分足部边缘处发生的神经缺血溃疡与足底发生的神经性溃疡之间的区别。

∙坏死组织的清创处理是糖尿病患者伤口治疗中的关键环节。

∙糖尿病患者需要多学科的治疗

临床提示

∙神经缺血患者不应给予足部直接热敷，而是应当穿着无脚踝系带的保暖袜。

∙您必须将有神经病变或神经缺血的患者转诊至足科，获取有关合适鞋袜的建议。

∙清创术是糖尿病足微生物控制的重要方法。

它具有高度临床风险，因此应当由负责糖尿病患者治疗的受训医务人员实施

∙当神经病变很轻微时，神经缺血也可引起疼痛，然后患者可能会因溃疡而疼痛

可能需要阿片类药物控制疼痛。对有自主神经病变的患者应当谨慎使用这些药物，因为这些患者更易出现呼吸抑制。

您需要用手背从胫前区域下移至患足区检查温度变化。这样可以检测到高温点、低温区以及任何存在温度不对称的区域。足部冰冷说明存在急性缺血，如果同时存在患有自主神经病变，即使足部温暖也可能存在神经缺血。

简介

每30 秒就有一个人因为糖尿病而腿部截肢。其中大多数病例都起因于糖尿病足溃疡。II

型糖尿病发病风险随年龄增长而增加。随着英国和发展中国家中老年人数量持续增长，预计在未来20 年内全球糖尿病发病率将上升。

根据英国卫生部（2001 年）的报告，糖尿病成为了失明、终末期肾衰以及非意外性截肢的首要原因。与欧洲其它国家相比，英国的I 型和II 型糖尿病患者足部溃疡发生率偏高，而且高血压和血糖控制水平较差。1

为了有效治疗糖尿病足溃疡患者，确保这些复杂伤口得到恰当的治疗，需要多学科医疗团队的共同努力，而不是专科医务人员孤立工作。

辨别溃疡进展早期指征并确保患者良好地控制糖尿病病情，可以预防灾难性后果的出现。统计资料

∙I 型和II 型糖尿病患者占英国截肢病例的50%。

∙截肢后患者三年内死亡率为50%。

∙2005 年英国估计有4.7% （235 万）人口患有I 型和II 型糖尿病。2

∙估计其中25% 的糖尿病患者尚未被确诊。3

∙25% 的糖尿病患者可能在一生中某一时期发生糖尿病足溃疡。4

社会经济数据

II 型糖尿病：

∙南亚裔发病率较普通人群高出6 倍1

∙非洲裔和非洲裔加勒比海人后裔的发病率较普通人群高出3 倍。1

并发症

在英国贫困地区糖尿病并发症的发生率较平均发生率高出 3.5 倍。5糖尿病控制不良的患者发生并发症的风险更高。糖尿病足溃疡患者中发生的主要并发症包括：∙感染

∙坏疽

∙截肢

∙死亡。

发展为糖尿病足溃疡的危险因素

出现以下因素会增加糖尿病患者发生足部溃疡的风险：

∙神经病变

∙动脉疾病

∙异常的压力负荷（足底高压区）。6

其它重要的危险因素包括：

∙足茧

∙畸形

∙肿胀。

患足分类和分期

通过分类和分期，您可以正确治疗患足。采用Edmonds 与Foster 简单分期系统，您首先可以将患足划分为神经性或神经缺血性。7作为一个快速、简单和实用的系统，我们推荐这种分类方法。

表1：神经性或神经缺血性糖尿病足分类方法7

指标神经性足神经缺血性足

温度温热冰凉

足脉搏洪脉不存在

感觉麻木可能疼痛

部位足底边缘处

足茧溃疡周围存在足茧很少

颜色/外观足背静脉扩张足部粉红

皮肤状况皮肤干燥皮肤萎缩

评估

所有糖尿病患者应当每年进行一次足科检查，作为定期检查和监测方案的一部分。8

您应依次流检查每只脚，观察足背、足底、足中和外侧面、足跟、脚踝以及趾间区域。

检查时，您需要特别注意观察以下情况：

皮肤改变

查看皮肤完整性，有无破损。不要忽略任何损伤，即使伤口很小。您需要对所有损伤进行分期和治疗。

神经性溃疡处常见皮肤干燥皲裂。不要将这些病征与湿疹和银屑病混淆，虽然在糖尿病患者中这两种疾病可能同时存在。

静脉扩张提示为神经性糖尿病足。皮肤萎缩提示可能为神经缺血性糖尿病足。其它与糖尿病特定相关的皮肤病变为糖尿病性类脂质渐进性坏死，其症状为肤色显著改变，呈猪肝色。

趾蹼浸渍是足癣的指征。

最好包裹足部病变处并保持干燥，这样可避免感染扩散，感染扩散会导致严重后果，例如坏疽和截肢。因此，您应当建议患者不要令足部溃疡沾水，例如盆浴或淋浴。禁忌使用保持伤口湿润的敷料。

足茧

存在足茧说明此处为高压和摩擦区。不应让足茧长得太厚，因为这可能会进一步发展为溃疡。足茧会形成斑块，而鸡眼则是较小的独立区域。

您应当将所有患有足茧和鸡眼的患者转诊至足科医生处做清除手术，这可预防今后发生溃疡问题。您应当劝阻患者自行清除足茧和鸡眼，因为这样做很可能受伤。

趾甲

查看趾甲颜色：趾甲下有出血或血肿时，趾甲呈紫色，应做进一步检查。趾甲下也可能发生恶性病变。在急性缺血情况下，甲床颜色苍白。同时观察趾甲是否增厚，这会造成鞋子压迫甲床。查看趾甲分泌物，可能表明存在潜在溃疡。趾甲真菌感染很常见。请注意这些趾甲脆性脱落，这是由于脚趾真菌感染和缺血性改变而导致。

肿胀

由于鞋子尺码不合适或太紧，任何糖尿病足肿胀均会导致溃疡发生风险增高。导致肿胀的病因很多，重要的是确定其为双侧还是单侧肿胀。肿胀还会阻碍已有足部溃疡的愈合。您应当将足部肿胀的糖尿病患者转诊至足科医生处。畸形

应当注意脚趾畸形，例如槌状趾和爪状趾，因为其可能导致鞋对足的压力增高并继发溃疡。夏科氏足是一种可导致骨骼和关节损伤的特定畸形。发展为夏科氏关节病的患者可能具有外周或自主神经病变的症状。在急性期，其通常伴发于近期创伤，表现为单侧红斑及肿胀，患足会较正常足温度至少高2°。

下列图片显示的是典型晚期夏科氏畸形。