败血症

新生儿败血症是指在新生儿期细菌侵入血液循环并在其中迅速生长繁殖，产生大量毒素所造成的全身性感染。发病率较年长儿高，占活产婴儿的0.1％～1％。胎龄越小，出生体重越轻，发病率越高，在极低出生体重儿中可高达16.4％。该病主要的病原菌为葡萄球菌、大肠杆菌，前者主要由带菌的医护人员触摸传播，后者主要由母亲垂直传播。

[入院评估]
(一)病史询问要点
1．起病情况 新生儿败血症起病多较急，发展快。

2．流行病学资料 包括带菌医护人员密切接触史，产妇直肠、阴道拭子培养情况。

3．主要临床症状 新生儿败血症临床症状无特异性，可表现为不吃、不哭、不动、面色灰白，体温不稳定(可高热、正常或不升)，精神委靡等。

4．出生情况 询问孕母有无羊膜早破史以及羊水混浊发臭的情况，还要询问出生体重，是否为早产儿。

(二)体格检查要点
1．一般情况 面色、反应情况，皮肤黏膜有无破损或化脓性感染灶，脐部有无脓性渗出，脐轮是否有红肿。

2．黄疸 可为败血症的表现，黄疸迅速加重或退而复现。

3．肝脾大 可有肝脾大，特别是其他原因无法解释的肝大。

4．出血倾向 皮肤黏膜可有瘀点、瘀斑，注射针孔处渗血，呕血、便血，甚至肺出血等。

5．休克表现 面色苍白，皮肤花纹，四肢湿冷，脉细而速，血压降低等。

6．其他 可有呼吸增快、暂停，也可有呕吐、腹泻、腹胀等。

(三)门诊资料分析
1．血常规 白细胞计数增多，也可正常，严重的可明显降低。杆状核白细胞和中性粒细胞之比≥0.2，有一定参考价值。

2．尿常规 可有脓尿、血尿(出血倾向时)。

3．X线胸片 因败血症可引起肺炎，肺炎也可导致败血症，有时胸片检查可见炎性渗出影。

4．胆红素 总胆红素及结合胆红素均可升高。

(四)继续检查项目
1．血培养 应在用抗生素前取静脉血作培养，操作时须绝对无菌。如有细菌生长，即做药敏试验。

2．外周血象 复查血常规可发现白细胞内有中毒颗粒。

3．C反应蛋白大于10 mg/L提示败血症。

4．血浆、浓缩尿做对流免疫电泳，乳胶凝集试验来诊断B组链球菌、大肠杆菌败血症。

(病情分析]
(一)基本诊断

根据病儿感染病史、感染中毒症状及实验室检查，血培养有致病菌生长，可确定诊断。如血培养为条件致病菌，应培养2次或2～3个标本均为同一细菌生长，才能确定为病原菌，否则只能临床诊断为败血症。疑似新生儿败血症，要与以下疾病鉴别：

1．感染性肺炎 表现呼吸增快

、暂停，缺氧时面色灰白，精神委靡，可结合X线胸片、血培养等辅助检查明确诊断。

2．坏死性小肠结肠炎 病儿常表现有反应差、腹胀、呕吐、便血等，与败血症类似，但腹部X线摄片有特征性表现，如肠壁囊状积气、门脉积气征等。

(二)病因分析
1．内因 新生儿免疫功能差，体液免疫和细胞免疫都不完善，容易感染。

2．外因 感染途径多，产前、产时、产后都可感染。

3．病原菌种类多 机会菌也可引起感染。

(治疗计划]
(一)治疗原则及程序
新生儿败血症病情发展迅速，需采取综合性治疗，及时正确地选择有效抗生素，给予积极的支持及对症治疗，供给足够热量和水分，加强护理。

(二)治疗方法
1．基础治疗 维持体温稳定，体温过低要注意保暖，高热时退热；加强皮肤、口腔护理；如有缺氧应及时吸氧。

2．支持治疗 补充足够热量，热量每日不少于209～251 kJ/kg；纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；重症或休克病儿可输血浆或鲜血10 ml/kg(半小时内输完)，根据病情选用多巴胺、糖皮质激素静脉滴注。

3．免疫治疗 白细胞减少的病儿，静脉输注中性粒细胞，每次l×10*9/kg。其他如交换输血可供给特异性抗体、补体等，也可静脉滴注免疫球蛋白或纤维结合蛋白。

4．抗感染治疗 选用杀菌、易通过血脑屏障的抗生素，静脉联合应用两种抗生素，剂量要足，保证疗程，一般7～14日。若病原菌明确，抗生素应按药敏试验选用；如病原菌不明，则首选氨苄西林加氨基糖苷类；如为院内感染，选用头孢菌素类加氨基糖苷类抗生素，或阿莫西林-克拉维酸(安美汀)、亚胺培南-西司他丁(泰能)等对耐药菌株效果较好的抗生素。

5．预防 除避免母亲垂直传播，防止接触和医源性感染外，对早产儿，可在生后每周静脉滴注300～500 mg/kg免疫球蛋白，共4周，以提高机体免疫功能。

[病程观察]
(一)病情观察
1．症状和体征的变化
(1)吃奶情况 败血症病儿可表现拒乳，随着病情好转，食欲渐渐改善。

(2)面色及精神反应 如面色及精神反应比人院时好转，说明治疗有效。如无好转，说明效果不满意，应考虑调整治疗方案。

(3)体温 体温过高或过低均应采取适当处理措施，维持体温稳定。

(4)体格检查 有黄疸应观察皮肤、巩膜黄染程度及范围的变化，比较与入院时肝脾大的程度，注意有无新的出血倾向，观察呼吸、脉搏、血压的变化。

2．分析检验和特殊检查结果 人院后一般每隔3～5日做1次血常规、尿常规检查。疗程用足后复查血培养，某些特殊检查有时也要定

期复查。
(1)血常规 如人院时有异常，经有效治疗后3～5日可有好转。

(2)血清胆红素 败血症时细菌毒素可使红细胞破坏增加，也可使肝细胞发生肿胀，故总胆红素、1分钟胆红素均可升高。如感染控制后，红细胞不再过多破坏，肝细胞肿胀消退，血清胆红素应下降。

(3)C反应蛋白 炎症、组织损伤时，C反应蛋白迅速增高，如治疗过程中复查有降低，提示治疗有效。

(4)血培养 一般抗生素治疗10～14日，症状消失可停药复查，如血培养阴性(实验室误差除外)，说明疾病已有控制，如仍阳性需换药继续治疗。

(二)疗效分析及处理
1．病情好转 说明治疗方案正确有效，可继续原方案治疗，同时对下一阶段病儿可能出现的变化要有预见，如体温反复不稳，奶量减少等。

2．病情无变化 有两种可能：①是细菌对现行抗生素不太敏感；②是原来可能继续恶化的病情经治疗后渐稳定。前者需适当调整抗生素，后者应继续应用原抗生素，等待血培养药敏试验报告再作调整。

3．病情反复 经治疗后病情已好转，但以后症状又加重或检验检查再出现异常，要考虑：①病情有变化：如有新的感染或并发其他疾病；②治疗方案不当：应仔细分析，仔细做体格检查，复查血培养，发现问题及时解决。

4．病情恶化 一种可能是抗生素对病原菌无效或其他治疗方法不恰当，另一种可能是病情过于严重、凶险，或病人条件太差(如早产儿、极低出生体重儿)，现有治疗手段无法逆转或阻止其病情进展。如为第一种可能性，应及时更换抗生素，进一步加强支持治疗，有可能使病儿转危为安。

(预后评估)
1．经及时适当的治疗后，大多痊愈。少数并发化脓性脑膜炎，如未经彻底治疗，较易发生室管膜炎、脑积水等。

2．极少数起病急骤者表现为全身情况急剧恶化，很快发展到呼吸、循环衰竭，酸碱平衡失调和弥散性血管内凝血，甚至死亡。

(出院医嘱
详细指导合理喂养和护理，注意皮肤、口腔清洁，少去人口集中地方，避免交叉感染。