神经影像：可逆性后部脑病综合征(PRES)

• PRES的病理生理机制主要为急剧升高的血压超过了脑血流自身 调节上限，导致脑高灌注。、
• 动脉血压急剧升高，自身调节反应失效，引起大脑高灌注，血 脑屏障破坏，致血浆和大分子物质溢出到组织间隙。大脑后部 对高灌注尤其敏感，因为后颅窝交感神经较少。在部分易感患 者中，即使血压没有超过典型的自身调节范围，也可以导致内 皮细胞功能受损和血脑屏障破坏。因此，患者的基础血压、血 压升高幅度和升高速度是重要影响因素。
• 除外血压急剧升高，循环细胞因子过载也可能会引起内皮细胞 功能异常。在炎症反应中，淋巴细胞和单核细胞的激活导致细 胞因子释放（如TNFα、IL-1、IFNγ）。这些细胞因子激活内 皮细胞分泌血管活性物质，增加血管通透性，导致大脑间质水 肿。TNFα和IL-1诱导粘附分子的表达（如细胞间粘附分子1 [ICAM-1]、血管细胞黏附蛋白1[VCAM-1]、E选择素等）。 TNFα诱导血管内皮生长因子（VEGF）的表达，后者可以增加 血管通透性。PRES患者免疫系统激活，也会释放细胞因子，上 调VEGF的表达。子痫前期和子痫患者血VEGF-A升高，与PRES显 著相关。
表： PRES常见临床症状
临床症状 脑病 癫痫发作 头痛 视觉障碍 局灶性神经功能缺损 癫痫持续状态
发生率（%） 50-80 60-75 50 33 10-15 5-15
• 颅脑影像学有助于诊断PRES以及鉴别诊断。血管源性水肿可以 通过CT来发现，但颅脑MRI更敏感。由于缺乏诊断金标准，无 法评估MRI的特异性。颅脑MRI典型表现为双侧顶枕叶为主的血 管源性水肿，呈T1低信号，T2/FLAIR高信号，DWI等或低信号 ，ADC高信号。通常累及皮质下白质，较少累及皮来自。水肿几 乎累及双侧，不完全对称。
• 其它常见的症状包括头痛和视觉障碍（视力下降、视野丧失、 皮质盲和幻觉）。头痛常表现为钝痛，呈弥漫性，逐渐起病。 雷击样头痛患者需怀疑脑血管收缩相关疾病，建议行脑血管造 影。局灶性神经功能缺失，如偏瘫或失语，见于5-15%的患者 。脊髓受累引起脊髓症状和体征者极少见，但仍有个案报道。
• 多数患者同时出现上述多个症状。对于同时出现癫痫发作和视 觉障碍或头痛的患者，需要考虑PRES可能。
• 一般认为，PRES本质上是一种可逆性的血管源性水肿，伴急性 神经系统症状，如癫痫发作，脑病，头痛，视觉障碍等，常见 原因为高血压、肾衰竭、使用细胞毒性药物、自身免疫性疾病 、子痫前期或子痫。PRES常由急剧的血压波动或细胞因子对血 管壁的直接作用致内皮损伤，引起血脑屏障的破坏，继而引起 脑水肿。本病通常是可逆性的，包括影像学表现和临床症状， 预后多数较好。
• 1996年Hinchey等首次报道了一组临床影像综合征——可逆性 后部白质脑病综合征，但随着MRI技术的不断发展，发现其除 了白质，也可累及灰质，因此，2000年Casey等提出了新的命 名，即可逆性后部脑病综合征（Posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）。
近年来，一些不典型的PRES陆续增多，包括中央变异型PRES， PRES伴脊髓受累，可逆性全部脑病综合征
（Generalised reversible encephalopathy syndrome）等，对 本病的诊治和研究提出了新的挑战。
• 一般情况下，脑灌注压变化范围波动在50-150mmHg之间（脑灌 注压=平均动脉压-颅内压），大脑可以通过自身调节来维持相 对恒定的脑血流量。脑血流自身调节机制包括：脑血管压力反 应、化学因素（如CO2浓度）与自主神经系统。
• 当血压下降时，脑动脉舒张，为脑细胞保持足够的血流和灌注 。相反，血压升高时，脑动脉透壁压升高，局部血管内皮的机 械感受器通过离子通道、整合素和细胞骨架变形将压力变化转 变为细胞反应，引起血管收缩，从而维持一个相对稳定的血流 量。
• 脑血流自身调节需要所谓的神经血管单位，包括神经元、血管 细胞和胶质细胞。来自神经元、血管内皮细胞和星形胶质细胞 的化学信号有助于脑血流的控制。血管内皮细胞可以分泌血管 舒张因子（NO、前列环素、硫化氢、内皮源性超极化因子）和 血管收缩因子（血栓素A2、内皮素1和血管紧张素II）。
• 肾功能衰竭是PRES最相关的疾病之一，见于约55%的PRES患者 。然而，两者相关的机制尚未明确，可能因为并发的高血压、 或是自身免疫性疾病，亦或肾功能异常本身是PRES的独立危险 因素。
图：PRES的病理生理机制
• PRES常急性或亚急性起病（数小时或数天）。常见的临床症状 见下表。脑病是最常见的症状，轻者仅有轻度意识模糊，重者 可重度昏迷。约60-75%患者可有癫痫发作。癫痫持续状态相对 少见。典型的EEG表现为双侧枕部尖波。对于考虑PRES伴不明 原因的意识不清建议行EEG检查。
• 影像学表现可分为四型：顶枕型，全脑分水岭型，额上回型和 中央变异型。影像学分型和水肿严重程度都不与临床表现分型 和严重程度相关。额叶和颞叶受累者约占75%。累及基底节和 脑干者有1/3，累及小脑者约占半数。这些部位的水肿一般是 伴随着顶枕部位的受累。病变不累及顶枕区域者少见。仅累及 单侧大脑和孤立性脑干与小脑水肿者需要排除其它疾病。
图：典型的黑水像PRES影像学表现
图：均为黑水像；A-C：顶枕型PRES；D-F：全脑分水岭型PRES；G-I：额上回型PRES
• 约半数PRES患者既往有自身免疫性疾病，包括：SLE、血栓性血 小板减少性紫癜、甲减、硬皮病、Crohn病、溃疡性结肠炎、 原发性硬化性胆管炎、类风湿性关节炎、干燥综合征、结节性 多动脉炎、肉芽肿性血管炎和视神经血管炎。
• 器官移植后/化疗使用的免疫抑制剂/细胞毒性药物是PRES常见 的诱发因素。可在患者使用这些药物数月后且血药浓度正常的 情况下罹患PRES。内源性血管活性物质内皮肽、低镁血症和高 血压可能会易化环孢素的神经毒性作用。这些药物亦包括他克 莫司（而雷帕霉素极少）和抗血管形成药物，如抗VEGF药物（ 贝伐单抗、苏尼替尼和索拉非尼）。