颌面部感染病例

病员：张××，性别：男，年龄：41岁，职业：农民主诉：右面部肿胀流脓4月余现病史：4个月前，右上大牙因疼痛而拔除，拔牙2小时后，右面部不慎被锄头柄碰伤，微痛，皮肤未溃破，也未流血。

第二天右面部开始肿胀、热痛。

10天以后在当地“乡社医院”作切开引流，放出少许脓液，肿胀并未减轻，反而加剧。

又用中药外敷，肿胀开始消退，但未完全消失。

1月后口内右上牙龈处开始流脓，右面部也出现了3个瘘孔向外排脓，入院20天前，右上唇开始麻木，感觉迟钝，患病以来全身情况好，食欲正常，既往体健。

无特殊。

家族史，既往史，略。

检查：发育正常，营养中等，神清合作T37℃P62次/分R18次/分BP118/76mmHg胸部、腹部、脊柱四肢、神经反射正常颌面外科情况：面部左右不对称，右面部上起眶下缘、下至鼻翼，内起鼻梁，外至颧突处为红肿压痛，眶下缘外侧有瘘管，深1cm，可探及骨面，颧部有一溃疡面约1.5×2.5cm2大小，有突起之肉芽组织，该处有深达5cm探及软组织未达骨面，鼻尖、上唇偏向左侧，右上唇感觉迟钝，张口度正常，口腔卫生欠佳，765|缺失，8|叩痛+++，松动+，4-1|叩痛+-++，松动+-++，右上颌骨X 线片检查(华氏位及上颌骨正侧位咬合片)。

右侧眶下缘有病理骨折，靠内分有死骨形成，在眶下缘之颧部有0.3×0.2cm2大小透光度增加区，近颧部下部有0.5×0.4cm透光度增加区，右侧上颌窦边缘不清浑浊，右侧鼻腔较左侧狭窄。

思考题：请提出诊断及诊断依据，并提出进一步检查及治疗意见。

答：1.诊断及诊断依据：（1）右侧眶下间隙感染诊断依据：面部左右不对称，右面部上起眶下缘、下至鼻翼，内起鼻梁，外至颧突处为红肿压痛。

4-1|叩痛+-++，松动+-++ （2）右侧上颌慢性边缘性骨髓炎诊断依据：右侧眶下缘有病理骨折，靠内分有死骨形成，在眶下缘之颧部有0.3×0.2cm2大小透光度增加区，近颧部下部有0.5×0.4cm透光度增加区，故可判断为骨髓炎；眶下缘外侧有瘘管，深1cm，可探及骨面，颧部有一溃疡面约1.5×2.5cm2大小，有突起之肉芽组织，可知为边缘性骨髓炎，并且面部有3个瘘孔长期未愈，可知为慢性边缘性骨髓炎。

（3）右侧眶下缘病理性骨折诊断依据：右上颌X线片检查右侧眶下缘病理性骨折（4）右侧上颌窦炎诊断依据：右侧上颌窦边缘不清浑浊，右侧鼻腔较左侧狭窄2.进一步检查：CT、MRI、细菌学培养、药敏试验3.治疗意见：（1）药物治疗：根据临床表现，细菌学培养及药敏试验的结果，给予足量、有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法。

（2）外科治疗：切开引流排脓，拔除病灶牙。

死骨摘除及病灶清除术，切除瘘管，刮除脓性肉芽组织。

上颌骨手术同时行上颌窦根治术，彻底清除上颌窦内的炎性组织，术后应配合抗菌药物。

罗××，男，11岁，学生。

住院号：24702主诉：左颞部肿胀张口受限及发烧5周(家属代述)现病史：2010年元月15日玩耍坐小推车时摔倒，以左面部着地。

第2日开始面部肿胀、张口受限，张口时疼痛，伴畏寒发烧，在当地治疗无效，第四日起肿胀严重，持续高烧，全身情况差。

第五日来我院儿科救治，诊断为“败血症”，并收入儿科治疗。

经用红霉素、庆大霉素静脉滴注，全身情况有好转，但仍高烧不退，左颞部肿胀剧烈，左眶部肿胀剧裂，左眼球突出，瞳孔扩大，在儿科治疗4日后请我科会诊，检查病儿以左颞部为中心肿胀，上至左顶部及左额部，下至腮腺咬肌区上份后至耳廓上份，前方包括整个左眶部肿胀，上下睑及眼球均比左侧明显突出，睑及球结膜水肿，眼球动度减少，瞳孔略大，左颧弓上皮肤略红，凹陷性水肿明显，张口度约0.5cm。

左上前庭沟后份丰满，压痛。

经检查确诊后在儿科床旁切开引流，此后全身症状及左颞部均明显好转，但半月前因引流管脱落，引流口部分愈合，且又引起左颞部肿胀及发烧，再次经我科会仍并重新切开引流后由我科每日去儿科换药，现血培养已转阴性，但左颞部仍有肿胀，转我科治疗。

既往体健：个人史、家族史略查体：T36℃，P120次/分，BP104/74mmHg，营养发育一般，神清合作。

头、颈、胸、腹、四肢、脊柱、神经系统均正常(详略)颌面外科情况：左颞部肿胀，皮肤压痛，无凹陷性水肿，贯穿引流管仍保持在引流口内，冲洗仍有浓液。

左眼球略突出，但眼球运动正常，瞳孔等大，对光反射灵敏，张口度二横指。

左上前庭沟后份略肿硬，有引流管从引流口中穿出。

体验：Hb72g/L，Wbc 10600，淋巴37%，酸性8%。

血培养(一)，脓培养：丙型链球菌生长。

尿：正常思考题：1．提出诊断及诊断依据？2．提出治疗方案？答：1.诊断及诊断依据：（1）败血症合并海绵窦静脉血栓炎：病史，Hb72g/L，Wbc 10600，淋巴37%，酸性8%。

血培养(一)，脓培养：丙型链球菌生长。

（2）左侧颞间隙感染：左颞部肿胀剧烈，左眶部肿胀剧烈，以左颞部为中心肿胀，上至左顶部及左额部，下至腮腺咬肌区上份后至耳廓上份。

（3）左侧颞骨骨髓炎：病史持续时间，左颞部肿胀，皮肤压痛。

2.治疗方案：①结合药物敏感试验结果，予以足量、有效的抗生素治疗，全身治疗疗法。

②沿颞肌附着作弧形皮肤切口，引流排脓，冲洗上药，放置引流管。

③适当予以补充铁剂，改善贫血状况。

余××，女，22岁，未婚，工人住院号：27160主诉：右下后大牙区疼痛一周，右面部肿痛伴张口受限五天，发烧三天。

现病史：双侧下颌最后大牙区复发作炎症2年，以右侧为重，一周前右下后大牙区又开始疼痛，为持续钝痛，向右耳颞部放射，五日前开始右面部肿胀，伴疼痛，同时发现张口困难，吞咽食物时右咽部微痛，三日来右面部肿胀加重，自觉局部烧灼感。

右面部疼痛剧烈，继续向右耳颞部放射，夜间疼痛更重，服止痛片也不能缓解。

张口愈加受限，只能进食少许流汁，张口咀嚼及吞咽时均可使右面部疼痛加重。

因此病员畏惧进食。

三日来畏寒，发烧，全身乏力，只能卧床。

发病以来曾在本市职工医院及我院门诊就诊，先后接受庆大霉素(8万u mq12h)，卡那霉素(0.5mq12h)治疗3日，青霉素(80万umqb8h)，及链霉素(0.5gmq12h)治疗3日，(至昨日晚入院前为止)无效。

于今日凌晨1时来我院急诊，诊断为“右面部多间隙感染”收入住院。

既往史：既往体健，按系统询问均无特殊可记。

个人史、月经史、家庭史略。

查体：T37.8℃R18次/分100/80mmHg发育营养状况一般，自动体位，痛苦表情，神志清楚合作。

皮肤颜色略苍白，弹性正常，无皮疹。

毛发分布正常，除右颌下淋巴结肿大(详见下述)外，其他浅表淋巴结未见明显肿大。

头颈部：头颅无畸形，双上下睑形态及运动正常，双眼球运动正常，瞳孔等大。

对光反射直接(+)、间接(+)，巩膜无黄染。

多外耳正常，听力正常，外耳道未见分泌物，乳突区无压痛。

鼻无阻塞；无分泌物，无畸形，鼻付窦区无压痛，面及口腔情况详见专科检查。

颈软无强直，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。

胸部：心肺检查(一)详略。

腹部：平坦柔软、肝脾未扪及，无压痛四肢脊柱：无畸形，活动自如神经系统：生理反射正常，无病理反射。

肛门生殖器：未查颌面外科检查：右侧面部弥散性肿胀、压痛，肿胀范围上至右颞部，下至颈上部，前至咬肌前缘，后至下颌后窝。

咬肌区中上份为肿胀之中心区，皮肤略红，紧张发亮，挤压有凹陷性水肿。

颌后区丰满压痛，未扪得明显波动感。

左面部正常，右颌下区略肿胀，可触及肿大之颌下淋巴结，有压痛。

张口度1cm，残根，略前倾，前倾阻生，冠周牙龈红肿糜烂，龈袋有脓性分泌物，余牙正常，右咽侧壁微有充血，无明显肿胀，悬雍垂居中。

右翼颌韧带区及其外侧相当于升支前缘区粘膜肿胀，不红，压痛，相当于右上颌结节区之前庭沟肿胀，丰满，不红，有压痛，其余唇颊部粘膜正常。

右腮腺导常口无红肿，有清亮唾液流出。

化验：血：白细胞21000/mm 多核88，淋巴11，代核1。

尿：正常讨论题：1．你根据该病员的病史、体检可以做出什么诊断？你的诊断依据是什么？2．请你提出具体治疗方案？讨论题：1．颌面部间隙感染时，哪些间隙可引起边缘性骨髓炎？对边缘性骨髓炎的诊断依据及处理措施有哪些？2．急性化脓性冠周炎如系引流不畅，可引进邻近多间隙感染，请描述其扩散途径，可能累及哪些间隙，其典型症状及体征是什么？答：1.诊断及诊断依据（1）右面部多间隙感染（咬肌间隙、下颌下间隙、翼下颌间隙、颞下间隙）诊断依据：①咬肌间隙感染：肿胀范围下至颈上部，前至咬肌前缘，后至下颌后窝。

咬肌区中上份为肿胀之中心区，皮肤略红，紧张发亮，挤压有凹陷性水肿②下颌下间隙：颌后区丰满压痛，右颌下区略肿胀，可触及肿大之颌下淋巴结，有压痛③翼下颌间隙感染：吞咽食物疼痛，右翼颌韧带区及其外侧相当于升支前缘区粘膜肿胀，压痛，相当于右上颌结节区之前庭沟肿胀，丰满，有压痛④颞间隙感染：病史，肿胀范围上至右颞部。

（2）智齿冠周炎诊断依据：前倾阻生，冠周牙龈红肿糜烂，龈袋有脓性分泌物（3）残根：专科检查2.治疗方案：（1）行面部咬肌区穿刺，若脓液形成，则切开引流：若无脓液，则行全身抗生素治疗，理疗。

（2）穿刺同时做细菌培养，更换抗生素，抗生素治疗过程中，口内行冠周冲洗上药。

（3）待炎症得以控制后，行、残根拔除术，残根予以修复。

讨论1.（1）咬肌间隙、翼下颌间隙、颞间隙（2）边缘性骨髓炎的诊断依据：①感染来源：多为牙源性，以下颌智齿冠周炎为最多②感染途径：首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿，再损害骨密质，如不及时治疗，可继续向颌骨深层髓腔发展③临床表现：a：急性期：与颌周间隙感染表现相似，全身及局部症状明显，病源牙以及相邻多数牙出现叩痛、松动，甚至牙槽溢脓。

患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎有力证据。

搏击上颌窦时，可有上颌窦炎症状，有时从患侧鼻腔溢脓。

b：慢性期：腮腺咬肌区呈弥散型肿胀，局部组织坚硬，并轻微压痛，无波动感，多有不同程度的张口受限，进食困难。

瘘道形成和溢脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小片死骨。

瘘道探诊，可触及到骨面粗糙。

全身症状不明显，进食、睡眠正常。

（3）处理措施：①急性期：a.药物治疗：根据临床表现、细菌学培养及药敏试验结果，给以足量、有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法。

b.外科治疗：切开引流排脓，除去病灶，尽早拔除病灶牙及相邻松动牙。

②慢性期：药物治疗。

死骨刮除，拔牙或切开引流后，仍久治不愈瘘管，一般在病程2~4周后，行病灶清除术。

2.扩散途径：可直接蔓延或由淋巴管扩散，引起邻近组织器官或筋膜间隙感染①常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间薄弱处发生皮下脓肿。

当穿破皮肤后，可形成经久不愈面颊瘘。