(传染病学)传败血症

菌及消化链球菌等 4.真菌(7～10%): 白色假丝酵母菌、曲霉菌、 隐球菌等 5.其他(<5%): 条件致病菌如分歧杆菌、李斯特
杆菌等
病原学
病原菌因年龄、性别、感染部位、 基础疾病、院内或社区、机体免疫力 不同而不同。
金黄色葡萄球菌
肠球菌
肺炎链球菌
大肠埃希菌
肺炎克雷伯
铜绿假单胞菌
梭状芽孢杆菌
1.白细胞大多显著增多，一般在(10-30)×109/L， 伴有核左移，中性粒细胞增高且含有中毒颗粒
2.WBC计数正常甚至下降可见于G—败血症， 但N仍增高
3.并发DIC时，血小板减少
二.病原学检查
1.培养标本来源:血,骨髓，体液
2. 培养方法: 普通培养，厌O2，高渗及 真菌培养。
3. 血培养要点：①使用抗生素以前；
4.有创性检查和治疗 气管插管、气管切开、呼吸机等 静脉导管、导尿管、引流管等 内镜检查、大手术等
发病部位与过程
原发感染灶(病原菌首先侵入皮肤或粘膜引起的局部炎症)
↓
败血症
↓
迁徙性病灶
肝脾肿大
中毒 感染
单核巨噬系统增生
G+ G-
酶及 内毒素
毒素
中毒休克综合征 皮疹 迁徙病灶
骨、关节累及
TNF-a IL-1
G+(以金葡菌为例) G－(以大肠杆菌为例)
原发病灶:皮肤、呼吸道、
尿路、胆道、肠道
骨髓、中耳
生殖道
病史： 挤压疮疖、创伤、 腹部及尿路手术、
切开未成熟脓肿
导尿等
临床表现：皮疹、关节炎、心内 双峰热、高热伴相对
膜炎、迁徙性病灶多见 缓脉、休克多见
一.金黄色葡萄球菌败血症 原发病灶:皮肤、呼吸道、中耳,骨关节
2. G—(以大肠杆菌为例): 释放内毒素(endotoxin)
① 损伤心肌 ② 血管内皮损伤 ③ 激活补体、激肽、纤溶和凝血等系统 ④ 诱生多种细胞因子、炎症介质如TNF-a和 IL-1，导致感染性休克 、DIC、MOF
Flies go for cracked eggs！
苍蝇不叮无缝的蛋！
机体因素
发热
补体 激肽
凝血 纤溶
血管内 皮损伤
DIC
休克
多器官功能衰竭
病理解剖
PATHOLOGY
病理解剖
局部的炎症病变和毒血症引起的中毒性改变 1. 心、肺、肝、脾、肾重要器官的组织和细
胞水肿、变性及坏死 2. 毛细血管损伤皮肤粘膜出血倾向和皮疹 3. 单核吞噬细胞系统的增生，肝脾肿大 4.迁徙性脓肿 5.渗出性浆膜腔炎症
变化 G+占绝对优势（>85%）
G+逐渐减少
G-占主要 G+渐上升又超过G-
影响致病菌变迁的因素
致病菌发生显著变化： 抗菌药物的不合理应用：
耐药菌株增加（MRSA MRCNS VRE VRSA） 人体免疫系统受损机会增加：
条件致病菌增加
发病机制
PATHOGENESIS
发病机制
细菌因素：致病力 （ ） 数量、粘附力、毒素、生物酶等
（有典型临床表现） 发热 :急起寒战高热，稽留或弛张热型 关节症状：大关节红肿疼痛 皮疹:常见，多形性 迁徙病灶:常见 ，肺、肝、脑、心 休克:少见，晚期事件
This picture shows a patient with subcutaneous metastatic abscess because of septicemia resulting from S. aureus.
诊断依据
实验室检查： 血象中白细胞及中性粒细胞明显增高 血或（和）骨髓培养阳性为败血症确诊依据
鉴别诊断 Differential Diagnosis 1.变应性亚败血症（成人Still’s病 ）
属于变态反应性疾病 高热，病程长，无明显毒血症状，可有缓解期 皮疹短暂，反复出现 多次血培养、骨髓培养均阴性 抗菌药物治疗无效，适量激素及吲哚美辛可 缓解症状
治疗
TREATMENT
治疗
1.病原治疗：合理应用抗菌药物 2.去除感染灶;切开引流等 3.一般对症和支持治疗
一、抗菌治疗 Antimicrobial therapy
1.原则 2.具体选用方案
特殊类型败血症
1.新生儿败血症：
常见病原体为大肠埃希菌、B组溶血链球菌及金葡 菌
多为产道感染、吸入羊水，或经脐带、皮肤感染 早发型（7d内） 晚发型（7d后） 精神萎靡、不吸奶、呕吐、腹胀、烦躁不安，可有
惊厥，部分有发热，易中枢神经系统感染 可出现迁徙性病灶
特殊类型败血症
2.老年人败血症：
3.免疫酶标组化可快速鉴定产气荚膜 杆菌 4.G实验和GM实验有助于真菌诊断
四.影像学检查
1.有化脓性关节炎时行X-Ray检查； 2.若疑有心内膜炎时行心脏超声。 3.实质脏器的原发或迁徙病灶，可行B超、
CT、MRI等确定部位。
并发症
肝肾功能衰竭 中毒性心肌炎 中毒性脑病 肠麻痹 ARDS 感染性休克 DIC等
全身炎症反应综合征(SIRS) 包含有感染性和非感染性两类
感染性: 败血症
非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、 烧伤、缺O2 等
病原学
ETIOLOGY
引起败血症的常见致病菌
1. G+ (>40%): 葡萄球菌、链球菌及肠球菌等 2.G- (35～40%): 大肠杆菌、克雷伯菌、
假单胞菌、阴沟肠杆菌及不动杆菌属等 3.厌氧菌(5～7%): 脆弱类杆菌、梭状芽胞杆
②在寒战、高热时抽血； ③多次抽血，婴幼儿＞5ml/次，
成人＞10ml/次； ④药敏试验，测定最低抑菌浓度
用抗生素以前
药敏 试验
要点
多次抽血， 幼儿＞5ml/次， 成人＞10ml/次
寒战, 高热 时抽血
三.血清学检查
1. 降钙素原（PCT）有助于早期诊断；鲎 实验 (LLT):可检测G—败血症中的内毒素， 但不能鉴别为何种病原菌； 2.色谱法及免疫荧光法对厌氧菌的诊断
机体因素：免疫功能缺陷或下降
细菌性因素
1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和外毒素 ①血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 ②脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 ③透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。 ④溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 ⑤表皮剥脱毒素: 皮肤损害。 ⑥肠毒素: 以A型多见，肠毒素F可致TSS。
特殊类型败血症
4.医院感染败血症：
近年增多，占败血症总数的30％－50％ 有严重基础疾病 曾接受较大手术、介入、置管、透析等
诊疗 广谱抗菌药物、免疫抑制剂的应用 常见致病菌为大肠、铜绿、克雷伯、不
动等，MRSA、MRCNS,真菌 耐药菌多，预后差，病死率高
导管相关血流感染(CRBSI)
败血症
(septicemia)
温州医学院附属第一医院感染内科 陈迎晓
概述
1. 败血症(septicemia)病原菌侵入血流
生长繁殖并产生大量毒素及代谢产物引起严 重毒血症的全身感染综合征。严重可导致感
染性休克和多脏器功能衰竭。
2. 菌血症(bacteriemia)：少量细菌入血
而未引起明显毒血症状。血培养阳性，但迅 速被人体免疫功能所清除。
白色念珠菌
曲霉菌菌落形态
隐球菌
致病菌的变迁
“三十年河东，三十年河西”
中国俗语
Nothing in the ever-changing world is permanently fixed!
English proverb
病原学
致病菌的变迁
时期 抗生素问世前
70年代以前
70-80年代 自80年代以来
六.真菌
1.近年来发生率增高 ，院内感染 2.多见于老年、体弱、久病者 3.一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖 4.累计肺脾、心内膜 ，多数为播散型 5.白色念珠菌最常见，血真菌培养获确诊
部分患者尸检才确诊
新型隐球菌墨汁染色
播散性白色念珠菌病. CT scan showing multiple hepatosplenic abscesses in a patient with leukemia白血病.
临床表现
CLINICALMANIFESTATIONS
临床表现 无明确潜伏期
1.共同表现 2.不同致病菌败血症特点
共同临床表现
毒血症状 皮疹 关节损害 肝脾大 原发病灶 迁徙性病灶
毒血症状
突起寒战、高热，多呈间歇热或弛张热型， 全身肌肉酸痛、头痛、乏力不适，可有消化
道症状 心动过速和呼吸急促， ARDS 重者可出现脑、心、肝等脏器中毒性损
诊断
DIAGNOSIS
诊断依据
急性高热伴白细胞或中性明显升高，不限于某一系统感染时都应 考虑败血症可能
1.新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史，局部感染加重伴 全身中毒症状
2.有尿路、胆道、呼吸道等感染，经抗菌治疗体温未控制 3. 病程中出现高热、寒战、中毒症状加重、皮疹、肝脾肿大、
迁徙性脓肿者 4.有严重基础疾病而出现发热或低温、低血压休克原因不明者 5.寒颤高热，化脓性关节炎、骨髓炎、脓肿疑为迁徙病灶者
原发病灶
大多数败血症有原发感染灶，病原菌随原发 部位不同而不同 疖、痈、褥疮、呼吸道、胆道、消化道、泌 尿生殖道等 确定原发灶对选用抗生素具有重要意义
迁徙病灶:
细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可 累及
以化脓球菌（金葡菌）及厌氧菌败血症常见 皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎、心包
炎等
革兰阳性菌与革兰阴性菌的初步鉴别
二.表皮葡萄球菌败血症
条件致病菌，以医院内感染者为多 多见于体内异物留置后：人工瓣膜、
各种导管、起搏器等 耐药严重，有MRSE 不合理使用广谱抗生素易发生
三.肠球菌败血症
1.大多数为院内感染，主要有屎肠球菌、 粪肠球菌等，近年明显增加
2.泌尿生殖道是常见的入侵途径 3.易并发心内膜炎 4.耐药严重
骨髓及淋巴结活检找到恶组细胞可确诊
鉴别诊断
5. 疟疾
突起寒战、高热继以大汗及明显间歇缓 解期
白细胞总数及中性粒细胞均不增高 血片及骨髓涂片可找到疟原虫
鉴别诊断
6.其他
系统性红斑狼疮、风湿热、淋巴瘤、 流行性出血热等
预后
PROGNOSIS
1.平均病死率：30-40% 2.随病原种类及基础疾病不同而异
鉴别诊断
2. 伤寒：
起病缓慢，呈稽留热，多无寒战 有“无欲貌”、相对缓脉、玫瑰疹 白细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失 确诊有赖于致病菌分离
鉴别诊断
3. 急性粟粒性肺结核
结核病史或接触史 起病缓慢，持续高热 胸片或CT可显示粟粒性肺结核病灶
鉴别诊断 4. 恶性组织细胞病
发热、全血细胞减少、肝脾淋巴结肿大
主要致病菌为大肠埃希Βιβλιοθήκη Baidu、克雷伯菌、 厌氧菌等
呼吸道、褥疮常为原发感染病灶 易并发心内膜炎 发热可有可无，死亡率高
特殊类型败血症
3.烧伤败血症： 多为大面积深度烧伤的常见并发症 多发生于烧伤后第2周 早期单一菌，晚期多种菌，也可为真菌 常为金葡菌、铜绿、大肠杆菌、变形杆菌 临床症状重，感染性休克、迁徙性炎症常见
危险因素 导管留置时间： ﹥72h危险性明显增加 导管位置：股v﹥颈内v﹥锁骨下v 定植病原菌特点：表面电荷、疏水性及分泌粘
液与生物被膜形成（CNS 、革兰阴性厌氧杆菌、 白色念珠菌）
实验室检查
Laboratory Findings
实验室检查
一般检查 病原学检查 血清学检查
一.血常规：
1. 人体免疫屏障的损伤： 皮肤外伤、粘膜结构破坏、中性粒细胞减少
2. 基础病与免疫功能不全： 婴幼儿免疫功能发育不完善 老年人免疫功能减退 基础病如肝硬化, 尿毒症, 糖尿病 及风湿性 疾病
3.某些药物的应用 免疫抑制剂 ：糖皮质激素 细胞毒类药物: 化疗药物 大剂量放疗 广谱抗生素不当或过度使用
害，感染性休克等
皮疹
淤点常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜 及眼结膜，甚至可至足底及甲床，数量不多
荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生
丘疹
猩红热皮疹
脓疱疹
面部 链球 菌脓 皮病
烫伤样皮疹
肝、脾肿大
一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时 可较明显，伴压痛
关节症状
主要表现为膝关节等大关节红肿疼痛及关节 腔积液 、活动受限
四. 革兰阴性杆菌败血症 （主要为大肠埃希菌）
1.危险因素:严重原发病、免疫抑制剂等 2.原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3.发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4.发热:寒战多见，双峰热甚至体温不升 5.皮损:少见 6.迁徙病灶:少见 7.休克:多见，早期事件
五.厌氧菌败血症
1.脆弱类杆菌为主（80％－ 90%） 2.入侵途径：胃肠道、女性生殖道 、褥疮 3.发热、黄疸、感染性休克、DIC 4.可出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性脓肿