血液净化中心各项规章制度资料

血液透析室感染控制制度
1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。

3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。

明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释）消毒。

5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。

护理人员相对固定。

6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。

对于HBV 抗原阳性患者应进一步行
HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。

每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。

7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。

8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

10、透析废水应排入医疗污水系统。

11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版《消毒技术规范》。

1、严格执行医院规章制度及透析室的各项规章制度。

2、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。

3、进入透析室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记
录。

4、室内各种仪器、器械、被服等物品放在规定的位置上，严格遵
守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。

5、爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，
如有特殊情况及时请示。

6、注意节约水、电、气。

7、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事
故，随时注意消除隐患。

8、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。

9、禁止吸烟和随地吐痰，治疗区域内禁止拨打手机。

1、以患者为中心，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、工作人员严格执行各项工作制度和操作规程，各级各类工作人
员需按规定履行各自的工作职责，不得擅离职守。

3、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌证，积极收治病
人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

4、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。

5、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作
后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

6、保持透析室内医疗物品清洁整齐，定点分类放置，用后及时补
充。

7、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

8、不得擅自将非本科室人员带入治疗区域，参观人员如进入血透
室需经院领导批准或科主任及护士长同意，更衣换鞋后方可进
入。

9、加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。

10、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术
的开展应做到有指证、有把握、有准备。

1、血液透析室的工作人员进入工作区域需穿工作服，换工作鞋，
规范洗手，戴口罩、帽子，防止交叉感染的发生。

2、对首次透析的患者，要说明透析的目的及透析过程中可能出现
的症状，消除患者的紧张情绪，以取得患者配合。

3、透析过程中，应仔细观察患者的病情变化并详细记录。

注意有
无透析并发症出现，如有变化应立即报告医师，及时处理。

4、严格遵守各项操作规程和无菌原则，确保患者的透析质量及安
全。

5、了解患者的心理状态，给予针对性的心理支持，树立战胜疾病
的信心，提高生活质量，并将健康教育贯穿于治疗全过程。

6、急救物品、物品齐全，透析机专人保养、正确操作，发现机器
异常及时汇报，透析结束后，应清洗消毒机器，确保其处于备用状态。

7、定期对透析用水、透析器出入口液、透析室空气、医务人员的
手进行细菌学监测。

8、备齐抢救药品、器材，定位、定量放置，专人保管。

1、划分清洁区、半污染区、污染区，工作人员与病人的进出分为
两个通道。

工作人员进入透析室要更换工作衣、帽、鞋，操作
时必须戴口罩，规范洗手，给患者行血管穿刺时戴手套。

2、透析室内无菌物品与污染物品应分别放置。

3、乙肝、丙肝病毒等感染阳性者与阴性者分室分机透析，所用透
析机应严格消毒，定期进行感染指标的测定。

4、透析机每完成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器、管路
要按照规定，放入双层黄色垃圾袋内做毁形后集中处理。

针头
等锐器放入锐气盒内统一处理。

5、机器使用后表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，如有血液污染用
1500mg/L含氯消毒剂一次性布擦拭后丢弃，清水擦洗。

6、血透病人的床单、被套、枕套应做到一人一用。

7、棉球、纱布、棉签等医用消费品，用后按感染性废物处理。

一
次性消耗品用后先毁形再浸泡消毒。

8、严格限制非医疗人员及患者家属进入血液透析室清洁区。

9、血透室工作人员应定期检查肝炎免疫及肝功能，加强个人防护，
必要时注射乙肝疫苗。

10、保持室内清洁，每日空气消毒1小时。

血液净化室、治疗室应定
期做空气培养，透析用水、透析液按规定进行检测。

血液透析室传染病隔离制度
1、设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。

布局合理，内
设普通患者透析间（区）、隔离患者透析间（区）和治疗室、
水处理室、储存室、办公室、更衣室，各区划分明确，严格管
理。

2、患者在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检
查，并定期复查。

传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定
床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施。

急诊患者应专
机透析。

3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管
理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性
或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。

为不同患者进
行操作时，必须更换手套。

4、建立健全消毒隔离和质量控制制度。

对血液透析机定期消毒，
严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析
用水等质量检测；定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，
详细记录备查。

5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。

一次性空心纤
维透析器不得重复使用。

6、加强医院感染病例的监测，应观察并记录患者每次透析室的临
床情况，对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养，查
找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测并及时报告。

7、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝
疫苗。

8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋
等，注意手卫生。

9、每次透析结束后应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物
品表面及地面进行清洁或消毒。

10、隔离病区的患者有专用的治疗车、血压计、治疗盘、听诊器等
物品。

11、医疗废物管理应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进
行分类、处理。

12、透析废水应排入医院污水系统。

血透室院感指标信息收集制度
1、血透室成立消毒隔离组，设组长一名，组员3-4名，组长负责监
督各项工作的落实情况。

2、每周一次游离氯和软水硬度的监测；每月进行透析用水的细菌
培养；每月进行透析液的细菌培养；每三个月对透析用水和透析液进行内毒素检验一次；化学污染物至少每年监测一次。

专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。

3、血透室属于Ⅲ类环境的要求，每月进行物品表面消毒效果、空
气消毒效果、医务人员手消毒监测，专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。

4、每月进行血液透析机、血液滤过机、透析液桶、透析液配液机
的大消毒工作，责任护士负责自己所管机器的消毒。

护士长负责透析液桶、透析液配液机消毒工作的排班，各个成员小组认真执行消毒隔离制度，确保执行落实到位，避免发生医疗安全事件。

血透室患者实名制管理与登记制度
1、血透室对所诊治的患者实施实名制管理与登记。

首次住院患者
治疗时由接诊医师负责患者基本情况的登记，包括住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、住址、工作单位、身份证号、联系电话、原发病诊断及特殊化验结果的登记，认真核对有效证件的照片，对没有携带身份证的患者提醒下次透析治疗时一定带来补记。

2、门诊患者要认真核对有效证件的照片及号码，医保患者要核对
医保病种及医保卡，核对各种信息并做好记录。

3、禁止患者使用他人医保卡进行治疗开药，做好监督工作。

4、妥善保管患者的登记资料，由专人管理。

血透室药品管理制度
1、备用药品管理有护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品
名、规格、数量、效期等由治疗护士负责。

2、治疗班护士每日清点备用药品数量，每月第一周周三清查药品
的有效日期，及时登记并签全名。

护士长不定期抽查并每月全
面检查1次。

检查内容：包括药品数量、有无变质、变色等质量
问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期，便于检查者
核对。

对有效期<6个月且科内使用较少的药品，及时提醒更换。

3、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识内容：药品名、
剂量、单位、基数量及有效期。

4、毒麻、一类精神药品的管理严格交接班制度，建立合理贮存基
数，双人双锁，专柜、定位、定数管理，实行班班交接，确保
帐物相符，钥匙随身携带。

建立病区毒麻药品使用登记本，完
善使用记录。

5、毒麻、一类精神药品实行日清日毕制。

急救药物及抢救设备的管理制度
1、急救药物按常规放置在急救车内，毒麻及特殊药品由专人专柜
保存，定时登记检查。

2、急救药物使用后立即清查，及时补充，保证药品齐全。

3、透析室内各种水、电及照明等设施齐全，保证吸氧及负压吸引
等管道的通畅。

4、呼吸机、吸痰器及心电监护等抢救设施配备齐全，定期检查、
维护、清洁，保证其良好的工作状态。

血透室仪器设备管理制度
1、血透室设备维护由专职或兼职工程技术人员负责。

2、所有仪器设备均应有相应的使用维护记录。

3、水处理机和血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注
册证、生产许可证等。

4、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机
应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行
技术参数的校对。

5、每次透析前应该核准血液透析机的工作参数，每次透析结束后
按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。

6、工作人员对机器的外部表面进行消毒时，所使用的消毒剂种类
及浓度按厂家的机器说明书进行，了解有关的消毒剂产品用途、操作制度、应用领域及使用安全性方面等内容。

7、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备
消毒剂的浓度等。

血液透析设备保养、维修清洗制度
1、血透设备保养、维修由工程师专人负责。

2、建立完整的血透设备档案，有机器使用和维修记录登记本。

3、定期保养血透设备。

每200小时清洗过滤网，每2000小时校正机
器的零部件，以保证机器的正常使用。

4、每透析一个病人，机器进行脱钙、消毒程序。

5、反渗机每月进行福尔马林消毒或用盐酸清洗反渗膜。

6、每月检测机器的温度、电导度，以保证病人透析安全。

7、透析用水预处理设备（包括砂滤、碳滤、软水器），每天晚上
进行自动冲洗再生，每天早上检查机器运转状况及机内时钟运转情况。

8、定期检查反渗水的残余氯含量。

血液透析一次性物品管理制度
1、透析室根据每月、每季度、每年的周转量及存放条件，向设备科提供采购计划，设备科对所需购进器具的原料、技术文件、质量检查、产品信誉与用后服务等考察招标采购。

2、每月月底专人负责报设备科采购计划。

3、一次性灭菌器具是经企业消毒合格后进入医院的，因而不宜随意放置，透析室建立库房独立存放，防止阳光直射和浸湿。

室内保持洁净，空气含菌量≤500cfu/m3，温度保持在(20士2)℃，湿度保持在(60士10) %，通风应良好，一次性物品在离地面20cm间架上放置。

按照不同种类、不同型号分别放置，并认真登记物品名称、型号及数量，注意有效期，合理安排供应，避免超量贮存．超重挤压，造成过期、浪费及变形。

4、使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

5、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和设备科。

6，一次性使用无菌医疗用品后，须进行销毁。

并按卫生局统一规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

透析液和透析用水质量监测制度
1、专人管理，每周一次游离氯和软水硬度的检测并记录，检测位置在活性炭罐之后。

2、每月进行透析液及透析用水的细菌培养，细菌数不超过200cfu/m1，登记并保留检验结果。

3、每三个月对透析用水和透析液进行内毒素检验一次，内毒素不能超过2EU/ml，登记并保留检验结果。

4、化学污染物至少每年检测一次，保留结果。

5、专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。

血液透析登记和医疗文书管理制度
1、新病人首次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度。

新病人首次透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV- IgM）、乙肝标志物(HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe - Ab)、丙肝抗体（抗HCV）和戊肝抗体（抗HEV）。

2、HCV、HBV 阳性血液透析病人登记制度
血液透析病人根据情况，每隔3-6个月复查肝、肾功能。

每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。

3、血液透析操作记录和病程记录
认真填写好每一项记录，填写者须签名。

病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗，应及时认真做好记录。

住院病人应同时做好病程记录工作。

4、透析文件的内容
透析文件包括病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况。

首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史和进行体格检查和诊断之后，所做的记录。

透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全
过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。

要求医师和护士认真填写好每一项记录。

在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及时做好病情记录。

5、透析文件管理
血透室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。

建立病人资料登记，以便能更好她评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。

护理人员学习培训制度
l、从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资质。

2、首次从事血液透析工作的护士须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。

3、血透室每月进行2次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。

血液净化中心护理人员体检制度
l、工作人员到血透室工作前应检查肝炎免疫及肝功能，有活动性肝炎者不得到血透室工作。

2、血液净化中心工作人员需每年检查肝炎免疫及肝功能一次。

3、工作中发生皮肤损伤、患者血液污染等可能感染肝炎病毒的情况时，应及时检查肝炎免疫及肝功能，并随访。

血液净化中心24小时听班制度
l、透析中心所有护理人员均参加24小时听班。

2、每日安排两名听班人员，一名为第一听班，一名为第二听班。

第一听班处理不了的问题，必须呼叫第二听班，第二听班必须随叫随到。

3、听班人员应随身携带通讯工具，保证信息畅通，随叫随到。

4、听班人员如遇特殊情况不能按时听班，需向护士长请假，做好登记，调整听班时间。

5、听班人员如擅自外出，联系不到，延误治疗者，按脱岗处理，情节严重者，送交医院按相关规定处理。

血液透析记录和资料保管制度
l、患者首次来治疗时，应登记一般资料。

包括姓名、性别、住址、透析号等。

2、常规血透患者由医生下透析医嘱，并填写在血透记录单的相应眉栏项目。

3、透患者凭血透记录单入室，待治疗开始后，由护士详实整洁填写各项观察指标和参数。

4、治疗结束后，血透记录单由工作人员放入病历夹内保存。

急、危、重症抢救及上报制度
1、急症抢救工作在院长领导下，设立由业务副院长、医务处主任、门诊部主任、急诊科主任和护士长、临床科主任组成的急救委员会，作为急诊抢救指挥系统。

科室由科主任或病区主任、主治医师和护士长，组成抢救小组，以加强急症抢救工作的组织领导。

2、应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士长担任透析中急诊抢救工作。

对重大抢救应根据病情提出抢救方案，并立即报告医务处或院领导。

3、抢救器材及药品必须力求齐全和完善，要定人保管，定位放置、定量储存，定期更换，用后随时补充。

4、透析室值班人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。

抢救药品一般不外借（他科抢救等特殊情况例外），以保证应急使用。

5、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。

6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。

7、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有人守护，对病情变化、抢救经过以及各种用药等要详细交代。

所有药品的安瓿须经二人核对并在抢救完毕后方可弃去。

口头医嘱在执行前，必须加以复核医师口嘱，无误后方可执行。

8、及时与病人家属和单位联系，并告知病情。

9、抢救完毕，除做好抢救记录，登记和消毒外，并应做好抢救小结，以便总结经验教训，改进工作。

10、遇有重大抢救，非在班人员及非本科人员，根据需要也应积极参加抢救，做到随叫随到。

11、担任值班的医、护、药、技、行管人员，要坚守工作岗位，不得擅离职守，共同配合，互相协调，保证急诊抢救工作顺利进行，不得以任何理由延误抢救时机。

医疗安全管理制度
l、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

2、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

3、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

4、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。

5、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

6、消防设备定期检查。

7、定期对工作人员进行安全教育。

8、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。