基本医疗保险待遇享受完
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疾病 特药 医院 支付比例
常州一院、 HER2阳性乳 二院、四院、 赫赛汀 腺癌 溧阳人民医 院 省统一医保结算 价格（低于省统 格列卫、达 一结算价的按实 常州一院、 慢性髓性白 希纳、格尼 际价格），基金 血病 二院、武进 可 支付70% 人民医院
胃肠道间质 瘤 格列卫
常州一院、 四院
11
2018/9/20
人群 机构 支付比例 最高 限额 结算 方式 直接 刷卡 结算 德安 医院 刷卡 结付
2018/9/20
门诊 困难 群众 救助 大病门诊/ 住院
限在德安医 享受居民 院及20家社 医保待遇 500 区卫生服务 后，按 中心（有具 80%救助 体名单） 起付线费 限德安医院 用全额救 治疗或由其 助后再按 5万元 转院治疗 80%给予 救助
13
2016年度，属于居民医保基金支付范围的医疗费用
累计最高限额为25万元，超过最高限额的部分由个人承
担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，居民医 保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万；中断参 保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计 算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额
—— 一、 术后第一年10万，第 800 二级 二年7万，第三年及 医院 元/ 以后5万 95%， 年 三级 —— 85% 8000 15000
7
2018/9/20
医院等级
起付标准（元）
统筹基金支付比例
一级二级 四院新北院区武进人 民医院武进中医院 其它三级
200元/次
95%
400元/次
85%
8
2018/9/20
某学生2016年3月在第一人民医院门诊就诊 两次，每次均为医疗费用1200元，医保范围外费 用200元。
举例
门诊就医补偿金额 待遇类别 第一次 第二次
居民医保
400
5
500
2018/9/20
门诊特定病种
门诊治疗以下病种时，符合规定的医疗费用可以按 规定享受补助。其中，重症精神病仅在门诊使用指定范 围的药品时可享受补助。
门诊特定病种 支付 定点单位使用范 最高限额 比例 围
重症精神病（精神分裂 症、偏执性精神病、抑 郁症、情感分裂性精神 200元/月 病、躁狂症、双向情感 障碍）以及癫痫伴发精 85% 神障碍 白内障（超声乳化加人 工晶体植入术） 3000元/ 次
6
102医院、德安 医院
设有眼科并具备 手术条件的定点 医院
2018/9/20
门诊大病
一个年度内，在选定的定点医疗机构，进行以下大 病门诊治疗时，符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。
门诊大病病种 起付 支付 线 比例 最高限额（元）
尿毒症血液、腹膜透 析治疗费和抗贫血治 疗药费 器官移植后抗排斥药 费和环孢素浓度测定 费 恶性肿瘤放、化疗费
血友病药费 再生障碍性贫血药费
特殊人员用血医保支付待遇
患有血液系统恶性肿瘤、血友病、和再生障碍性贫 血，经由常州市中心血站核准不能享受血站免费用血、 或者超出免费用血额度的，按照自付40%的比例将用血 的项目纳入医保范围报销
12
2018/9/20
居民医保困难群众救助待遇
居民医保救助对象到医疗救助定点机构就医，发生 的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，在按基本医 疗保险规定结付后，剩余现金支付部分按下列标准给予 医疗救助。
超过17000元 至50000元之 间，补偿50%； 超过50000元 17000 无 至100000元之 间，补偿60%； 超过100000元， 补偿70%
超过 起付 标准 即时 刷卡 享受
10
2018/9/20
“特药补助”待遇
患有以下三种疾病的参保人员，经有资质的责任医 师审批认定后，按规定使用特药时，可享受医保补偿。
居民基本医疗待遇
（大学生）
社保中心医疗管理科 杨永刚
1
2018/9/20 2018/9/201
居民基本医疗保险待遇
2
2018/9/20
居民基本医疗待遇体系
普通门诊统筹补助
门诊 住院
门诊补助
门诊特定病种补助 门诊大病补助
基本医疗保险待遇享受完，医疗费用自付较高的，可享受大病保险
其它：特殊药品补助、特殊人员用血待遇
举例
某中学学生，2016年1月在武进人民医院住院。 医疗费用是10000元，其中医保范围外的费用是1000 元。
待遇类别 住院就医补偿金额
居民医保
7590
9
2018/9/20
居民大病保险待遇
2015年居民大病保险待遇 大病 保险 补偿范围 起付标 基金支付比例 准（元） 最高 限额 结算 方式
包括符合甲、乙 类医疗费用，但 基本 不包括支付限额 项目 以上的特殊医用 材料和住院床位 费用
。
14
2018/9/20
市外转院、转诊
办理市外转院转诊手续应先向我市具有市外转院权限 的三级医疗机构申请，经审批同意后再到市社保中心8号
窗口备案。然后参保人员至办理市外转院转诊手续的医
院进行报销，携带材料以医院规定为准，医保基金支付 比例在规定的市内就医支付标准的基础Fra Baidu bibliotek降低10个百分 点。
15
2018/9/20
3
2018/9/20
普通门诊统筹
人员类 别 未成年 居民/大 学生
起付 标准
基金支付比例
首诊 1.1 普通门诊统筹 50% 门诊特定病 40% 1.2 所有定点医疗机构 1500 （除门诊部，单位内 设医务室仅限在本校）
最高 二三级 限额
定点单位使用范围
200
注意：不需转诊
4
2018/9/20
普通门诊统筹
谢谢大家！
政策咨询电话：12333 常州社保微信号：czsbwx 新浪微博： @常州社保青年志愿者
17
2018/9/20
常州一院、 HER2阳性乳 二院、四院、 赫赛汀 腺癌 溧阳人民医 院 省统一医保结算 价格（低于省统 格列卫、达 一结算价的按实 常州一院、 慢性髓性白 希纳、格尼 际价格），基金 血病 二院、武进 可 支付70% 人民医院
胃肠道间质 瘤 格列卫
常州一院、 四院
11
2018/9/20
人群 机构 支付比例 最高 限额 结算 方式 直接 刷卡 结算 德安 医院 刷卡 结付
2018/9/20
门诊 困难 群众 救助 大病门诊/ 住院
限在德安医 享受居民 院及20家社 医保待遇 500 区卫生服务 后，按 中心（有具 80%救助 体名单） 起付线费 限德安医院 用全额救 治疗或由其 助后再按 5万元 转院治疗 80%给予 救助
13
2016年度，属于居民医保基金支付范围的医疗费用
累计最高限额为25万元，超过最高限额的部分由个人承
担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，居民医 保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万；中断参 保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计 算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额
—— 一、 术后第一年10万，第 800 二级 二年7万，第三年及 医院 元/ 以后5万 95%， 年 三级 —— 85% 8000 15000
7
2018/9/20
医院等级
起付标准（元）
统筹基金支付比例
一级二级 四院新北院区武进人 民医院武进中医院 其它三级
200元/次
95%
400元/次
85%
8
2018/9/20
某学生2016年3月在第一人民医院门诊就诊 两次，每次均为医疗费用1200元，医保范围外费 用200元。
举例
门诊就医补偿金额 待遇类别 第一次 第二次
居民医保
400
5
500
2018/9/20
门诊特定病种
门诊治疗以下病种时，符合规定的医疗费用可以按 规定享受补助。其中，重症精神病仅在门诊使用指定范 围的药品时可享受补助。
门诊特定病种 支付 定点单位使用范 最高限额 比例 围
重症精神病（精神分裂 症、偏执性精神病、抑 郁症、情感分裂性精神 200元/月 病、躁狂症、双向情感 障碍）以及癫痫伴发精 85% 神障碍 白内障（超声乳化加人 工晶体植入术） 3000元/ 次
6
102医院、德安 医院
设有眼科并具备 手术条件的定点 医院
2018/9/20
门诊大病
一个年度内，在选定的定点医疗机构，进行以下大 病门诊治疗时，符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。
门诊大病病种 起付 支付 线 比例 最高限额（元）
尿毒症血液、腹膜透 析治疗费和抗贫血治 疗药费 器官移植后抗排斥药 费和环孢素浓度测定 费 恶性肿瘤放、化疗费
血友病药费 再生障碍性贫血药费
特殊人员用血医保支付待遇
患有血液系统恶性肿瘤、血友病、和再生障碍性贫 血，经由常州市中心血站核准不能享受血站免费用血、 或者超出免费用血额度的，按照自付40%的比例将用血 的项目纳入医保范围报销
12
2018/9/20
居民医保困难群众救助待遇
居民医保救助对象到医疗救助定点机构就医，发生 的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，在按基本医 疗保险规定结付后，剩余现金支付部分按下列标准给予 医疗救助。
超过17000元 至50000元之 间，补偿50%； 超过50000元 17000 无 至100000元之 间，补偿60%； 超过100000元， 补偿70%
超过 起付 标准 即时 刷卡 享受
10
2018/9/20
“特药补助”待遇
患有以下三种疾病的参保人员，经有资质的责任医 师审批认定后，按规定使用特药时，可享受医保补偿。
居民基本医疗待遇
（大学生）
社保中心医疗管理科 杨永刚
1
2018/9/20 2018/9/201
居民基本医疗保险待遇
2
2018/9/20
居民基本医疗待遇体系
普通门诊统筹补助
门诊 住院
门诊补助
门诊特定病种补助 门诊大病补助
基本医疗保险待遇享受完，医疗费用自付较高的，可享受大病保险
其它：特殊药品补助、特殊人员用血待遇
举例
某中学学生，2016年1月在武进人民医院住院。 医疗费用是10000元，其中医保范围外的费用是1000 元。
待遇类别 住院就医补偿金额
居民医保
7590
9
2018/9/20
居民大病保险待遇
2015年居民大病保险待遇 大病 保险 补偿范围 起付标 基金支付比例 准（元） 最高 限额 结算 方式
包括符合甲、乙 类医疗费用，但 基本 不包括支付限额 项目 以上的特殊医用 材料和住院床位 费用
。
14
2018/9/20
市外转院、转诊
办理市外转院转诊手续应先向我市具有市外转院权限 的三级医疗机构申请，经审批同意后再到市社保中心8号
窗口备案。然后参保人员至办理市外转院转诊手续的医
院进行报销，携带材料以医院规定为准，医保基金支付 比例在规定的市内就医支付标准的基础Fra Baidu bibliotek降低10个百分 点。
15
2018/9/20
3
2018/9/20
普通门诊统筹
人员类 别 未成年 居民/大 学生
起付 标准
基金支付比例
首诊 1.1 普通门诊统筹 50% 门诊特定病 40% 1.2 所有定点医疗机构 1500 （除门诊部，单位内 设医务室仅限在本校）
最高 二三级 限额
定点单位使用范围
200
注意：不需转诊
4
2018/9/20
普通门诊统筹
谢谢大家！
政策咨询电话：12333 常州社保微信号：czsbwx 新浪微博： @常州社保青年志愿者
17
2018/9/20