口腔颌面部感染 整理 笔记

5口腔颌面感染的治疗：进行切开引流术时应注意：①切口部位应在脓肿低位，有利于引流通畅；②尽可能在日内引流，必须在面部作切口引流者，应顺着皮纹方向或在面部比较隐蔽处作切口，愈合后瘫痕不明显，如发际内，颌下区、耳屏前或耳后区等部位；③同时注意避开重要解剖结构，勿损伤面神经、知名动静脉、腮腺导管和颌下腺导管，避免造成大出血、面瘫、涎疹等并发症；④切口长度应视脓肿大小、深浅和部位而定，原则上不超过脓肿边界以外，切口内外径应等大，才有利于引流通畅；⑤手术操作应准确、快速、轻柔，忌挤压，一般病员均可在局麻下手术，表浅脓肿也可用表面麻醉，用尖刀刺破后，再向两侧扩大切口以利引流；深部脓肿应作穿刺；；若为多间隙感染，逐个分离脓腔，置人引流管进行贯穿引流；颌周间隙脓肿引流，应将部分肌肉附着处切断，以便引流通畅，同时探查骨面是否粗糙，有无死骨形成，牙源性感染应切开相应区域的骨膜，才能达到彻底引流；⑥口内切开用橡皮片引流，口外切开浅层脓肿用橡皮条引流，深部脓肿用凡士林纱条或橡皮管引流。

术后每日根据引流脓液的多少，确定换药次数，脓多勤换，脓少少换。

脓肿缩小变浅、无分泌物时，则停放引流物，用油纱布保护创口，促进愈合。

3、口腔颌面部感染全身治疗：口腔颌面部感染病发全身中毒症状时，应在局部处理的同时，全身给予支持治疗，并及时有针对性地给予抗菌药物。

治疗中选择有效的抗生素非常重要。

抗菌药物的选择，原则上应根据抗菌谱选择针对性的药物。

临床上一般先根据诊断、感染来源、临床表现、脓液性状和脓液涂片革兰染色等，初步估计致病菌后选择抗菌药物，但对严重感染者，应在治疗前进行细菌培养和药敏测定，作为治疗中药物调整的依据。

6智牙冠周炎（pericoronitis）定义：智牙（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。

下颌智牙冠周炎多见。

主要发生在18~30岁智牙萌出期的青年人和伴有萌出不全阻生智牙的患者。

临表：常以急性炎症形式出现。

初期：一般全身无明显反应，病员自觉患侧磨牙后区胀痛不适，进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重→继续发展，局部自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛→炎症侵及咀嚼肌时，引起肌的反射性痉挛，出现不同程度的张口受限，甚至“牙关紧闭”。

口腔不洁→口臭、舌苔变黄、患牙龈袋处有咸味分泌物溢出。

全身表现：不同程度的畏寒、发热、头疼、全身不适、食欲减退、大便秘结、白细胞总数稍增高，中性粒细胞比例上升。

体征：多数见智牙萌出不全，低位阻生或被肿胀的龈瓣全部覆盖。

周围软组织及牙龈发红肿胀，龈瓣边缘糜烂有明显触痛或可从龈袋内压出脓液。

严重者，炎症肿胀波及腭舌弓和咽侧壁，伴明显的开口困难。

化脓性炎症局限后，形成冠周脓肿，可自行破溃。

相邻第二磨牙可有“叩击痛”。

相邻第二磨牙远中颈部可致“龋蚀”。

患侧下颌下淋巴结肿胀、压痛。

冠周炎症直接蔓延或由淋巴管扩散，引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染：1、向磨牙后区扩散→骨膜下脓肿→脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿→穿破皮肤形成经久不愈的面颊瘘。

2、沿下颌骨外斜线向前→在相当于下颌第一磨牙颊侧粘膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。

3、沿下颌支外侧或内侧向后扩散→分别引起咬肌间隙或翼下颌间隙感染。

此外，亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿的发生。

81、眶下间隙感染眶下间隙位于眼眶下方、上颌骨前壁与面部表情肌之间。

其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘，外界为颧骨。

间隙中有从眶下孔穿出之眶下神经、血管以及眶下淋巴结。

此外尚有走行于肌间的内眦动脉、面静脉及其与眼静脉、眶下静脉、面深静脉的交通支。

1.感染来源眶下间隙感染多来自上颌尖牙及第一前磨牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症或牙槽脓肿。

此外，可因上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜，或上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙。

2.临床特点眶下区肿胀，常波及内眦、眼睑、颧部皮肤。

肿胀区皮肤发红、张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。

脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭、龈颊沟处常有明显肿胀、压痛，极易扪及波动。

少数可由此自行穿破，有脓液溢出。

感染期由于肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起不同程度的疼痛。

眶下间隙感染向上可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝组织炎，亦可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。

3.治疗眶下间隙蜂窝组织炎阶段可从局部外敷中药及针对感染病灶牙的处理着手;一旦脓肿形成应及时作切开引流术。

按低位引流原则常在口内上颌前牙及前磨牙区口腔前庭黏膜转折处做切口，横行切开黏骨膜达骨面，用血管钳向尖牙窝方向分离脓肿，使脓液充分引流，生理盐水冲洗脓腔，留置橡皮引流条。

待炎症控制后应立即处理病灶牙。

7诊断：病史，临床症状，检查探诊：可触及未萌出或阻生的智牙牙冠。

X线：鉴别诊断：下颌智牙冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧龈瘘→第一磨牙炎症。

第二磨牙远中颈部深龋引起的根尖周炎。

第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤。

治疗：治疗原则：急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主。

转入慢性期后，不可能萌出的阻生牙尽早拔除。

1、局部冲洗：生理盐水、1%~3%过氧化氢溶液、1:5000高锰酸钾液、0.1%氯已定（洗必泰）液等反复冲洗龈袋，至溢出液清亮为止→擦干局部→探针蘸2%碘酒、碘甘油、少量碘酚液入龈袋→每日1~3次，并用温热水、淡盐水等含潄剂漱口。

2、根据局部炎症及全身反应程度和有无并发症，选择抗菌药物及全身支持疗法。

3、切开引流术：龈瓣附近形成脓肿→及时切开并置引流条。

4、冠周龈瓣切开术：急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的，局麻下切除智牙牙周龈瓣，消除盲袋。

5、下颌智牙拔除术：2、颊间隙感染一、颊间隙的定义颊间隙有广义和狭义之分。

广义的颊间隙系指位于颊部皮肤与颊黏膜之间、颊肌周围的间隙。

其上界为颧骨下缘；下界为下颌骨下缘；前界从颧骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌下缘的连线；后界浅面相当于咬肌前缘；深面为翼下颌韧带。

间隙内除含蜂窝组织、脂肪组织及颊脂垫外，尚有面神经分支、腮腺导管、面动静脉通过，颊淋巴结、颌上淋巴结等位于其中。

狭义的颊间隙系指咬肌与颊肌之间存在的一个狭小的筋膜间隙，颊脂垫正位丁。

其中。

此间隙亦称为咬颊间隙。

二、颊间隙的感染特点：颊间隙借血管、颊脂垫突及脂肪结缔组织与颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙和眶下间隙相通，成为感染相互扩散的通道。

1.感染来源：常见源于上、下颌磨牙的根尖周脓肿或牙槽脓肿穿破骨膜，侵人颊间隙；也可因颊部皮肤损伤、颊黏膜溃疡继发感染，或颊、颌上淋巴结的炎症扩散所致。

2.临床特点：由于脓肿形成部位不同，在颊部皮下或黏膜下的脓肿，病程进展缓慢，肿胀及脓肿的范围较为局限。

但感染波及颊脂垫时，病情发展迅速，肿胀范围波及整个颊部，并可向相邻间隙扩散，形成多间隙感染。

3.治疗：脓肿形成后，应按脓肿部位决定由口内或从面部做切开引流，口内切口应在下颌龈颊沟之上切开。

颊部皮下脓肿可在脓肿浅表处，沿皮肤皱褶线切开。

广泛的颊间隙感染则应该从下颌骨下缘以下1～2cm处做半行于下颌骨下缘的切口，从切开的皮下向上潜行钝分离进人颊部脓腔。

应注意避免损伤面神经的下颌缘支及面动静脉等。

3、颞间隙感染颞间隙位于颧弓上方的颞区，借颞肌分为颞浅与颞深间隙。

顺脂肪结缔组织与颞下间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙和颊间隙相通。

颞间隙感染常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙感染扩散而来。

耳源性感染（化脓性中耳炎、颞乳突炎）、颞部疖痈以及颞部损伤继发感染可首先波及颞间隙。

一、临床表现颞间隙临床表现取决于是单纯颞间隙感染或伴有相邻多间隙感染，因此肿胀范围可仅局限于颞部或同时有腮腺咬肌区、颊部、眶部、颧部等区广泛肿胀。

病变区表现有凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度的张口受限。

颞浅间隙脓肿可触到波动感，颞深间隙则需借助穿刺抽出脓液方能明确。

颞肌坚厚、颞筋膜致密，深部脓肿难以自行穿破，脓液长期积存于颞骨表面，可引起骨髓炎。

颞骨鱼鳞部骨壁薄，内外骨板间板障少，感染可直接从骨缝或通过进入脑膜的血管蔓延，导管脑膜炎、脑脓肿等并发症。

颞间隙感染是指颞间隙的急性化脓性感染，主要临床表现为：范围局限于颞部的肿胀或同时有腮腺咬肌区、颊部、眶部、颧部等区广泛肿胀。

二、诊断1.病史颞下间隙感染前可能有上颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎史，上牙槽后神经阻滞麻醉、卵圆孔麻醉、颞下_三叉-交感神经封闭史也不可忽视。

2.临床表面由于脓肿所处的解剖部位深在而隐蔽，虽然患者高烧、头痛、食欲减退、白细胞增高等全身感染中毒症状突出，但颌面部红肿表现并不很明显，而间接表现为患侧上颌结节粘膜皱褶处红肿十分明显，前庭沟肿胀而变浅或呈膨隆状，压痛明显、有波动感，于该处穿刺易抽出脓液；颧弓上下及颌后靠上部有肿胀压痛。

124、颞下间隙感染颞下间隙位于颅中窝底。

前界为上颌结节及上颌颧突后面；后界为茎突及茎突诸肌；内界为蝶骨翼突外板的外侧面；外界为下颌支上份及颧弓；上界为蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴；下界是翼外肌下缘平面，并与翼下颌间隙分界。

该间隙中的脂肪组织、上颌动静脉、翼静脉丛及三叉神经上、下颌支的分支分别与颞、翼下颌、咽旁、颊、翼腭等间隙相通；还可借眶下裂、卵圆孔和棘孔分别与眶内、颅内通连。

【感染来源】颞下间隙感染前可能有上颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎史，上牙槽后神经阻滞麻醉、卵圆孔麻醉、颞下-三叉-交感神经封闭史。

【临床表现】颞下间隙位置深在、隐蔽，入感染发生时外观表现常明显，仔细检查可发现颧弓上、下及下颌支后方微肿，有深压痛，伴有不同程度的张口受限。

但颞下间隙感染时常存在相邻间隙的感染，因此可伴有颞部、腮腺咬肌区、颊部和口内上颌结节区的肿胀，以及出现该合并间隙感染的相应症状。

临床表现有同侧眼球突出、眼球运动障碍、眼睑水肿、头痛和恶心等症状时，应警惕海绵窦静脉炎的可能性。

【治疗】应积极应用大剂量抗生素治疗。

若症状缓解不明显，经口内（上颌结节外侧）或口外（颧弓与乙状切迹之间）途径穿刺有脓时，应及时切开引流。

切开引流途径可由口内或口外进行。

口内在上颌结节外侧口前庭粘膜转折处切开，以血管钳沿下颌升支喙突内侧向后上分离至脓腔。

口外切开多用沿下颌角下作弧形切口，切断颈阔肌后，通过下颌升支后缘与翼内骨之间进入脓腔。

113、颞间隙感染三、治疗措施继发于相邻间隙感染的颞间隙蜂窝组织炎，可因其他间隙脓肿切开引流后，颞间隙的炎症也随之消退。

颞间隙脓肿形成后应切开引流，根据脓肿的深浅、脓腔的大小而采用不同形式的切口：浅部脓肿可在颞部发际内作单个皮肤切口即可；深部脓肿可作两上以上与颞肌纤维方向一致的直切口；当疑有颞骨骨髓炎时，可沿颞肌附着作弧形皮肤切口，切开颞肌附着，由骨面翻起颞肌，使颞鳞部完全敞开引流。

注意行弧形切口时，切忌在颞肌上作与肌纤维相交的横行口切口，因为切断颞肌的同时可损伤颞肌的神经、血管，破坏颞肌的功能。