医院心脏导管检查手术知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
IABP知情同意书
主动脉球囊反搏术同意书置入术3.适应症：1)高危病人手术中预防性应用，术前心功能IV级，冠脉血流重建术前射血分数低者；2)心脏手术后脱离体外循环困难者；3)心脏手术后心衰，低心排综合征；4）缺血性心脏病，急性心梗并发心源性休克；5）室间隔穿孔、二尖瓣返流、顽固性心绞痛、顽固性严重心律失常、冠状动脉造影、P TCA冠脉溶栓的辅助治疗；6）心脏移植前后的辅助；7）感染性休克。
手术目的：{缓解症状}预期效果：{疾病进展获得控制/部分控制、症状完全/部分缓解}手术潜在风险和对策：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等 因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发 症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况 下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)血管损伤：发生出血、主动脉夹层、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等； 6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等； 7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等； 9)穿刺及置管失败；10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱，球囊破裂等；12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
中心静脉导管拔管术知情同意书
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
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中心静脉导管拔管术知情同意书
____________医院
中心静脉导管拔管术知情同意书
患者绍和治疗建议
医生已告知我患有________________________________，需要进行____________
_______________________________________手术。
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
介入手术知情同意书(模板)
介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；能损害。
心血管造影及介入治疗知情同意书二
心血管介入手术知情同意书（二）
科别姓名性别年龄床号住院号
一、术前诊断：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称（请在拟行项目上打√）
□1、心内电生理检查□5、安装植入型心律转复除颤器（ICD）
□2、经导管射频消融术□6二尖瓣球囊扩张术、
□3、安装临时心脏起搏器□7、心脏再同步化治疗
□4、安装永久心脏起搏器□8、其他
向患者或家属或代理人交待手术中或术后可能出现的并发症及手术风险
□1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及其他药物）
□2、严重心律失常（如室性心动过速、心室颤4、心脏穿孔、心脏破裂、心包填塞
□ 5、出血（包括动脉或静脉大出血）和局部血肿
□6、气胸、血气胸
□7、导管断裂、打结及其他损伤
□18、抗房颤功能起搏器只能够预防和减少房颤大作，并不能根治房颤
□19、起搏器电极脱位，囊袋破溃，感染，需要起搏器移位或二次手术
□ 20、起搏器异物植入排异反应滤器移位或滤器内血栓形成
□ 21、其他 若存在房速或房扑，为本次手术无法解决，由此造成的费用由患者及家属承担
以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。
□8、穿刺局部损伤及动静脉瘘等
□9、血栓栓塞（脑、肺、肢体等）
□10、起搏电极导线移位
□11、手术累及心脏传导系统造成房室传导阻滞
□12、射频消融术后不成功或术后复发
□13、急性心衰、休克
□14、血管迷走反射
□15、部分患者心功能改善可能不明显
□16、心脏起搏器并不能对室颤、室速等发挥治疗作用
□17、ICD并不能预防所有的死亡事件
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解
XXX医院经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书
6)液体渗出，局部组织发生坏死；
7)根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；
8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________________________
______________________பைடு நூலகம்__________________________________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：
1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；
2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；
3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；
4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；
重症医学科常用知情告知书
重症医学科（ICU）常用知情同意书1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书（1）清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；（2）为进一步的治疗创造条件。
与普通血液净化疗法相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下：（1）稳定性好：对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化；（2）连续性：一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性；（3）弥散和对流可同时进行，尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小；（4）方便：可在危重患者床边进行。
目前在连续性肾脏替代治疗过程中，我们多采用CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。
□ 血浆置换。
血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆和用健康人血浆或血浆代用品予以替代。
其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗目的。
这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM、IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。
此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。
目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。
□ 免疫吸附。
治疗潜在风险和对策医生告知我血液净化可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书XX医院ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：1. Y型留置针/长套管针2. 经外周插管的中心静脉导管（PICC）3. 一次性避光输液管路4. 微量泵连接专用管5. 一次性高营养静脉输液袋6. 3M贴膜/透明敷料/百适安7. 一次性经鼻喂养管8. 一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管9. 一次性动静脉测压管10. 一次性进口双囊三腔管11. 一次性鼻胃肠管12. 一次性胃管13. 一次性肠内营养输注泵管14. 一次性巴士尿管15. 一次性压力转换器16. 一次性呼吸机管路17. 一次性人工鼻/呼吸过滤器18. 一次性吸痰管19. 一次性集痰器20. 一次性负压吸引连接管21. 一次性负压吸引器22. 一次性胃肠减压器23. 一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩24. 一次性进口电极片25. 抗反流引流袋26. 一次性腹带。
中心静脉导管拔管术知情同意书
枣庄市立第四医院中心静脉导管拔管术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目患者姓名___________ 性别___________ 年龄___________科室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征】_______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他：_______________________________________________________________________________【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】_______________________________________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】出血；继发感染；继发血栓栓塞事件，甚至猝死；其他：_________________________________________________________________________ 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
心血管介入诊疗术知情同意书
中心医院心血管介入诊疗术知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号一、临床诊断：二、患者基本病情及特殊情况：三、拟定实施的诊疗项目：1.左、右心导管检查及心室造影术 5.心脏临时起搏器安置术2.经皮选择性动脉造影术 6.经皮主动脉内球囊反搏置管术3.经皮动脉支架植入术 7.心包穿刺术4.动脉覆膜支架植入术 8.其它四、相关并发症及可能风险性：因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，部分需外科手术处理，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于。
1．过敏反应：造影剂及药物过敏反应。
造影剂超敏反应：目前常规使用的非离子型造影剂一般不会过敏，但有报道极个别病人可能发生造影剂超敏反应，导致过敏性休克或支气管痉挛。
2.血管穿刺并发症：如穿刺处出血，血肿，感染，痉挛，假性动脉瘤，动静脉瘘，桡动脉闭塞、神经损伤等。
其中绝大多数并发症经处理后可以恢复正常。
3.严重心律失常：室速、室扑、室颤、心跳骤停等。
4.肾功能损害：肾脏是人体排泄造影剂的唯一途径，若患者已有肾功能不全或体质特殊，则有肾功能受损的风险，可能导致造影剂肾病。
5.气胸或血气胸、纵膈血肿、误穿锁骨下动脉。
6．支架内再狭窄或血栓形成。
7．支架内漏，夹层逆向撕裂致急性心肌梗死或脑中风。
8．肋间动脉受累致截瘫。
9．起搏电极导线脱落需重新置入。
10．围术期出血，包括消化道出血、肺出血、脑出血等；介入手术前后须使用抗凝药物和抗血小板药物，可能引起出血并发症。
合并有脑血管硬化或畸形，慢性呼吸道疾病或消化道溃疡等基础疾病者，容易发生出血。
11.主动脉球囊拔管困难。
12.术后吸收热。
13.X光机器突然故障：导致手术不能预期完成。
14．其他无法防范的意外情况。
患者方意见：我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在遇到紧急情况时，为保障我（亲属）的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
知情同意书制度
知情同意书制度知情同意书制度知情同意书制度1一、有创操作签署同意书的范围1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等科室的各种手术，门诊的各种小手术。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种各科侵入性的诊疗操作。
3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病、高血压、昏迷、颅内压升高、小儿等患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。
4、可能引起过敏反应的.药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。
使用具有毒性或成瘾性的药物，化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。
5、各种麻醉技术。
6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。
7、输血及使用血液制品。
8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，如医保患者使用自费诊疗项目，使用高资材料和贵重药品等，事先必须告知患者实施诊疗项目的必要性和替代方案，征得患者同意和选择。
9、其他。
如艾滋病抗体筛查自愿检测。
二、医患沟通知情同意书的格式有创诊疗知情同意书可以使用医务科批准的通用格式书写。
医患沟通记录使用文字记录。
三、签署知情同意书的注意事项1、知情同意书原则由患者亲笔签名并加盖指印。
无完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定监护人、直系亲属或患者出具授权委托书的代理人等代为签署知情同意书并加盖指印。
患者无任何家属或关系人在场的紧急急诊手术，由院长/副院长/医务科科长/院长授权人签署知情同意书。
2、签署知情同意书前，由经治医师/上级医师/科主任向患者及其家属或代理人告知包括诊断、治疗或检查名称，诊疗过程中可能出现的并发症、风险程度及其后果，让其充分理解。
(来自:小龙文档网:知情同意书制度)3、执行保护性医疗措施制度，可以先向告知亲属由其决定是否向患者告知，如果患者家属不同意告知患者时，由患者代为亲属签署知情同意书。
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。
麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。
2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。
5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。
6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。
7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。
8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。
9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。
肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。
11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。
12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。
13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。
术后切口疤痕增生、疼痛等。
14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。
手术知情同意书
手术知情同意书导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。
该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。
2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。
我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录
完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录目录：XXX《医疗知情同意书汇编》主编：XXX、XXX公共告知部分：1.入院须知2.入院宣教3.授权委托书4.病危病重通知书5.输血/血液制品治疗知情同意书6.使用自费药品和医用耗材告知同意书7.拒绝或放弃医学治疗告知书8.自动出院或转院告知书9.劝阻住院患者外出告知书10.尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科2.抗结核治疗知情同意书3.内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1.胸腺切除手术知情同意书2.纵隔镜手术知情同意书3.胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4.胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5.食管切除手术知情同意书6.手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7.硬质气管镜手术知情同意书8.胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1.心脏电生理介入诊疗知情同意书2.心导管诊疗知情同意书3.心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1.瓣膜心脏病手术知情同意书2.冠状动脉旁路移植术知情同意书3.先天性心脏病手术知情同意书4.心包疾患手术知情同意书5.心脏异物探查知情同意书6.心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1.肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2.大隐静脉高位剥脱术知情同意书3.大隐静脉激光治疗术知情同意书4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5.XXX动脉切开探查、取栓术知情同意书6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8.下肢截肢术知情同意书9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11.脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书13.上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、本手术为下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口），在手术前医生已经向患者详细介绍了手术的目的、方法、风险、并发症以及可能的后果。
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医院心脏导管检查/手术知情同意书
姓名性别出生日期病历号
1.这是一份有关心脏导管检查手术的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您进行心脏导管检查/手术的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次心脏导管检查/手术相关的任何疑问，并决定是否同意进行心脏导管检查/手术。
2.由于已知或未知的原因，心脏导管检查有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对心脏导管检查是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道心脏导管检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行心脏导管检查。
在心脏导管检查实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：
4.医生建议您/家属施行的检查：心脏导管检查/手术
5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
5.1 心脏导管检查的性质、目的、预期的效果：冠状动脉造影是指将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。
介入治疗是指在冠状动脉造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入，以缓解严重
狭窄或完全闭塞病变，改善心绞痛症状或预后。
其他心导管检查，包括左、右心导管检查术，可以通过导管到达指定部位，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排出量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构的变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果。
先天性心脏病/心脏瓣膜病的介入治疗是指根据患者的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊，经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成型，以评价治疗效果等。
化学消融术是指将医用化学物质注入指定部位，使部分心肌坏死缩小，缓解肥厚性梗阻型心肌病的梗阻程度，从而缓解临床症状，
5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：
（1）麻醉意外，包括呼吸抑制、过敏反应等。
（2）麻醉药物及造影剂并发症，如：造影剂过敏者可能发生轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害（如造影剂肾病，甚至肾功能衰竭，需要长期血透治疗）。
（3）难以控制的出血，严重可导致休克，以及在抢救过程中因输血引起不良后果，
（4）心律失常，严重可出现心室颤动、传导阻滞及心搏骤停。
（5）术后发生感染（包括局部及全身）。
（6）手术中、手术后出现急性心肌缺血，甚至心肌梗死。
（7）手术中、手术后出现严重的心功能不全，需主动脉内球囊反搏（IABP）治疗;或出现呼吸功能不全，需气管插管抢救。
（8）二尖瓣球囊扩张造成二尖瓣反流，心力衰竭加重，需行外科手术换瓣治疗;术后再狭窄。
（9）临时起搏术后发生起搏电极脱位、起搏失效。
（10）化学消融术造成心肌损伤范围扩大，出现完全性房室传导阻滞，需植人起搏器治疗，
（11）房间隔缺损过大、动脉导管管径过大或影响周围结构，封堵器不宜植入，终止手术。
（12）穿刺部位出现皮下血肿、腹膜后出血，甚至形成假性动脉瘤，需要在超声指导下重新压迫，甚至需要输血、外科手术处理等。
（13）动脉栓塞，引起重要脏器功能障碍，如脑梗死;出现下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。
（14）心脏血管发生穿孔、破裂，导致心脏压塞，需要行心包穿刺，甚至行急诊外科手术。
（15）动脉发生夹层，导致脏器缺血等。
（16）术后残余分流，导致溶血严重，需行外科手术。
（17）植入材料长期作用导致周围结构损伤及身体不适应的症状，需行外科手术。
（18）房间隔/室间隔封堵术后致房室传导阻滞，需植入永久起搏器治疗。
（19）各种介入器械断裂、打结，封堵器脱落、栓塞、移位，需行外科手术。
（20）X线对人的身体可能产生损伤。
（21）手术未成功，但患者情况不适宜继续手术，手术需终止。
（22）医学上目前尚难以解释的某些严重并发症。
（23）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如
5.3 针对心脏导管检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。
5.4 可供选择的其他检查/手术方法：
5.5 您选择的检查/手术方法是：心脏导管检查/手术
5.6 本次检查手术可能引起您家属的疼痛。
疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。
术后镇痛可能出现但不限于以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。
您对术后镇痛的意见：□不需要□需要
镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药□肌注镇痛药□口服镇痛药
6.如需植入内置物，您选择的类型是：
7.您签字后，表明您已授权病理医生对检查/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
8.我院为教学医院。
您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您家属身份的照片用于医疗和教学（有
可能将其发表）。
9.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。
如果还有其他任何疑问，希望您及时咨询您/家属的医生。
您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②寒/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。
③您已经得到了心脏导管检查的相关信息。
④您授权并同意医生为您/家属施行上述检查/操作。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）
时间：年月日时分
医师签字：
时间：年月日时分。