直立倾斜试验中国专家共识
直立倾斜试验
直立倾斜试验北京大学人民医院作者：王立群生理学家和内科医生应用直立倾斜试验已经50余年。
该试验一直被用于研究体位变换时心率和血压的适应性调整、模拟失血时的机体反应、评价体位性低血压，以及评估在充血性心力衰竭、自主神经功能异常和低血压等状态下的血流动力学和神经内分泌反应。
在诸如此类的研究过程中，人们偶然观察到一部分受试者在试验中出现神经反射介导的低血压和心动过缓，类似于血管迷走性反射。
基于上述发现，特别是在1986年Kenny等发表相关文章以后，被动性直立倾斜试验开始被用于在易感个体中诱发血管迷走性晕厥，进而成为一种诊断方法。
最初，采用直立倾斜体位是激发血管迷走事件的唯一手段。
后来，药物激发也被引入试验中，以提高检查的诊断检出率。
目前，异丙肾上腺素和硝酸甘油是应用最广泛的药物激发剂。
如果血管迷走性晕厥发作表现典型，单纯通过病史（包括旁观者的观察）就可以确定诊断，而不需要进一步的试验证明。
然而，临床中遇到的情况往往是头晕（faint）以及相似症状而并不“典型”，甚至连经验丰富的病史采集者也不能确定诊断。
此外，还有很多病例（特别是老年人或幼儿）不能提供准确的病史。
这些病例中的一部分人没有可靠病史可能是因为患者缺乏洞察力，或者由于先兆事件而出现逆行性遗忘（特别是老年人）。
对于这些病例来说，如果能提供具有诊断价值的检验方法就会有很大裨益。
直立倾斜试验作为一种颇有价值的工具逐渐被广泛接受，而被用来评价患者是否容易发作血管迷走性晕厥。
本文的目的就是回顾直立倾斜试验在评价血管迷走性晕厥中的发展，审视该检查的局限性，并介绍被推荐应用于临床实验室中的方法学。
1 直立体位对生理状态的影响在直立体位下，由于重力作用使体内循环血容量重新分布而产生直立性压力。
最初，当体位刚达到直立时，重力作用导致大约500～1000ml的血液转移到身体的较低部分（图1）。
绝大多数情况下，这种重新分布发生最初的10s之内。
随后，在接下来的10s内，正常个体的体内还将会有额外的700ml不含蛋白质的体液被过滤到组织间隙中。
直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022
直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022
中国老年保健医学研究会晕厥分会;中国生物医学工程学会心律分会;中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会;中国医药生物技术学会心电学技术分会;中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会直立倾斜试验专家组;胡大一;郭继鸿;侯月梅;刘文玲
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2022(37)10
【摘要】直立倾斜试验是评价自主神经功能的一种常用方法,在晕厥的诊断和鉴别诊断中有着重要意义。
直立倾斜试验规范应用中国专家共识参考国内外相关研究、专家共识和指南,并结合中国临床实践,提出了直立倾斜试验的适应证、检查方法和诊断标准,从而指导直立倾斜试验在晕厥诊断与鉴别诊断中的规范应用。
【总页数】11页(P991-1001)
【作者】中国老年保健医学研究会晕厥分会;中国生物医学工程学会心律分会;中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会;中国医药生物技术学会心电学技术分会;中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会直立倾斜试验专家组;胡大一;郭继鸿;侯月梅;刘文玲
【作者单位】不详;北京大学人民医院;上海交通大学医学院附属第六人民医院南院【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见
2.《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》践行体会
3.遵循专家共识规范β受体阻滞剂临床应用《β受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识》解读
4.规范用药呵护健康--"规范应用阿司匹林中国专家共识"发表媒体通报会
5.《早期乳腺癌女性患者的骨健康管理中国专家共识(2022年版)》专家组
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直立倾斜试验
直立倾斜试验直立倾斜试验（head-uptilttest,HUT是近年来发展起来的一种新型检查方法，对血管迷走性晕厥的诊断起到决定性的作用。
其阳性反应为试验中病儿由卧位改立位倾斜后发生晕厥伴血压明显下降或心率下降。
直立倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断机理尚未完全明了。
正常人在直立倾斜位时，由于回心血量减少，心室充盈不足，有效搏出量减少，动脉窦和主动脉弓压力感受器传入血管运动中枢的抑制性冲动减弱，交感神经张力增高，引起心率加快，使血压维持在正常水平。
血管迷走性晕厥的患儿，此种自主神经代偿性反射受到抑制，不能维持正常的心率和血压，加上直立倾斜位时心室容量减少，交感神经张力增加，特别是在伴有异内肾上腺素的正性肌力作用时，使充盈不足的心室收缩明显增强，此时，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神经传入纤维，冲动传入中枢，引起缩血管中枢抑制，而舒血管中枢兴奋，导致心动过缓和/或血压降低，使脑血流量减少，引起晕厥。
有人认为抑制性反射引起的心动过缓是由于迷走神经介导的，而阻力血管扩张和容量血管收缩引起的低血压是交感神经受到抑制的结果。
此外，Fish认为HUT诱发晕厥的机理是激活Bezold-Jarisch反射所致。
直立倾斜试验的方法学尚无一致标准，归纳起来有以下3种常用方法：⑴基础倾斜试验：试验前3日停用一切影响植物神经功能的药物，试验前12小时禁食。
患儿仰卧5分钟，记录动脉血压、心率及II导心电图，然后站立于倾斜板床d斜角度60度）上，直至出现阳性反应或完成45分钟全程。
在试验过程中，从试验开始即刻及每5分钟测量血压、心率及II导联心电图1次，若患儿有不适症状，可随时监测。
对于阳性反应患儿立即终止试验，并置患儿于仰卧位，直至阳性反应消失，并准备好急救药物。
⑵多阶段异内肾上腺素倾斜试验：实验前的准备及监测指标与基础倾斜试验相同。
实验分3个阶段进行，每阶段先平卧5分钟，进行药物注射（异内肾上腺素），待药物作用稳定后，再倾斜到60。
直立倾斜试验中国专家共识
直立倾斜试验中国专家共识原创201６-08－30许菁为规范我国直立倾斜试验方法、诊断标准、适应证及禁忌证,提高相关类型晕厥得诊断水平,中国心脏联盟晕厥学会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医药生物技术学会心电学技术分会、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会及《中国循环杂志》社组织相关领域专家制定了直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见.1 空腹4h，建立静脉通路，保持检查室环境安静，光线柔与,温度适宜（２0～２5℃).在倾斜开始前应至少平卧10 mｉn。
倾斜角度70°。
2 基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间45 ｍin。
3 舌下含服硝酸甘油,固定剂量300～4０0 μｇ(国产硝酸甘油0、5 mg，３／４片),最长持续时间２0min。
4 给予异丙肾上腺素时,从1 μg/mｉn开始,每5ｍｉn增加1 μg／min,至3 μg/mｉn,使平均心率超过基线水平得２0％~25%,最快心率不得超过１50次/min,最长持续时间20 min。
1型，混合型。
晕厥时心率减慢但心室率不低于40次／min或低于4０次/mi ｎ得时间短于10s伴有或不伴有时间短于3s得心脏停搏,心率减慢之前出现血压下降。
２A型,心脏抑制型但无心脏停搏.心率减慢,心室率低于40次/min，时间超过1０s，但无超过３s得心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
2Ｂ型，伴有心脏停搏得心脏抑制型。
心脏停搏超过3s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。
3型,血管抑制型。
收缩压在60~８0 ｍmHg以下或收缩压或平均血压降低2０~30mｍHｇ以上，晕厥高峰时心率减慢不超过１0％。
3型，血管抑制型。
收缩压在６0~80 mmHg以下或收缩压或平均血压降低20~30 mmHｇ以上,晕厥高峰时心率减慢不超过1０%。
体位性心动过速综合征阳性反应：在直立倾斜试验得10min内心率较平卧位增加≥３0次／min，同时收缩压下降＜20 mHg（即排除直立性低血压)。
2018晕厥诊断与治疗中 国专家共识
2018晕厥诊断与治疗中国专家共识晕厥是一种突然发生的、短暂的意识丧失，通常能自行恢复。
由于其病因多样，诊断和治疗存在一定的复杂性和挑战性。
2018 年，中国的专家们就晕厥的诊断与治疗达成了重要的共识，为临床医生提供了更明确的指导。
晕厥的发生往往让患者和家属感到惊恐和担忧。
它可能在各种情况下出现，比如长时间站立、情绪激动、剧烈运动后，甚至在安静状态下也会毫无预兆地发生。
其主要特点是意识丧失迅速发生，持续时间较短，恢复后一般没有明显的后遗症状，但可能会因摔倒而导致身体受伤。
要准确诊断晕厥，需要详细了解患者的病史。
这包括晕厥发生的时间、地点、诱因、前驱症状、意识丧失的持续时间以及恢复后的感觉等。
例如，有的患者在晕厥前可能会感到头晕、心慌、眼前发黑；有的则可能没有任何明显的预兆。
此外，了解患者的基础疾病，如心脏病、脑血管病、糖尿病等，以及近期的用药情况也非常重要。
体格检查在晕厥的诊断中同样不可或缺。
测量血压、心率、心律，检查心脏、神经系统等，有助于发现潜在的问题。
比如，心脏听诊时如果发现异常的心音或杂音，可能提示心脏结构存在异常；神经系统检查中发现肢体肌力或感觉的异常，可能指向神经系统疾病导致的晕厥。
辅助检查对于明确晕厥的病因起着关键作用。
心电图是最常用的检查之一，它可以帮助发现心律失常等问题。
动态心电图能够连续监测患者 24 小时甚至更长时间的心电活动，提高心律失常的检出率。
心脏超声可以评估心脏的结构和功能，了解是否存在心脏瓣膜疾病、心肌肥厚等。
对于怀疑存在脑血管问题的患者，头颅 CT 或磁共振成像（MRI）有助于诊断。
在晕厥的病因中，心源性晕厥是最为凶险的一种。
常见的原因包括严重的心律失常，如室性心动过速、三度房室传导阻滞等，以及严重的心脏结构异常，如急性心肌梗死、肥厚型心肌病等。
这类晕厥往往预示着患者存在严重的心脏疾病，需要及时治疗，否则可能危及生命。
神经介导性晕厥是另一类常见的类型，其中最常见的是血管迷走性晕厥。
倾斜试验文档解读
一、什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C 纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。
多系统萎缩诊断标准中国专家共识
多系统萎缩诊断标准中国专家共识多系统萎缩（MSA）是一种成年起病的进展性神经退行性疾病，其病因不明，临床主要表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑综合征等多种组合，早期诊断相对困难，预后不佳。
为了更好地规范我国临床医师对MSA的诊断和鉴别，多位专家结合我国临床实际，对我国MSA诊断标准专家共识进行内容上的更新，以期提高临床医师对MSA诊断的正确率，减少漏诊与误诊。
临床表现MSA临床表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑综合征的多种组合。
MSA根据首发运动症状和（或）运动症状严重程度分为MSA-P型和MSA-C型，以帕金森综合征为主的患者为MSA-P型，以小脑综合征为主的患者为MSA-C型。
早期出现进展性的严重自主神经功能障碍是MSA的主要特征，并影响患者的生存期。
MSA常见的死因包括呼吸道感染和猝死。
1.核心临床表现（图1B）（1）帕金森综合征：MSA-P型以帕金森综合征为突出表现，主要表现为运动迟缓，伴肌强直或震颤，但帕金森病典型的“搓丸样”震颤少见，多为皮质震颤。
MSA患者帕金森综合征进展快，容易出现姿势平衡障碍，往往对多巴胺能药物应答欠佳。
帕金森综合征与患者黑质纹状体变性有关。
（2）小脑综合征：临床表现为步态共济失调、肢体共济失调、小脑性构音障碍和小脑性眼动障碍（持续凝视诱发的水平型或下跳型眼震和扫视性眼动过度），与橄榄脑桥小脑萎缩有关。
（3）泌尿系统功能障碍：临床表现包括储尿和排尿功能异常，前者表现为尿频、尿急、夜尿、尿失禁，统称为膀胱过度活动征；后者包括排尿费力、尿流间断、尿线细而无力、排尿不尽感、重复排尿等。
上述症状与中脑导水管周围灰质腹外侧区和脑桥排尿中枢处的神经元损伤有关（多致储尿功能异常）以及骶髓副交感节前神经元和骶髓前角Onuf运动神经核团的丢失有关（多致排尿功能异常）。
急迫性尿失禁指在没有泌尿系统感染的情况下，MSA患者可突然出现较急的尿意伴不自主漏尿，这两种症状可用于鉴别诊断MSA与帕金森病。
直立倾斜试验
HUT要求
• 环境安静、光线暗淡、室温适宜； • 倾斜床要有脚踏板、护栏，胸膝关节处有固定
带，能平稳、迅速倾斜和放平； • 试验前患者禁食一夜或>4h，国内要求若为首次
试验，应停用心血管活性药物5个半衰期以上； • 受试前，静脉不置管情况下平卧至少5min，静
脉置管情况下平卧至少20min; • 若用异丙肾上腺素则需建立静脉通道。
TCD倾斜试验
北京大学第一医院神经内科 李凡
倾斜试验类型
• 直立倾斜或称头高位倾斜试验（headupright tilt, HUT） 头低位倾斜试验（head-down tilt, HDT）
• 也可分为非药物诱导及结合药物诱导两 种类型。
HUT方法
• 基础倾斜试验 • 药物激发倾斜试验
• 异丙肾上腺素、硝酸甘油、肾上腺素、ATP等
HUT安全性
• 头部箍痛感。 • 血流动力学改变，如与直立性不耐受有关的低
血压、心动过速、心动过缓、晕厥或晕厥前症 状（包括恶心、呕吐、心慌、眼前发黑等）。
• 通常是安全的，但偶有冠脉痉挛、胸痛、高血 压危象、快速性心律失常等发生。
• 极少情况下可发生一些严重反应如心脏停搏、 室性心律失常、心房颤动或房室传导阻滞，甚 至需要进行心肺复苏。
–直立性低血压（orthostatic hypotension,OH）
HUT正常生理基础
Blood pressure=CO ×TPR
CO=SV×HR
卧位→立位
重力
500-1000ml血液
胸腔→腹腔和下肢
SV↓→CO↓约20%
心、肺、颈动脉窦、主动 脉弓等处压力感受器兴奋
延髓中枢兴奋
交感神经系统↑ 副交感神经系统↓
晕厥的诊断与治疗中国专家共识(2018)
晕厥的分类
1、神经介导的反射性晕厥：是由交感或 迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/ 或心动过缓造成的晕厥。年轻人的血管 迷走性晕厥（VVS）常规为典型、单纯的 VVS。老年人出现反射性晕厥常伴有心血 管或神经系统异常，表现为直立位或餐 后低血压。
晕厥的分类
2、OH（直立不耐受综合征）直立不耐受综合征：当 自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节 功能存在缺陷时，在直立位，血液过多存留于内脏和 下肢血管，造成回心血量减少，心输出量下降、血压 明显降低，又称直立不耐受综合征。
辅助检查
1、颈动脉窦按摩：有助于诊断颈动脉窦性高 敏和颈动脉窦性综合征，适用于>40岁不明原 因晕厥患者。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏 >3S和/或收缩压下降>50mmHg时，为阳性结 果，可诊断为颈动脉窦高敏，当伴有晕厥时符 合反射性晕厥则诊断为颈动脉窦综合征。检查 时分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动 脉窦，10S内诱发晕厥症状即可做出诊断。有 颈动脉狭窄者禁止用该方法，有诱发卒中风险。
诊断
2、情境性晕厥：与特定动作有关，如咳嗽、 大笑、吞咽或排便、排尿、运动后、吹奏管乐 器等。
3、颈动脉窦综合征：多见于老年人，转头动 作、局中肿瘤、剃须。衣领过紧等可造 成颈动 脉窦受压。
4、不典型反射性晕厥：具备下列1种或多种特 征，如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床 表现；倾斜试验可出现阳性结果，无器质性心 脏病。
及早评估和治 疗
辅助检查 随后治疗
低风险 单次或少见复发
教育解释 无需进一步评估
晕厥的评估与危险分层 鉴别诊断
1、癫痫 2、PPS或假性昏迷：每次发作持续时间数分钟至数小时，发作频
评估晕厥的直立倾斜试验专家共识
前言
▪ 直立倾斜试验是评价自主神经功能的一种常用方法，在晕厥的诊 断和鉴别诊断中有着重要意义。
▪ 最新发布的《直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022》提出了 直立倾斜试验的适应证、检查方法及诊断标准，旨在指导直立倾 斜试验在晕厥诊断与鉴别诊断中的规范应用。
直立倾斜试验的适应证
直立倾斜试验基础试验（被动站立）检查方法
➤生理性反应 ▪ 患者无不适反应。心率增加10~15次/min，收缩压下降<10
mmHg（1 mmHg=0.33 kPa），舒张压适当升高，潮气末二氧 化碳分压35~45 mmHg，脑血流速度于倾斜1、5、10 min时分 别≥90%、≥89%、≥86%的基础脑血流，脑电
▪ 当基础试验阴性时，可以于倾斜角度70°下，舌下含服硝酸甘油 0.25~0.50 mg，倾斜时间20 min；或静脉滴注异丙肾上腺素1 μg/min，每5 min增加1 μg/min，直至3 μg/min。
▪ 当用药后平均心率增加≥20%~25%的药前心率或最大心率≥120次 /min时，停止用药。观察患者的症状、血压和心率变化。生理性反应和 阳性反应判定标准同直立倾斜试验基础试验方法。
直立倾斜试验基础试验（被动站立）检查方法
➤病理性反应 ▪ 出现晕厥先兆或晕厥。收缩压<80 mmHg，舒张压<50 mmHg，
或平均动脉压下降>25%或收缩压下降至90 mmHg以下；心电图 示窦性心动过缓（<40次/min）、窦性停搏>3 s，或心率减慢 >20%；一过性二度或二度以上房室传导阻滞、交界区心率。
直立倾斜试验不良反应及处理原则
（3）室性心律失常：血液动力学稳定的室性心律失常，可以用普 罗帕酮、胺碘酮或β受体阻滞剂；血液动力学不稳定的室性心动过 速或心室颤动，立即给予心脏电复律或电除颤复苏处理。 （4）含服硝酸甘油后头疼：观察血压变化，一般无需特殊处理。 （5）恶心、乏力、低血压：检查后有恶心和乏力者，需要延长观 察时间；较长时间的严重低血压，可吸氧、补液及应用多巴酚丁胺 或多巴胺治疗。
直立倾斜试验 文档
倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的指南血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope,简称ＶＶＳ)是诸多晕厥中既特殊又常见的一种类型,过去是在排除其它类型晕厥的基础上诊断的,故诊断步骤复杂、费时。
倾斜试验是诊断ＶＶＳ的一项特殊性检查,有助于确定诊断。
为了规范化地开展此项检查, 综合有关倾斜试验的原理、方法、适应证和评价,特拟定出本项建议。
一、基本原理晕厥是临床的常见症状,其病因复杂,有多种类型。
由于既往对其机制和诊断不明确,关于晕厥的分类和名词较为混乱。
在无器质性心脏病晕厥患者中,ＶＶＳ是常见的一种晕厥类型。
ＶＶＳ、颈动脉窦过敏综合征和排尿晕厥都属于神经介导性晕厥(neurally mediated syncope)和神经介导性晕厥综合征(neurally mediated syncope syndrome)。
以往使用的含义不清的神经心源性晕厥(neurocardiogeni syncope)或心源性神经晕厥(cardioneurogenic syncope)二词,目前建议不再使用。
ＶＶＳ为发作性,平时很少症状,但对自主神经系统的刺激似较敏感。
发作时表现为血压下降、心动过缓(窦性静止、窦房或房室传导阻滞)、黑曚、冷汗、面色苍白、听力减退和肌无力,难以维持自主体位,而出现接近晕厥或意识完全丧失。
一般来说预后良好,患者多能自行缓解,但也可因长时间心搏停止及血压降低,导致心脏猝死而需要心肺复苏。
正常人当体位由平卧转成头高倾斜立位,受重力的影响约有300～800毫升血液积留于腹部及下肢,静脉回流减少,心室充盈血容量快速下降,从而减少了与脑干迷走背核直接相连系的心室后下壁心脏机械受体(或Ｃ纤维)的激活,反射性地增加了交感输出,结果心跳加快,周围血管阻力增高。
所以,体位直立的正常反应是心率增快,舒张血压升高,收缩血压轻度升高。
ＶＶＳ患者在直立体位,初起也是回心血量减少,心室充盈下降,但是引起心室强烈收缩,造成空排效应,激活心室后下壁Ｃ纤维,传递冲动到脑干迷走中枢,拟似血压升高的交感冲动,激发了迷走神经活性加强,反馈性地抑制交感神经,在二者平衡中迷走张力占优势。
中国晕厥诊断与治疗专家共识更新版
3.心源性晕厥 ? 心律失常性晕厥
?心动过缓： 窦房结功能异常（包括慢 -快综合 征）、房室传导系统疾患、植入设备功能障碍；
?心动过速：室上性（房颤伴预激）、室性（特发 性、继发于器质性心脏病）；
?遗传性心律失常（如长 QT综合征、Brugada综合 征、儿茶酚胺依赖性室速等）；
?药物诱发的心律失常。
接诊可疑晕厥患者后，应首先行 初步评估，需 详细询问病史、细致查体及行心电图检查，并 酌情选择颈动脉窦按摩、超声心动检查、 24 h 动态心电图或实时心电监测、卧立位试验和 (或) 直立倾斜试验、神经系统检查或血液检查等 ， 目的在于明确以下 3个问题:
? 患者是否是晕厥 ? ? 是否为高危患者？ ? 能否确定晕厥的病因？
3.心源性晕厥 ? 器质性心脏病性晕厥
?心脏：梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗死 /缺血、 梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病 /填塞等；
?其他：急性主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压、 紫绀型先心病。
3.晕厥的诊断流程及思路
相对2019年共识在诊断流程上新增了 危险分层这一 步，可及时识别高危患者 ,指导进一步的诊断和治疗 。
儿童晕厥
? 晕厥在儿童常见，大多数为反射性晕厥，预后良好， 仅有少数有生命危险；
? 主要依据病史、体格检查和心电图鉴别良性与较严 重的晕厥；
? 儿童反射性晕厥的治疗包括健康教育、改良生活习 惯、增加盐和液体入量。即使对那些心脏抑制型晕 厥的患者应尽可能避免植入起搏器。
Thanks！
2.体位性低血压性晕厥 ? 原发性自主神经功能衰竭（如单纯自主神经调节失
常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的 Parkinson's病）； ? 继发性自主神经功能衰竭（如糖尿病性神经病变、 淀粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤）； ? 药物引起的体位性低血压（酒精、血管扩张剂、利 尿剂、抗抑郁药）； ? 血容量不足（出血、腹泻、呕吐等）。
《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》践行体会
《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》践行体会刘桂芝;王彦兹;闫书妹;常超;邢玉荣【期刊名称】《江苏实用心电学杂志》【年(卷),期】2018(027)005【摘要】目的验证《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》方法学的合理性,并发现其存在的不足.方法因晕厥一次及以上为主诉门诊就诊或住院,并申请做直立倾斜试验(head-up tilt table test,HUTT)的患者600例,按检查顺序随机分成试验组和对照组,每组300例.试验组操作严格按照《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》执行,对照组采用本倾斜实验室一直沿用的方法.观察两组在基础倾斜试验阶段和药物激发试验阶段诱发晕厥的时间及阳性率,阳性反应发生情况及采取的处理手段等.结果 600例患者中阳性393例,阳性率为65.5％.试验组基础倾斜试验阶段阳性率[12.00％(36/300)]明显高于对照组[6％(18/300)](χ2=6.593,P=0.010);两组基础倾斜试验阶段阳性反应发生时间3～39 min,平均(16.67±9.90)min,95％可信区间12.44～20.89 min.药物激发试验阶段试验组阳性反应发生时间(5.13±4.27)min,对照组(5.28±2.39)min,95％可信区间4.59～5.89 min.393例阳性患者中,血管抑制型90例(22.9％),心脏抑制型12例(3.1％),混合型291例(74.0％).仅1例放平倾斜床后心率、血压不升,给予阿托品1 mg静脉注射后,心率、血压仍不能维持;开放静脉通道,给予生理盐水加多巴胺静脉滴注,心率、血压逐渐恢复.结论新的操作流程使基础倾斜试验阳性率明显提高,但不改变硝酸甘油激发倾斜试验阳性反应的发生率及发生时间.HUTT试验前是否所有患者均需开放静脉通路,有待进一步研究证实.【总页数】6页(P305-309,316)【作者】刘桂芝;王彦兹;闫书妹;常超;邢玉荣【作者单位】450052 河南郑州,郑州大学第一附属医院物理诊断科;450052 河南郑州,郑州大学第一附属医院物理诊断科;450052 河南郑州,郑州大学第一附属医院物理诊断科;450052 河南郑州,郑州大学第一附属医院物理诊断科;450052 河南郑州,郑州大学第一附属医院体检科【正文语种】中文【中图分类】R541.4【相关文献】1.直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见 [J], 中国心脏联盟晕厥学会直立倾斜试验专家组2.改善认知,践行共识《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》解读 [J], 母义明3.重症新型冠状病毒肺炎患者支气管镜操作流程推荐意见 [J], 徐燕;孟玫;李磊;刘娇;陈德昌4.重症新型冠状病毒肺炎患者支气管镜操作流程推荐意见 [J], 徐燕;孟玫;李磊;刘娇;陈德昌5.阴道内镜技术中国专家推荐意见 [J], 张浩;魏莉;冯力民因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
倾斜试验文档
一、什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C 纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。
心脏病学基本概念系列文库：直立倾斜试验
心脏病学基本概念系列文库——
直立倾斜试验
医疗卫生是人类文明之一，
心脏病学，在人类医学有重要地位。
本文提供对心脏病学基本概念
“直立倾斜试验”
的解读，以供大家了解。
直立倾斜试验
是用于识别不明原因晕厥的一种诱发试验。
目的是通过患者的直立倾斜体位，反射性使迷走神经活性增强，导致暂时的低血压、心动过缓及诱发晕厥发作。
本试验不仅有助于诊断血管迷走性晕厥，也有助于对此类晕厥的进一步研究。
目前方法尚不统一，一般站立倾斜角度取60°～80°，持续25～45分钟，如未诱发出晕厥，可加用异丙肾上腺素静滴，开始剂量1μg/min，同时站立倾斜60°，如仍未发作晕厥，则再增加剂量至3μg/min及5μg/min，分别重复试验。
一旦濒临晕厥(伴低血压及心动过缓)或晕厥发作，即将患者取平卧位，可迅速自行恢复。
若要进行研究，可在试验前旋转各种导管或探测探头，连续测定晕厥发作前、中及后的各种参数。
血管迷走性晕厥患者应用本法检查可有26%～74%的阳性率，如用异丙肾上腺素后则阳性率增加。
本试验方法简便、安全，对血管迷走性晕厥的诊断及进一步研究有一定价值。
但由于直立倾斜试验所诱发的低血压及心动过缓是神经介导，且为反射性的，故对有些平时无晕厥者也可能出现阳性结果，应注意鉴别。
最新：疫情期间晕厥儿童及青少年直立倾斜试验的实施建议全文
最新：疫情期间晕厥儿童及青少年直立倾斜试验的实施建议（全文）自2019年12月以来我国湖北省武汉市发生新型冠状病毒感染疫情, 并向全国乃至境外迅速蔓延。
2020年1月20日，国家疾病预防控制中心将当时命名为2019-nCoV病毒所致的新型冠状病毒肺炎作为急性呼吸道传染病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病管理［L2］。
世界卫生组织也于2020年1月30日宣布新型冠状病毒肺炎疫情为国际关注的突发公共卫生事件。
2020年2月12日国际病毒分类委员会将致病病毒正式命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2z SARS-CoV-2), 同日世界卫生组织将该病毒所致疾病命名为COVID-19o这次引起国际高度关注的疫情，严重威胁着人类健康和生命安全，同时也包括儿童及青少年［3］。
尽管目前儿童及青少年病例数远低于成人，但基于这种新型病毒既往未在人类流行的事实及儿童、青少年本身的免疫特点，国家卫生健康委员会最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》已将易感人群更新为人群普遍易感，针对儿童的《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第一版）》也已线上发表［4］。
为了尽快控制疫情蔓延，最大限度减少院内感染，儿科也陆续推出相关领域在防控COVID-19疫情方面的专家共识或诊疗建议［5,6］。
晕厥是儿童时期常见的急症，儿童及青少年晕厥诊疗过程中的重要辅助检查是直立倾斜试验（head-up tilt test , HUTT）z根据COVID-19疫情防控要求，我们组织国内专家讨论论证，拟提出HUTT检查的预检筛查、防护措施及环境消毒等流程，以确保疫情期间HUTT顺利进行，保证患者及医务人员的安全，供相关医疗机构参考。
1严格掌握HUTT适应证根据《儿童晕厥诊断指南（2016年修订版）》及《2018 Chinese Pediatric Cardiology Society （CPCS）guideline for diagnosis and treatment of syncope in children and adolescents》中儿童及青少年晕厥诊治流程，HUTT适应证主要为临床怀疑血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压或直立性高血压，经其他方法未能确诊者以及需与“假性晕厥”发作（如癫痫、精神心理因素导致一过性意识丧失）鉴别诊断者［7,8,9］。
倾斜试验文档
一、什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会(ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。
直立倾斜试验
直立倾斜试验概述直立倾斜试验（head-up tilt testing，HUT）是通过调整倾斜的角度使受试者被动倾斜，从而用以激发和诊断血管迷走性晕厥（VVS）的一种方法。
直立倾斜试验用床[1]直立倾斜试验介绍直立倾斜试验是一项用于检查静脉血管是否正常的辅助检查方法。
在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
通过此项检查可以判断相应的病征。
判断标准正常值倾斜试验中正常地反应包括1、.心率增加大约10-15次/分;2.、舒张压增加10mmHg，收缩压基本不变。
正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
阳性标准根据中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定，在直立倾斜试验中，患者出现以下情况可作为判断的依据。
1．血压下降收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。
2．心率减慢窦性心动过缓（<50/min），窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏。
罕有长时间的心脏停搏，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。
3．接近晕厥指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。
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直立倾斜试验中国专家共识
规范我国直立倾斜试验方法、诊断标准、适应证及禁忌证，提高相关类型晕厥的诊断水平，中国心脏联盟晕厥学会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医药生物技术学会心电学技术分会、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会及《中国循环杂志》社组织相关领域专家制定了直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见。
直立倾斜试验操作方法
1 空腹4h，建立静脉通路，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜（20~25℃）。
在倾斜开始前应至少平卧10 min。
倾斜角度70°。
2 基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间45 min。
3 舌下含服硝酸甘油，固定剂量300~400 μg（国产硝酸甘油0.5 mg，3/4片），最长持续时间20min。
4 给予异丙肾上腺素时，从1 μg/min开始，每5min增加1 μg/min，至3 μg/min，使平均心率超过基线水平的20％~25％，最快心率不得超过150次/min,最长持续时间20 min。
阳性反应分类
1型，混合型。
晕厥时心率减慢但心室率不低于40次/min或低于40次/min的时间短于10s伴有或不伴有时间短于3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
2A型，心脏抑制型但无心脏停搏。
心率减慢，心室率低于40次/min，时间超过10s，但无超过3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
2B型，伴有心脏停搏的心脏抑制型。
心脏停搏超过3s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。
3型,血管抑制型。
收缩压在60~80 mmHg以下或收缩压或平均血压降低20~30mmHg以上，晕厥高峰时心率减慢不超过10％。
3型，血管抑制型。
收缩压在 60~80 mmHg以下或收缩压或平均血压降低20~30 mmHg以上，晕厥高峰时心率减慢不超过 10％。
体位性心动过速综合征阳性反应：在直立倾斜试验的10min内心率较平卧位增加≥30次/min，同时收缩压下降＜20 mHg（即排除直立性低血压）。
适应证
1 评估不明原因的反复发作的晕厥。
2 在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业）；或无器质性心脏病反复发生晕厥；或虽然存在器质性心脏病，但心原性晕厥的可能已经被排除。
3 明确患者发生神经介导性晕厥的易感程度。
4 鉴别反射性晕厥和直立性低血压性晕厥。
5 鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫。
6 评估频繁晕厥和心因性疾病的患者。
诊断标准
1 无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性直立性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压。
2 无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥。
3 出现意识丧失或疑似意识丧失时不伴有低血压和（或）心动过缓可考虑心理性假性晕厥。
禁忌证
1 严重的冠状动脉狭窄、重度主动脉瓣狭窄、严重的左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄、严重的脑血管狭窄、妊娠。
2 使用异丙肾上腺素激发时除上述禁忌证外尚包括未控制的高血压、已知有严重心律失常的患者。
3 使用硝酸甘油激发时尚包括青光眼、低血压。
儿童直立倾斜试验方法
基础直立倾斜试验：①在倾斜前应平卧10s，记录基础血压、心率及心电图。
②倾斜角度60°，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应，或完成45 min的全过程后终止试验。
舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验：①舌下含化硝酸甘油4~6 μg/kg（最大量不超过300μg）。
②观察至出现阳性反应或如未出现阳性反应，需进行至含药后20 min。
直立倾斜试验阳性反应判断标准
血管迷走性晕厥阳性反应：在直立倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性：①血压下降；②心率下降；③出现窦性停搏代之交界性逸搏心率；④一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。
其中“心率下降”是指心率4~6岁＜75次/min，7~8岁＜65次/min，8岁以上＜60次/min。
体位性心动过速综合征阳性反应：在直立倾斜试验的10 min内心率较平卧位增加≥40次/min和（或）心率最大值达到标准（6~12岁儿童≥130次/min，13~18岁儿童≥125次/min）；同时收缩压下降幅度小于20mmHg，舒张压下降幅度小于10mmHg。
直立性低血压阳性反应：在直立倾斜试验的3min内收缩压下降幅度≥20mmHg和（或）舒张压持续下降幅度≥10mmHg，心率无明显变化。
直立性高血压阳性反应：在直立倾斜试验的3min内收缩压增加≥20mmHg和（或）舒张压较平卧位增加幅度达到标准（6~12岁儿童增
幅≥25mmHg；13~18岁儿童增幅≥20mmHg）；或者血压最大值达到标准（6~12岁儿童≥130/90mmHg，13~18岁儿童≥140/90mmHg）。