医疗护理病历质控培训课件
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病历质控制度ppt课件
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历质控制度PPT课件
四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量 检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺 陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度 开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院 内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求 ㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、 医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又 成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合 法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一 。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质 量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参 加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。 ㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范 病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基 本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建， 将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动 广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求 取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民 群众健康服务。 ㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基 础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐 步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗 质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
病历质控PPT课件
17
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1.按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2.主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
21
入院记Байду номын сангаас书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
6.发病以来一般情
一般情况包括患者
况：简要记录患者 发病后精神、食欲、
发病后的精神状态、 睡眠、大小便、有时 未描述或描述不全
睡眠、食欲、大小 还要写出体重变化情
便、体重等情况 况
22
入院记录书写要求与质控（辅助检查）
书写要求
质控要点
质控标准
29
出院记录书写要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
出院记录是指经治医师 对患者此次住院期间诊 疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完 成。内容主要包括入院 日期、出院日期、入院 情况、入院诊断、诊疗 经过、出院诊断、出院 情况、出院医嘱、医师 签名等
1.出院记录格式规范，内 容完整 2.出院诊断依据充分，诊 断明确、全面 3.住院期间诊断、治疗方 案正确，符合诊疗规范要 求 4.出院医嘱应有注意事项 及指导病人继续治疗方案 并满足再就诊需求
1.缺出院记录或未在患者 出院后24小时内完成。属 病历质控单项扣分。★ 2.出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷 3.诊断、治疗方案不合理, 不符合诊疗规范要求 4. 缺某一部分内容或记 录有缺陷
病历内涵质控ppt课件
02
03
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳 素墨水，需复写的资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
04
临床路径与指南
临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾 病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术 制定的有顺序性和时间性的临床服务计划。
临床路径应当根据循证医学证据、疾病特点 、现有医疗资源以及卫生行政部门的相关规 定进行制定和实施。
病历内涵质控PPT课件
目录
CONTENTS
• 病历内涵质控概述 • 病历内涵质控的核心要素 • 病历内涵质控的实践方法 • 病历内涵质控的实际应用案例
01
病历内涵质控概述
定义与重要性
病历内涵质控定义
病历内涵质量控制是对病历内容进行全面评估和审核的过程，以确保病历内容的完整性、准确性、规范性和合 规性。
质量控制指标监测
定期监测病历质量控制指标，如诊断符合率、用药合理率等，以便及时发现问题 并采取相应措施。
04
病历内涵质控的实际应用案例
案例一
背景介绍
介绍某三甲医院的背景和病历内 涵质控的必要性。
实施步骤
详细描述该医院病历内涵质控的具 体实施步骤，包括制定标准、培训 人员、质控流程、反馈与改进等。
培训教育与技能提升
培训教育
定期组织医生参加病历书写规范、诊断标准等培训教育活动，提高医生的专业 技能。
技能提升
鼓励医生通过学习、实践等方式提升自身技能水平，提高病历内涵质量。
奖惩机制与质量控制指标监测
奖惩机制
建立病历内涵质控的奖惩机制，对表现优秀的医生给予奖励，对存在问题的医生 进行提醒或处罚。
当前状况
目前，病历内涵质控已经成为医疗质量管理 的重要环节，国家也出台了一系列法律法规 来规范和加强病历内涵质控工作。
医院质控ppt课件
不良事件的监测与报告
要点一
建立健全不良事件监测体系
通过电子病历系统、护理记录等途径收集信息，确保不良 事件无遗漏。
要点二
定期分析监测数据
对收集到的不良事件数据进行分类、归纳和分析，识别潜 在风险。
不良事件的监测与报告
建立强制报告制度
规定医护人员在发现不良事件后 必须及时上报，不得隐瞒或延迟
。
鼓励自愿报告
03 医疗质量安全核心制度
首诊负责制度
总结词
确保患者得到连贯的医疗服务
详细描述
首诊负责制度要求首诊医生对患者的病情进行全面了解，并负责患者的全程诊疗 和管理，确保患者得到连贯的医疗服务，减少诊疗过程中的脱节和疏漏。
查房制度
总结词
保障患者安全和医疗质量的重要措施
详细描述
查房制度要求医生定期对病房进行巡 视，了解患者病情变化，评估治疗效 果，及时调整治疗方案，确保患者得 到科学、合理的诊疗。
危急值报告制度
总结词
保障患者安全和提高医疗质量的重要保 障
VS
详细描述
危急值报告制度要求医生在发现患者生命 体征、实验室检查结果等出现危急情况时 ，立即报告相关科室和上级医生，采取紧 急处理措施，确保患者得到及时、有效的 救治。同时，危急值报告制度还可以促进 医院内部的信息共享和协作配合，提高医 疗质量和效率。
通过奖励措施激励医护人员主动 上报不良事件，提高报告率。
对报告内容保密
确保报告者的隐私和权益不受侵 犯，消除报告者的后顾之忧。
风险评估与应对措施
风险评估
对医院各部门、各环节进行全面排查 ：找出潜在的风险点，评估其可能造
成的危害和影响。
制定风险评估标准：根据医院实际情 况，制定科学合理的风险评估标准， 确保评估结果的客观性。
病历质量管理PPT课件
01
通过反馈机制，收集医务人员和患者对病历质量的意见和建议。
分析原因并制定改进措施
02
针对反馈的问题，深入分析原因，制定切实可行的改进措施。
持续跟踪改进效果
03
对改进措施的实施情况进行跟踪和评估，确保改进效果得到落
实。
05 病历质量管理的挑战与对 策
医务人员对病历质量的认识不足
总结词：意识薄弱
详细描述：部分医务人员对病历质量的重要性认识不足，缺乏严谨的书写态度， 导致病历信息不准确、不完整。
重要性
病历是医疗活动的记录和证据，是患者就医的重要资料，也是临床研究和教学 的重要素材。病历质量管理对于保障医疗质量和安全，提高医疗服务水平，维 护患者权益具有重要意义。
病历质量管理的目标与原则
目标
确保病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性，提高病历的利用价值， 为患者提供更好的医疗服务。
原则
病历书写规范的执行力度不够
总结词：执行不力
详细描述：尽管有病历书写规范，但由于缺乏有效的监督和执行机制，医务人员在书写过程中仍存在 不规范的现象。
信息化手段在病历质量管理中的局限性
总结词：技术瓶颈
详细描述：尽管信息化手段提高了病历书写的效率，但在数据安全、隐私保护等方面仍存在技术瓶颈，制约了病历质量管理 水平的提升。
病历质量管理PPT课件
目录
• 病历质量管理概述 • 病历质量管理的关键要素 • 病历质量管理的实践方法 • 病历质量管理的评估与改进 • 病历质量管理的挑战与对策 • 案例分享与借鉴
01 病历质量管理概述
定义与重要性
定义
病历质量管理是指对病历的书写、收集、整理、存储、检索、利用等全过程的 管理，旨在保证病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性。
科室医疗质量管理及质控_培训课件(PPT36页)
身份识别 病人沟通、医护人员沟通 危机值管理
环境及环节的管理
信息安全管理 •做到四防：
防止信息错误造成差错 防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停氧气 、停水 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（雪灾、地震等）
• 药品不良反应报告 • 医疗器械不良事件报告
4.医保管理
• 是否符合出、入院标准 • 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 • 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 • 合理医疗：检查、治疗、用药符合规定 • 医保知情同意书：告知到位
5.门诊管理
• 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） • 门诊检查申请单合格率 • 分级诊疗、双向转诊 • 首诊负责制 • 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 • 绿色通道
科室医疗质量 管理及质控
儿科一病区 2017.11.24
目录
医疗质量管理办法 科室医疗质量管理 科室医疗质量质控
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医院管理抓四个
质量----看得好病 安全----别出事儿 服务----把我当人 效率----减少等待
应急预案很重要！！！演练！！！
环境及环节的管理
1.查看资料。 2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。
环境及环节的管理
沟通告知规范 患者隐私保护 尊重民族民习惯及宗教信仰
环境及环节的管理
信息安全管理 •做到四防：
防止信息错误造成差错 防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停氧气 、停水 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（雪灾、地震等）
• 药品不良反应报告 • 医疗器械不良事件报告
4.医保管理
• 是否符合出、入院标准 • 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 • 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 • 合理医疗：检查、治疗、用药符合规定 • 医保知情同意书：告知到位
5.门诊管理
• 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） • 门诊检查申请单合格率 • 分级诊疗、双向转诊 • 首诊负责制 • 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 • 绿色通道
科室医疗质量 管理及质控
儿科一病区 2017.11.24
目录
医疗质量管理办法 科室医疗质量管理 科室医疗质量质控
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医院管理抓四个
质量----看得好病 安全----别出事儿 服务----把我当人 效率----减少等待
应急预案很重要！！！演练！！！
环境及环节的管理
1.查看资料。 2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。
环境及环节的管理
沟通告知规范 患者隐私保护 尊重民族民习惯及宗教信仰
病历书写基本规范培训PPT课件
是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记 录 一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
病历质控PPT课件
病历书写质量管理的目的
3. 医学伦理学目的： 重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德, 也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
17
入院记录书写要求与质控 （现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1. 按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2. 主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
11
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1. 某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语, 出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2. 使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1. 医疗安全目的： 以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
质控管理知识培训ppt课件
2、质控小组工作职责
每月定期分析科室质量与安全指标的变化趋势，如“平均住院日”、“药占比”、“中西医结合治疗率”、“病历甲级率、丙级率”、“病历归档率”等，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平，对未达标的项目，分析其原因，提出改进措施(在质控本上体现)。
路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，于每月5日前上报质控科。
电子病历书写基本要求
主诉、现病史、既往史、月经及婚育史、家族史、望闻切诊、体格检查、专科查体、初步诊断、入院诊断、修正诊断五号宋体加粗，其余用宋体五号字（含页眉）；
入院记录页码连贯；首次病程记录页码连贯；日常病程记录页码连贯；出院记录页码连贯。
字符数与行数：使用默认字符数，正文每页40行，满行45个字。行距：1.5倍行距。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。记录时间应具体到分，可以接在病程记录后面书写，不必另用单页。如已完成了入院记录，可在病程记录后面记录诊疗经过（抢救经过），其后接死亡记录。
记录的抢救时间应具体到分钟。
01
抢救记录应显示有2名以上人员参加现场抢救。包括医生和护士。
02
要按照时间顺序准确记录（须写明几点几分）患者病情和生命体征变化情况，如意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔、心电图等，不能笼统写“血压逐渐下降”、“心率逐渐减慢”。
科室质控月报表汇总后于每月3号前报统计室。
01
03
02
质控小组工作职责
质控小组工作职责
以国家中管局“常见病中医诊疗方案”为基础，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，突出中医特色，并熟悉掌握、灵活运用到临床工作中、每年进行优化和完善。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。
每月定期分析科室质量与安全指标的变化趋势，如“平均住院日”、“药占比”、“中西医结合治疗率”、“病历甲级率、丙级率”、“病历归档率”等，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平，对未达标的项目，分析其原因，提出改进措施(在质控本上体现)。
路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，于每月5日前上报质控科。
电子病历书写基本要求
主诉、现病史、既往史、月经及婚育史、家族史、望闻切诊、体格检查、专科查体、初步诊断、入院诊断、修正诊断五号宋体加粗，其余用宋体五号字（含页眉）；
入院记录页码连贯；首次病程记录页码连贯；日常病程记录页码连贯；出院记录页码连贯。
字符数与行数：使用默认字符数，正文每页40行，满行45个字。行距：1.5倍行距。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。记录时间应具体到分，可以接在病程记录后面书写，不必另用单页。如已完成了入院记录，可在病程记录后面记录诊疗经过（抢救经过），其后接死亡记录。
记录的抢救时间应具体到分钟。
01
抢救记录应显示有2名以上人员参加现场抢救。包括医生和护士。
02
要按照时间顺序准确记录（须写明几点几分）患者病情和生命体征变化情况，如意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔、心电图等，不能笼统写“血压逐渐下降”、“心率逐渐减慢”。
科室质控月报表汇总后于每月3号前报统计室。
01
03
02
质控小组工作职责
质控小组工作职责
以国家中管局“常见病中医诊疗方案”为基础，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，突出中医特色，并熟悉掌握、灵活运用到临床工作中、每年进行优化和完善。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。
《护理病历质控》课件
质控的效率和准确性。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
护理质控ppt课件
目前护理模式下护理的现状
管理上：高度统一的规章制度，高度统一
的检查标准，往往过分强调统一，忽略了 个性化。 执行中：护士背常规指引而不是引用常规 指引，常规变成约束临床工作的枷锁。
我们护理的教育培训现状
学校的教育：以记忆为主导的测试 临床的教育培训：与临床护理需求分离 护士的临床思维定势：以病种，护理常规和标
10前瞻性的护理质量管理以层级为基础的工作制度的保障作用严格执行护理核心工作制度11项足够的工作指引专科护理指引专科护理单充分的岗位需求的持续的能力训练及时观察病情变化记录有经验的高年资护士在临床一线有效的层级合作协作的团队工作方式前瞻性的失效模式管理fmea11质量管理三段论护理质量是做出来的不是检查出来的护理质量是护士做出来的护士是质量管理的主体护理质量管理要自下而上护士要对病人负责对护理行为负责对护理质量负责护士是质量管理的最后一道屏障没有质量的护士就没有护理工作的质量护理质量管理的重点要从质控护士到持续性教育护士
A 你照顾怎样的病人？ B 应住院多久？ C 需要注意什么并发症和安全隐患？ D 怎样预防这些并发症及高危因素？ E 病人出院前有关他在家的护理应该知道什么？ F 有什么健康危险你可以帮病人减少？
分床管理（个案管理）
用个案的病历资料或事件处理过程作
为路线图，从中决定要看哪些流程或 项目，以系统性评估该机构对病人安 全，服务质量的标准是否遵从，了解 该医疗机构所提供的服务内容是否达 到要求，找出质量与安全管理系统中 的裂缝或破裂处，促进质量持续改进。
是指护理工作的工作表现及服务效果的
优劣程度，是在护理过程中形成的客观 表现，是护理管理的核心。
护理质量的内涵
树立整体护理观念 以护理程序为核心 基础护理和专科护理实施程度 对病人心理护理及其他服务满程度 工作效率和操作水平 是否有工作缺陷 以结局为向导，护理工作以促进病人的良好结 局为目标。
科室医疗质量管理及质控_培训讲义课件(PPT36页)
人员管理 病人管理(医院评审) • 沟通
• 诊治
物品及药品管理
• 物品管理 耗材管理 办公物品管理
• 药品管理 急救药品管理
设备管理
• 管好新仪器设备申请 • 设备的培训 • 抢救设备的维护 • 设备的检测 • 设备故障
• 重大设备仪器故障有应急预案
环境及环节的管理
• 环境管理 • 信息安全管理 • 环节管理
9.院感管理
手卫生 合理应用抗菌药物及多重耐药菌 院感暴发、手术部位感染 职业暴露（锐器损伤） 医疗废弃物管理 保洁人员培训
10.公共卫生管理
传染病上报 死亡上报 群体性事件 院感暴发上报
科室的质控与持续改进
科室的质控是为了持续改进 奖罚措施—绩效挂勾 科室质控小组要把检查的问题汇总 科室质控小组要督促科室问题的整改 下一轮质控考核时对存在的问题重点检查
医疗质量控制需要信 息化的支撑！
四八 个大 阶步 段骤
处理 Action
计划 Plan2 13 48PA
D
5
7
C
6
检查执行后的效果 检查 Check
执行 Do
质量管理， 只有更好， 没有最好！
谢谢观看
目 录
医疗质量管理办法
科室医疗质量管理
科室医疗质量质控
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医院管理抓四个
➢质量----看得好病 ➢安全----别出事儿 ➢服务----把我当人 ➢效率----减少等待
•知情告知到位 •输血前检查 •符合输血适应症 •成分输血率、异体血比率？ •输血前记录完善 •及时报告输血不良反应 •自体输血率
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护理记录单 处，请联系网站或本人删除。
入院当日新病人：
都要有护理记录，包括入 院的方式、生命体征、现有 的症状和体征、辨证分型和 中医护理措施、药物过敏史 和主要的既往史。药物过敏 者用红笔写药物的名称。
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体 温 单 处，请联系网站或本人删除。 存在问题
§记录缺漏 如：体温、血压、出入量、过敏记
录、节气漏记
§记录方式不正确 如：灌肠后大便未记灌肠标
记；二次手术记录；皮试结果；转科时间
§满页未及时打印
§脉搏短绌未体现
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需要护理记录
A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化
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简化记录应遵守的原则
一是根据患者病情的需要。临床护理实 践中，患者个体情况和病情的差异千变 万化，判断何时书写护理记录要根据实 际情况灵活掌握，不可机械理解为“只 有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。
存在问题
§签名不及时 §签名潦草 §医生开立书面医嘱不及时
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医 嘱 单 处，请联系网站或本人删除。
整改意见
§医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名
如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名 并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、 术前用药、补液等由临床护士执行后签名。
§医嘱执行时间要真实
特殊医嘱必须与护理记录同步
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提醒
口头医嘱 处方权
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存在问题
记什么？ 怎么记 ？
临床护理记录
住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原
则上不需书写护理记录
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临床护理记录
住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记
录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病 情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、 咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征 改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点 体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需 主观分析
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临床护理记录
住院期间护理记录： 3、手术、特殊检查及治疗患者：
手术、检查、治疗前—— 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后—— 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖 等） 如病情发生变化，记录要求同2
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临床护理记录
住院期间护理记录： 4、病人转科、出院记录：
急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效 果 现存主要阳性问题及需要注意点
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护理归档包括： 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病 人的手术护理记录单)
血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
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临床护理记录
入院当日新病人：
1、急、危、重病人需要记录相关的病情 及措施
2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人 不需记录
3、临床护士通过全面的护理评估后，患 者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮 等，给予安全警示标识及防护措施，不 需记录
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体温单
整改意见
§打印及时：满页打印
§手术病人无特殊情况，从术日晨测
体温
§脉搏短绌要准确记录
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整改意见
§体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00
体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要 特别注意，节气可以先维护好
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整改意见
§内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一
致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)； PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单 中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数 下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需 灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠， 灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便， 记作：1 2/E
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简化记录应遵守的原则
二是医、护记录做到互补、统一。 护理记录应当准确、客观、专业， 突出生命体征、出入量、体位、管 道护理、病情变化及护理措施等指 标或客观描述，应与医生的记录互 为补充、保持一致。
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入院当日新病人：
都要有护理记录，包括入 院的方式、生命体征、现有 的症状和体征、辨证分型和 中医护理措施、药物过敏史 和主要的既往史。药物过敏 者用红笔写药物的名称。
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§记录缺漏 如：体温、血压、出入量、过敏记
录、节气漏记
§记录方式不正确 如：灌肠后大便未记灌肠标
记；二次手术记录；皮试结果；转科时间
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需要护理记录
A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化
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简化记录应遵守的原则
一是根据患者病情的需要。临床护理实 践中，患者个体情况和病情的差异千变 万化，判断何时书写护理记录要根据实 际情况灵活掌握，不可机械理解为“只 有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。
存在问题
§签名不及时 §签名潦草 §医生开立书面医嘱不及时
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如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名 并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、 术前用药、补液等由临床护士执行后签名。
§医嘱执行时间要真实
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存在问题
记什么？ 怎么记 ？
临床护理记录
住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原
则上不需书写护理记录
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临床护理记录
住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记
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临床护理记录
住院期间护理记录： 3、手术、特殊检查及治疗患者：
手术、检查、治疗前—— 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后—— 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖 等） 如病情发生变化，记录要求同2
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临床护理记录
住院期间护理记录： 4、病人转科、出院记录：
急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效 果 现存主要阳性问题及需要注意点
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血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
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临床护理记录
入院当日新病人：
1、急、危、重病人需要记录相关的病情 及措施
2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人 不需记录
3、临床护士通过全面的护理评估后，患 者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮 等，给予安全警示标识及防护措施，不 需记录
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体温
§脉搏短绌要准确记录
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体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要 特别注意，节气可以先维护好
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致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)； PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单 中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数 下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需 灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠， 灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便， 记作：1 2/E
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简化记录应遵守的原则
二是医、护记录做到互补、统一。 护理记录应当准确、客观、专业， 突出生命体征、出入量、体位、管 道护理、病情变化及护理措施等指 标或客观描述，应与医生的记录互 为补充、保持一致。
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