1、中南大学湘雅三医院新农合即时结报工作管理办法(修订版)

中南大学湘雅三医院新农合即时结报工作管理办法

（修订版）

为进一步规范新农合即时结报病人就医管理，根据新农合政策调整，特修订本管理办法如下：

一、医院调整由院长、书记任组长的“中南大学湘雅三医院新农合即时结报管理领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管新农合管理工作，医保办主任具体负责，设“新农合即时结报工作”办公室挂靠医保办，设专干经办新农合管理服务工作，各临床科室护士长、总住院兼职新农合管理联络员；入出院结算中心（以下简称“结算中心”）设立“新农合即时结报”专用窗口，公布咨询投诉电话，设立投诉电话和信箱；信息中心配备专人进行新农合网络维护。

二、严格执行《湖南省新农合省级定点医疗机构住院补偿项目范围（试行）》，规范诊疗服务行为，合理控制次均住院费用，执行医院“全民医保管理目标责任书”和“中南大学湘雅三医院新农合即时结报管理综合考评办法”规定的费用控制指标：次均费用、住院费用可报销比例、目录外药品费用比例、药品费用占总医药费用比例、出院病例中C、D型病例所占比例等。

三、新农合病人持诊疗卡挂专科号门诊就医，达到住院指征由医生开具电子住院证，病人或家属持身份证（或户口簿和监护人身份证）、合作医疗证证/卡到到结算中心新农合即时结报专用窗口办理入院手续并交纳住院预交金，结算中心负责办理身份证读卡并向病人发放新农合宣传资料。

四、新农合病人入住病房后，主管医生根据身份证（或户口簿和监护人身份证）、合作医疗证（卡），认真审核病人身份，并填报“全民医保病人住院通知单”，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象，因审核不严出现冒名顶替由相关责任人承担；责任护士负责在系统内录入审核意见并传送至结算中心。

五、结算中心负责根据临床科室填报的“全民医保病人住院通知单”办理系统正式注册手续，并通过接口程序将患者身份信息上传至

新农合省级平台，HIS费用类别为“农合结报”。参合信息与省级平台信息系统不符的，医保办安排专人协助参合患者与县级合管办联系申请修正工作。

六、新农合病人身份证明材料不全者，责任护士、主管医生须及时督促其入院后3日内补齐全部材料；对病人身份证明材料有疑义，所在病房通知医保办处理。

七、病情需要使用新农合目录外用药、不予补偿和部分纳入补偿的诊疗项目或耗材，执行者履行告知义务，须征得病人或其家属同意并在“湖南省新农合省级定点医疗机构住院参合患者自费项目使用同意确认表”上签字认可后方可实施，严禁医务人员诱导或要求住院患者到门诊或药店购买药品。

八、新农合病人使用人工器官、贵重臵入材料，主管医生须在医院服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安臵人工器官和体内放臵材料备案登记表”报医保办备案登记并签署自付比例签字表。

九、新农合重大疾病实行按病种付费管理，严格执行“中南大学湘雅三医院新农合重大疾病医疗救治工作暂行管理办法（修订版）”，对符合条件的新农合重大疾病参合患者主管医生督促其办理好相关手续，实施重大疾病补偿。

十、新农合病人出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过4个。

十一、严格执行湖南省物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费。

十二、新农合病人急诊费用不得纳入住院费用连续计算。

十三、新农合病人出院时，临床科室负责提供出院记录交病人或家属到结算中心办理出院即时结报手续，支付个人自付费用。

十四、已注册为“农合结报”的新农合病人不得随意退出即时结报系统，对确因特殊情况不进行即时结报的，结算中心工作人员负责

告知病人或家属持出院记录到医保办审批。

十五、因网络故障及其他原因导致费用补偿审核无法及时完成的，结算中心须及时通知医保办、信息中心协同沟通解决。

十六、新农合病人因意外伤害住院、特殊慢性病门诊、住院分娩发生的医疗费用由病人全额垫付，不纳入省级即时结报。临床科室负责提供出院记录并加盖科室公章（注：意外伤害须提供入院记录）,结算中心负责将住院发票、费用总清单及以上资料审核盖章封存，病人持上述相关资料回所在地合管办报销。

十七、每月同省新农合结算中心结算新农合垫付补偿资金时，由医保办负责填报住院补偿资金结算申请报告、住院补偿考核指标统计表；结算中心负责提供新农合病人住院补偿明细汇总表（按县市区为单位顺序汇总）、住院补偿审批表（（或重大疾病补偿审核表）、出院记录。财务部专人核查补偿资金到账情况通报医保办，医保办专人负责与省新农合结算中心联系，协商解决结算问题。

十八、医保办负责每月组织反馈新农合即时结报病人住院补偿费用审核意见，各临床科室必须在规定时间内通过办公邮箱完成反馈，医保办汇总后及时反馈省新农合结算中心。逾期不反馈视为默认扣款，省新农合结算中心将予以拒付。

十九、医保办负责落实医院查房制度, 负责临床科室医护人员新农合政策培训，自查自纠奖惩落实。

二十、医保办负责根据省新农合结算中心与医院所签订的服务协议中各项费用控制标准，落实“中南大学湘雅三医院新农合即时结报管理综合考评办法”。

本规定自发文之日起执行，违规操作造成的经济损失和不良社会影响，由相关责任人、科室承担。

二O一五年十二月八日