导管室质量管理(51页)
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正确识别患者 预防跌倒、坠床 预防压疮 抢救医嘱的执行
安全目标的落实
不良事件的上报 TIME OUT的执行 危急值的报告 患者参与医疗安全
仪器设备的管理
常规设备日常维护 大型设备管理 抢救设备检测
导管室质控组架构
组织架构
质量
是静态的书面资料？
还是平时的持续改进？
质量不是名词而是动词！
导管室质量管理实践
质量管理概述
全面医疗质量管理架构
高阶管理者
中阶管理者 护 士 长 的 角 色 定 位 基层管理者 基层员工 方针 流程管理 日常管理
概述
5S活动、QCC、提案制度 标准化（如ISO、临床路径）
管理制度建立
质量管理概述
概述
三维质量管理模式由美国著名质量管理专家Donabedian提出，包括结构（要素质量）
2017年1-12月介入治疗量
持续质量改进的
3.导管室敏感指标监控
质控实践
管理者围绕目标建立指标的过程就是将目标“具体化”可以帮助管理者确定哪些是核心 的行动步骤 等管理者评估行动有效性时，指标便成为判断的标尺 管理者做决策时要求以“数据说话”因为这样可以避免主观臆断，避免感情用事
指标 目标
指导
行动
改善
评估
•
管理的过程
一过程（环节质量）一结果（终末质量）的评价结构，是目前在医疗保健领域应用最为 广泛的理论
质量管理概述
护理质量控制中的问题和弊端
重视终末质量控制，忽视了结构、过程质量控制（人员培训不足） 重检查、轻培训，忽视环境及流程的改进
概述
质量控制定位多以护理任务为中心，而非以患者为中心，突出了细枝末节，忽视了深层内涵。 偏重操作管理，忽视患者生理、心理需求指标 重视治疗，轻视健康教育及沟通技巧，缺乏反映病人整体健康状况的评价指标 护理质量标准多为经验性总结，证据等级较低，循症支持力度不大
设备与 物资管 理委员
护理管 理委员 会
价格管 理委员 会
伦理委 员会
员会
会
各职能部门
临床科室质量 控制小组
医技科室质量 控制小组
医辅科室质量 控制小组
职能科室质量 控制小组
导管室质控组架构
护士长
质控组长（护士）
组织架构
护士3人
技师1人
消毒隔离监控
手卫生 垃圾分类 终末处置 特殊感染手术
安全目标的落实
4.导管室敏感指标监控
1. 工作量完成情况：（与同期比） 项目
介入诊断合计 介入治疗合计 急诊量 手术总例数
质控实践
同期对比
211 125 -55 -90
2017年
3926 2157 603 4924
2017年1-12月介入诊断量
2016年
3715 2032 658 5014
年增长率
5.7% 6.2% -8.4% -1.8%
力于满足质量要求。中国全国科学技术名词审定委员会对质量控制的一种定义为： “为使人们确信某一物项或服务的质量满足规定要求而必须进行的有计划的系统化 的活动。”
持续质量改进:临床路径、标杆学习、6 Singma、戴明环（PDCA循环）、品管圈
(Quality Control Circle，QCC),5S管理、根本原因分析（RCA）、失效模型 （FMEA），风险管理等。
100%
83% 100% 100% 88%
100%
72.2% 100% 100% 88.24%
100%
76% 100% 100% 87.5%
100%
84% 100% 100% 85.19%
7
消毒隔离
手卫生依从性
一次性、无菌物品使用管理 合格率
100%
100%
99.66%
98.85%
100%
100%
99.67%
实现
尺度
护理敏感质量指标使用手册（2016版）国家卫计委医院管理 研究护理中心1-7
4.导管室敏感指标监控
序 号 1 2 项目
抢救物品管理 毒麻药管理
质控实践
指标 1月
97.28% 100%
指标名称
抢救车合格率 毒麻药使用登记合格率
2月
96.03% 99.07%
3月
100% 100%
4月
97.96% 100%
主观臆断
单维评价 传统经验管理
客观测量
多维评价 数据科学管理
质量管理概述
护理质量观念需要转变
概述
环境变了，有的过程就没有意义
了，没有必要把过去的习惯继续
下去
质量管理的组织架构
质量管理组织架构
医院质量与安全管理委员会
组织架构
感染管 理委员 会
学术委 员会
病案管 理委员 会
药事与 药物治 疗学委
输血管 理委员 会
1.导管室常规质控检查
质控实践
职能部门的每月检查：护理部（消毒隔离、护理文件组、管理、药品危险品管理） 、医务部、院内感染科等
手术间、控 制室管理 护理文件 消毒隔离
安全及消毒隔离 管理
护士长质量检查 （每周随机） 每月1次质量全员查房
每月质控总结
质控小组质量检查（每 仪器设备、铅 周定期） 衣的管理
5月
98.7% 100%
6月
99.37% 100%
100% 100%
3
4 5 6
文件管理
设备管理 安Biblioteka Baidu管理
护理文件书写合格率
大型设备完好率 TIME OUT执行合格率
》95%
100% 100%
99.24%
100% 100%
98.2%
98.92% 99.16%
97.76%
100% 99.13%
99.09%
100% 99.85%
99.08%
99.16% 99.23%
98.93%
100% 99.64%
紧急PCI接病人时间
考核培训 科室人员培训率 科室员工考核合格率 操作技术合格率
《30分钟
》80% 》95% 》95% 100%
100%
83% 100% 100% 88.24%
100%
77% 100% 100% 96.55%
二级高值耗材库 房的管理
安全目标的 落实
2.导管室月质控总结
每月的质控总结
可以立即解决的 需要讨论的
院级质控发现的
• 常见的卫生问题 • 有规定未按要求完成的问题 •没有明确规定的 •极少发生，性质严重的
质控实践
• 均需要进行分析 • 必要时进行根本原因讨论 •反复出现的 •患者安全目标之内的 •影响医疗质量的
导管室的质量管理
目录/CONTENTS
第一部分
第二部分
第三部分
质量管理 概述
质量管理 架构搭建
质量管理 实践
第四部分
持续质量 改进
质量管理概述
质量管理概述
是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、
概述
质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活 动
质量控制（Quality control，简称QC）也称品质控制，是质量管理的一部分，致
安全目标的落实
不良事件的上报 TIME OUT的执行 危急值的报告 患者参与医疗安全
仪器设备的管理
常规设备日常维护 大型设备管理 抢救设备检测
导管室质控组架构
组织架构
质量
是静态的书面资料？
还是平时的持续改进？
质量不是名词而是动词！
导管室质量管理实践
质量管理概述
全面医疗质量管理架构
高阶管理者
中阶管理者 护 士 长 的 角 色 定 位 基层管理者 基层员工 方针 流程管理 日常管理
概述
5S活动、QCC、提案制度 标准化（如ISO、临床路径）
管理制度建立
质量管理概述
概述
三维质量管理模式由美国著名质量管理专家Donabedian提出，包括结构（要素质量）
2017年1-12月介入治疗量
持续质量改进的
3.导管室敏感指标监控
质控实践
管理者围绕目标建立指标的过程就是将目标“具体化”可以帮助管理者确定哪些是核心 的行动步骤 等管理者评估行动有效性时，指标便成为判断的标尺 管理者做决策时要求以“数据说话”因为这样可以避免主观臆断，避免感情用事
指标 目标
指导
行动
改善
评估
•
管理的过程
一过程（环节质量）一结果（终末质量）的评价结构，是目前在医疗保健领域应用最为 广泛的理论
质量管理概述
护理质量控制中的问题和弊端
重视终末质量控制，忽视了结构、过程质量控制（人员培训不足） 重检查、轻培训，忽视环境及流程的改进
概述
质量控制定位多以护理任务为中心，而非以患者为中心，突出了细枝末节，忽视了深层内涵。 偏重操作管理，忽视患者生理、心理需求指标 重视治疗，轻视健康教育及沟通技巧，缺乏反映病人整体健康状况的评价指标 护理质量标准多为经验性总结，证据等级较低，循症支持力度不大
设备与 物资管 理委员
护理管 理委员 会
价格管 理委员 会
伦理委 员会
员会
会
各职能部门
临床科室质量 控制小组
医技科室质量 控制小组
医辅科室质量 控制小组
职能科室质量 控制小组
导管室质控组架构
护士长
质控组长（护士）
组织架构
护士3人
技师1人
消毒隔离监控
手卫生 垃圾分类 终末处置 特殊感染手术
安全目标的落实
4.导管室敏感指标监控
1. 工作量完成情况：（与同期比） 项目
介入诊断合计 介入治疗合计 急诊量 手术总例数
质控实践
同期对比
211 125 -55 -90
2017年
3926 2157 603 4924
2017年1-12月介入诊断量
2016年
3715 2032 658 5014
年增长率
5.7% 6.2% -8.4% -1.8%
力于满足质量要求。中国全国科学技术名词审定委员会对质量控制的一种定义为： “为使人们确信某一物项或服务的质量满足规定要求而必须进行的有计划的系统化 的活动。”
持续质量改进:临床路径、标杆学习、6 Singma、戴明环（PDCA循环）、品管圈
(Quality Control Circle，QCC),5S管理、根本原因分析（RCA）、失效模型 （FMEA），风险管理等。
100%
83% 100% 100% 88%
100%
72.2% 100% 100% 88.24%
100%
76% 100% 100% 87.5%
100%
84% 100% 100% 85.19%
7
消毒隔离
手卫生依从性
一次性、无菌物品使用管理 合格率
100%
100%
99.66%
98.85%
100%
100%
99.67%
实现
尺度
护理敏感质量指标使用手册（2016版）国家卫计委医院管理 研究护理中心1-7
4.导管室敏感指标监控
序 号 1 2 项目
抢救物品管理 毒麻药管理
质控实践
指标 1月
97.28% 100%
指标名称
抢救车合格率 毒麻药使用登记合格率
2月
96.03% 99.07%
3月
100% 100%
4月
97.96% 100%
主观臆断
单维评价 传统经验管理
客观测量
多维评价 数据科学管理
质量管理概述
护理质量观念需要转变
概述
环境变了，有的过程就没有意义
了，没有必要把过去的习惯继续
下去
质量管理的组织架构
质量管理组织架构
医院质量与安全管理委员会
组织架构
感染管 理委员 会
学术委 员会
病案管 理委员 会
药事与 药物治 疗学委
输血管 理委员 会
1.导管室常规质控检查
质控实践
职能部门的每月检查：护理部（消毒隔离、护理文件组、管理、药品危险品管理） 、医务部、院内感染科等
手术间、控 制室管理 护理文件 消毒隔离
安全及消毒隔离 管理
护士长质量检查 （每周随机） 每月1次质量全员查房
每月质控总结
质控小组质量检查（每 仪器设备、铅 周定期） 衣的管理
5月
98.7% 100%
6月
99.37% 100%
100% 100%
3
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文件管理
设备管理 安Biblioteka Baidu管理
护理文件书写合格率
大型设备完好率 TIME OUT执行合格率
》95%
100% 100%
99.24%
100% 100%
98.2%
98.92% 99.16%
97.76%
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99.08%
99.16% 99.23%
98.93%
100% 99.64%
紧急PCI接病人时间
考核培训 科室人员培训率 科室员工考核合格率 操作技术合格率
《30分钟
》80% 》95% 》95% 100%
100%
83% 100% 100% 88.24%
100%
77% 100% 100% 96.55%
二级高值耗材库 房的管理
安全目标的 落实
2.导管室月质控总结
每月的质控总结
可以立即解决的 需要讨论的
院级质控发现的
• 常见的卫生问题 • 有规定未按要求完成的问题 •没有明确规定的 •极少发生，性质严重的
质控实践
• 均需要进行分析 • 必要时进行根本原因讨论 •反复出现的 •患者安全目标之内的 •影响医疗质量的
导管室的质量管理
目录/CONTENTS
第一部分
第二部分
第三部分
质量管理 概述
质量管理 架构搭建
质量管理 实践
第四部分
持续质量 改进
质量管理概述
质量管理概述
是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、
概述
质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活 动
质量控制（Quality control，简称QC）也称品质控制，是质量管理的一部分，致