护理病案范文示例

护理病案范文示例

一、男性，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来

神志清楚。既往体健，无药物过敏史。

查体：T 36℃，P 115次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。神清，查体合作，左胸

壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。

辅助检查：

胸部X线片(图3-2)和CT(图3-3)可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：

(1)初步诊断及诊断依据

初步诊断：①多根多段肋骨骨折；②外伤性血气胸。

诊断依据：①患者有明确外伤史；②查体发现左胸多处肋骨断端；

③左胸呼吸音减低；④胸部X线片和CT可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。

二、女，25岁，患糖尿病12年，一直注射胰岛素治疗，近半个月因与男友不和，情绪不佳停用胰岛素；三天来纳差、恶心呕吐，多尿，烦躁，逐步昏迷，血压90/60mmHg，呼吸40次/分，昏迷状态，皮

肤干燥，双眼球下凹，心率100次/分，尿糖（++++），尿酮体腔阳性，血糖460mg/dl，血pH7.30。依据病例：

1、写出糖尿病的并发症

2、写出两个主要护理诊断及护理措施

答案：

1、糖尿病酮症酸中毒，昏迷

2、问题：急性意识障碍：昏迷与酮症酸中毒有关

体液不足：脱水与酮症酸中毒引起脱水有关

措施：

1、患者卧床休息，注意保暖，按昏迷患者进行护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。

2、病情观察：意识状态、瞳孔大小、对光反射、生命体征

3、输液、用药护理：遵医嘱大量输液及静滴胰岛素

4、纠正酸中毒及电解质紊乱：遵医嘱给予碳酸氢钠及补充钾盐

5、有关检查护理：在治疗中遵医嘱2-3小时送检血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿糖、尿酮检查，结果出来及时通知医生。