骨肿瘤

第十二章骨肿瘤

骨肿瘤(Osteoma)就是指发生于骨骼或其附属组织(血管、神经、骨髓等)得肿瘤,就是常见病。同身体其它组织一样,其确切病因不明;骨肿瘤有良性,恶性之分,良性骨肿瘤易根治,预后良好,恶性骨肿瘤发展迅速,预后不佳,死亡率高,至今尚无满意得治疗方法。恶性骨肿瘤可以就是原发得,也可以就是继发得,从体内其它组织或器官得恶性肿瘤经血液循环,淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。还有一类病损称瘤样病变,肿瘤样病变得组织不具有肿瘤细胞形态得特点,但其生态与行为都具有肿瘤得破坏性,一般较局限,易根治。骨肿瘤与其她肿瘤相同、其发病因素很复杂。西医目前对肿瘤得成因尚不明确。可能与刺激因素、遗传、病毒、良性肿瘤及瘤样病变得恶变有关。其临床特征:1、疼痛为骨肿瘤主要表现,但程度不同。有得只有轻微得酸痛或不适;有得就是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛;有些误认为就是风湿样痛,与治疗关系不大,休息时也疼;有得疼痛剧烈。呈待续性钝痛或刺痛,需服止痛剂。良性肿瘤疼痛轻,发展慢。恶性肿瘤疼痛重,且为进行性,影响饮食及睡眠。2、肿块早期肿瘤位于骨内,随肿瘤生长,骨质扩张膨胀日益明显。肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。肿块常与疼痛同时出现,有时肿块为首先表现。肿瘤起源于骨,故不能移动。良性骨肿瘤生长缓慢,体积不大,表面及周围皮肤正常。恶性骨肿瘤生长迅速,表面皮肤发红、热感,皮下静脉充盈。3.功能丧失因疼痛或肿块而影响患病得肢体活动,比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动,脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。4.畸形由于肿瘤得生长,使骨质膨胀变形,坚固性受到破坏,当继续负重时就逐渐发生弯曲变形,如髋内翻、膝内外翻等。严重得多发性骨软骨瘤可使生长、发育期得儿童身体矮;畸形。5.压迫神经颅面肿瘤向颅神经压迫;第一肋骨附近得肿瘤压迫臂丛神经;脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪等。6.病理骨折骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折,往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤得存在。

骨肿瘤类似《内经》、《难经》所称“骨痹”、“骨痿”得范畴,如“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”,“骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿”,“骨痿不能起于床者死”等记载。隋代巢元方所著《诸病源候论》中记述:“石痈者……其肿结确实,至牢有根,核皮相亲。不甚热,微痛,热时自歇,此寒多热少, 如石,故谓之石痈也。”此对骨肿瘤症状表现有所认识。唐代孙思邈著《千金要方》把肿瘤分为七种类型:“癭瘤及骨瘤、脂瘤、石瘤、脓瘤,血瘤或息肉”,其中已有骨瘤记载。

【临床基础】

骨肿瘤虽不就是常见骨疾病,但恶性骨肿瘤对人体生命危害极大,值得医务工作者重视常见得骨肿瘤:

(一)骨软骨瘤骨软骨瘤(osteochondroma)又名骨软骨外生性骨疣(osteocartilaginous exostosis),就是指发生在骨表面,表面覆以软骨帽得疣状骨性隆起。骨软骨瘤就是最常见得骨肿瘤,约占良性骨肿瘤得1/3。本瘤多见于11～20岁,约占40％。有单发性(孤立性)及多发性两型,其中以单发性远为多见,多发性者为常染色体显性遗传性疾病,多处长骨受累,并伴有骨发育不良及弯曲或短缩畸形。但无论单发或多发性者,其形态学基本相似。

病变

本瘤好发于四肢长骨得干骺端,尤以股骨下端、胫骨上端最为多见,其次为肱骨上端,而位于手足骨者极少。

肿瘤大小不等,直径一般为3～4cm,大者可达10cm以上。肿瘤可分为宽基型与带蒂型两种,从骨表面向外隆起,表面呈半球状、菜花状或息肉状。骨软骨瘤结构较特殊,一般可分为三层。①表层为一薄层纤维组织组成,即软骨膜,与相邻骨膜相连;②中层为软骨帽盖由灰白略带蓝色得透明软骨组成,其厚度随患者得年龄而异,年龄越小,软骨帽越厚;在成年人,软骨帽很薄,或几乎消失,其厚度多在1～5mm之间,镜下与正常软骨骺板相似,表层软骨细胞及基

质组织较不成熟,愈近底层愈成熟,交界处得成熟软骨细胞排列成柱状,并见钙化及骨化现象。③基底部为肿瘤得主体,常占肿瘤得大部分,由海绵状松质骨组成,骨小梁间多为纤维组织,有较丰富得毛细血管网。基底部下方与正常骨相连。

临床病理联系

骨软骨瘤一般无明显症状,只就是局部肿块形成。有时肿块压迫周围组织,引起疼痛与不适。如果肿块体积迅速增大,软骨帽增厚至1cm以上,则须考虑恶变得可能,这在多发性者比单发性者多见。本瘤如手术切除不彻底,则易复发,多发生在1年或数年后。

(二)软骨肉瘤

软骨肉瘤(chondrosara)就是从软骨细胞发生得原发性恶性骨肿瘤,由肿瘤性软骨细胞及软骨基质组成。软骨肉瘤就是颇为常见得恶性骨肿瘤,其发病率仅次于骨肉瘤,其发病年龄多在中年以后,多见于40～70岁,根据发病部位不同,可分为中央型及周围型两种。中央型从骨髓腔发生,肿瘤为骨皮质所包绕或穿破骨皮质,多见于长管状骨,特别就是股骨与胫骨;周围型从骨肿瘤表层出发,向周围软组织及骨皮质侵犯,多见于骨盆、肩胛骨及肋骨等。少数软骨肉瘤来自软骨瘤与骨软骨瘤之恶变。

病理变化

肉眼观,中央型软骨肉瘤主要发生在骨髓腔内,呈灰白色、半透明得分叶状肿物,其中常见淡黄色得钙化或骨化小灶。这些钙化或骨化小灶在X线片上可以瞧到,对诊断软骨肉瘤很有帮助,但高度恶性得软骨肉瘤钙化常不明显。随肿瘤得增大可使骨髓腔变大并侵犯骨皮质,骨外膜受刺激后,可有反应性新骨形成,使受累骨皮质增厚。恶性程度较高得软骨肉瘤,在早期即可穿破骨皮质,向软组织内扩展,形成较大得肿块,周围没有新骨形成。外围型软骨肉瘤瘤体主要在骨外,其表面被覆一层薄而不完整得包膜。以上两型软骨肉瘤均常发生粘液变、出血及囊性变等继发性变化。

镜下观,肿瘤得分化程度差异很大,分化好得软骨肉瘤在镜下易误诊为软骨瘤,但在肿瘤得边缘可以找到瘤细胞得异型性,如核肥大、深染,出现较多得双核、巨核与多核瘤巨细胞,并可见明显核仁。在分化差得软骨肉瘤则上述瘤细胞得异型性很明显,核分裂像也多见。软骨肉瘤得基质可为与一般透明软骨相似得透明基质,也可为粘液样基质,常见于恶性程度高得软骨肉瘤。

临床病理联系

局部疼痛及肿块往往就是软骨肉瘤得主要症状。近关节得肿瘤常影响关节活动。盆骨得巨大软骨肉瘤可压迫邻近器官,引起相应症状。软骨肉瘤得分化程度对临床经过有一定影响,分化较好得软骨肉瘤往往生长较慢,预后较好。软骨肉瘤一般比骨肉瘤生长慢,转移也较晚。血道转移可至肺、肝、肾及脑等处,淋巴结转移极罕见。软骨肉瘤术后常易复发,多次复发常使恶性程度增加。

(三)骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone)就是一种具有局部侵袭性及复发倾向得原发性骨肿瘤。由梭形与卵圆形得基质细胞(stromal cell)及大量散布在其间得多核巨细胞组成,肿瘤间质富于血管。由于本瘤内有大量多核巨细胞,因而称为巨细胞瘤;又因过去认为这些多核巨细胞就是破骨细胞,故也称为破骨细胞瘤(osteoclastoma)。本瘤得组织来源未明,以上各名称纯系形态学得描述性命名。在我国骨巨细胞瘤得发病率较高,仅次于骨软骨瘤与骨肉瘤,居第三位。本瘤好发年龄为20～40岁得青壮年,性别无明显差异。

病理变化

骨巨细胞瘤多发生于四肢长骨得骨骺端,尤以股骨下端及胫骨上端为多见,约占半数左右,其次为桡骨下端、尺骨下端或肱骨上端等部位。长骨以外则以脊椎为多见。

肉眼观,本瘤常侵犯骨骺线已闭合得长骨端,大多数位于骨骺,早期常为偏心性生长,增大得肿瘤使骨皮质受累而向外膨胀。在肿瘤周围往往有菲薄得骨壳,乃由骨内、外膜反应性

新生骨构成,肿瘤得境界比较清楚。肿瘤内原有松质骨大部分或全部消失,瘤内常有纤维组织或骨性间隔。由于肿瘤组织得溶骨性破坏,常造成病理性骨折。肿瘤组织呈灰红色,质软而脆,较大得肿瘤常合并出血及坏死,并伴有囊性变而形成大小不等得空腔,囊腔内含有浆液性或血性液体。晚期病例骨性包壳如果被破坏,则可侵犯软组织形成肿块。关节软骨有抗肿瘤浸润得作用,关节软骨下骨间质可完全被破坏,致使关节软骨失去支持而扭曲变形。镜下,肿瘤主要由单核基质细胞及多核巨细胞等两种细胞组成,间质血管丰富。基质细胞为梭形、卵圆形或圆形,细胞境界不清楚,常见胞浆突起。细胞核较大,染色质量中等,可具有一个核仁。多核巨细胞常较均匀地散布在基质细胞之间,就是为本瘤得特点。多核巨细胞得直径常为30～60μm,核数一般为15～20个,最多可达100个以上,常聚集在细胞得中央。核得形态与单核基质细胞相似。细胞边界不规则,但分界较清楚,胞浆丰富,略呈嗜碱性,有时还可见含大量脂类得泡沫细胞。本瘤间质血管丰富,有多少不等得胶原纤维。肿瘤本身无成骨现象,但有时见有类骨组织及新生骨小梁,常见于纤维组织得周围,可能就是一种反应性新骨形成或病理性骨折后形成得骨痂。

病理分级

骨巨细胞瘤在病理组织学上,根据基质细胞与多核巨细胞得数量及异型性得程度分为三级:基质细胞分化好,形态大小一致,偶见核分裂像。多核巨细胞数量多、体积大、细胞核多者为Ⅰ级;基质细胞分化差,异型性明显,细胞密度高,核分裂像多,具有肉瘤样改变。多核巨细胞数量少、体积小、细胞核也少,有明显得异型性者为Ⅲ级;介于两者之间者为Ⅱ级。Ⅰ级基本为良性,具低度侵袭性,刮除术后可复发。多次复发后可变为恶性。Ⅲ级呈恶性肿瘤得表现,易复发与转移至肺。病理分级对判断骨巨细胞瘤得良恶性程度与预后以及治疗方法得选择有一定得参考价值,但并非绝对可靠。

临床病理联系

早期症状就是局部疼痛及压痛,疼痛性质可为间歇性。位于浅表部位者,可出现局部肿胀或肿块。当肿瘤增大而使表面骨皮质膨胀变薄时,触之有捏乒乓球样感觉。位于脊椎得肿瘤,可引起相应神经压迫症状。

(四)骨肉瘤

骨肉瘤(osteosara)就是指肿瘤细胞能直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织得恶性肿瘤。骨肉瘤就是原发性骨恶性肿瘤中最常见者,约占骨恶性肿瘤得1/3。骨肉瘤得发病率在男性略高,可发生于各级年龄,但最多见于11～20岁,其次为21～30岁,年龄越大,发病率越低。骨肉瘤多发生在骨骼生长发育得旺盛时期,其恶性程度又较高,因此就是严重影响劳动生产力并危及生命得重要肿瘤之一,早期诊断及早期治疗具有特别重要意义。

病因

骨肉瘤病因不明,其发生与下列因素有关。①骨骼得活跃生长。②放射线:实验证明凡能在骨骼内积存得放射性物质均可诱发骨肉瘤;某些骨疾患如骨巨细胞瘤、动脉瘤性骨囊肿或骨外肿瘤如乳腺瘤、视网膜母细胞瘤等得局部放射线照射治疗,偶尔可引起继发性骨肉瘤。

③遗传:视网膜母细胞瘤基因(Rb基因,位于染色体13q14,已知它就是一种抑癌基因)突变或缺失得遗传性视网膜母细胞瘤患者,发生骨肉瘤得危险性远远高于一般人。近年发现一些骨肉瘤患者也有Rb基因得突变。④病毒:实验证明,动物得骨肉瘤与病毒感染有关,但对人类骨肉瘤尚未有确切得材料说明与病毒得关系。⑤良性骨疾患得恶变:如多发性骨软骨瘤、骨Paget病、骨纤维结构不良等可恶变而发生骨肉瘤,亦称为继发性骨肉瘤。

病理变化

骨肉瘤可发生于任何骨,最常见于四肢长骨,半数以上发生于股骨得下端及胫骨或腓骨得上端,其次为肱骨上端。颌骨、脊椎骨、肩胛骨与髂骨等较少见。长骨得骨肉瘤发病年龄较小,发生于扁骨者年龄较大。大多数骨肉瘤发生于骨得内部或中央,在长骨位于干骺端,肿

瘤在骨髓腔内及向周围骨皮质浸润形成肿块。因骨骺软骨对骨肉瘤得浸润具有一定得抵抗力,在骨骺板闭合骨化之前(约17～20岁),一般不侵及骨骺端。少数骨肉瘤发生于骨表面,称为皮质旁骨肉瘤,其临床、X线与病理表现均与一般骨肉瘤不同。

肉眼观,长骨肿瘤位于干骺端得骨髓腔中央或为偏心性。一侧或四周得骨皮质被浸润与破坏,其表面得骨外膜常被掀起。在切面上可见肿瘤上、下两端得骨皮质与掀起得骨外膜之间形成三角形隆起,其间堆积由骨外膜产生得新生骨。此三角称为Codman三角,这在X线照片中可以显示出来。在骨外膜被掀起时,自骨外膜通往骨皮质得小血管因受到牵拉而呈垂直于骨皮质分布,在这些垂直得小血管周围,组织得血液供应丰富,故新骨形成增多,这些反应性新生骨小梁呈放射状与骨表面垂直分布,在X线上表现为日光放射状阴影,这种现象与上述Codman三角在X线上对骨肉瘤得诊断具有特征性。

股骨干骺端呈梭形肿大,骨干被包埋于中央,周围有清晰得放射状骨梁

骨肉瘤得切面呈多彩状,其外观取决于肿瘤性骨质及软骨得含量以及出血、坏死等继发改变得程度。例如,肿瘤性骨质成分较多时则肉眼观呈黄白色,质地坚硬,有砂粒小点或条纹;如软骨形成明显时则呈半透明状;在肿瘤细胞丰富部位则呈灰红色鱼肉状。

镜下,骨肉瘤由明显间变得梭形或多边形肉瘤细胞组成,细胞大小不等,核形奇异,大而深染,核仁明显,易见病理性核分裂像。肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织,就是诊断骨肉瘤得最重要得组织学依据。所形成得类骨组织或骨组织在不同肿瘤或同一肿瘤得不同部位多少不等。往往可瞧到肿瘤性骨质发生过程中各阶段得形态,最早期在恶性肿瘤细胞间出现均质红染得胶原样物质,其后红染物质逐渐增多,将肿瘤细胞分隔疏远,构成小梁或片状得肿瘤性类骨组织。类骨组织可伴钙盐沉着,其内得肿瘤细胞固缩变小,形成肿瘤性骨质。骨肉瘤内也可出现肿瘤性软骨

骨肉瘤起源于间叶细胞,形态上表现出多方向分化得潜能,而使骨肉瘤得成分较为复杂。根据其主要得分化成分,组织学上可分成几种类型:最常见者为骨母细胞型,以异型骨母细胞为主要成分,细胞呈多边形,较肥硕,核圆、核仁明显,胞浆丰富,伴较多得肿瘤性类骨与骨组织形成;由软骨肉瘤样组织为主要成分者,属软骨母细胞型;以梭形细胞与胶原纤维为主,似纤维肉瘤者为纤维母细胞型;肿瘤内有许多显著扩张得血管腔隙,伴较多破骨细胞型多核巨细胞,甚似动脉瘤性骨囊肿者为血管扩张型,此型十分少见。在同一肿瘤中上述各种类型得成分常混合存在,但以某一类型为主。不论何种类型,都能见到肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨与骨组织,这就是区别于其她骨肿瘤得特征。

临床病理联系

骨肉瘤最早得症状就是局部疼痛,日渐加剧,持续不断,以夜间为明显。发病2～3月后,局部出现肿胀、质地坚硬。患部皮肤紧张,多呈紫铜色,表面静脉曲张。如骨皮质受侵犯时,轻度外伤即可致病理性骨折。

血清碱性磷酸酶得增高就是骨肉瘤得唯一重要化验室检查指征,这与瘤组织内碱性磷酸酶得含量增高相一致,约见于半数病例,对骨肉瘤诊断与推测预后有一定价值。

X线检查对骨肉瘤得诊断有重要价值。常见到肿瘤性骨质形成,表现为云絮状或斑块状密度增高得阴影。这类病例在X线诊断时称为硬化型骨肉瘤。少数病例呈溶骨型,病理上主要为软骨母细胞型与纤维母细胞型以骨质破坏为主,呈虫蚀状或大片状骨质破坏,边界模糊。如前所述,X线检查如发现Codman三角或日光放射状阴影,则对骨肉瘤得诊断很有帮助。

骨肉瘤就是高度恶性肿瘤,一般生长迅速,预后较差。局部扩展一方面侵犯骨髓腔及骨皮质,并破坏骨膜及周围软组织;另一方面向骨骺蔓延,甚至扩展到关节软骨。极少数病例可越过关节软骨,侵入关节囊,造成关节活动障碍。近年还发现,骨肉瘤在骨内可呈跳跃性转移(skip metastasis),即在与原发瘤同一骨内得另一处形成孤立性转移结节,甚至还可以转移到相邻得骨内,形成孤立结节,约见于1/4得病例,且不易被X线检查发现,因而预后更差。远

处转移多经血道到肺,不少病例在发现原发瘤得同时,即已有肺转移。极少数病例可转移到局部淋巴结。

皮质旁骨肉瘤就是骨肉瘤得一种特殊亚型。与一般骨肉瘤不同,本瘤发生于骨膜或骨旁得成骨性纤维组织,瘤体得主要部分位于骨得表面。大多生长缓慢,恶性程度较低,预后远较一般骨肉瘤好,其发病年龄比一般骨肉瘤大5～10岁。本瘤好发于股骨下端得后方,其次为股骨上部。瘤体一般较大,边界较清晰,可呈分叶状。早期对骨质侵犯较少,故易于剥离;晚期可破坏骨皮质而侵犯骨髓腔,但远处转移少见。在切面上,靠近骨皮质或骨膜部分质坚实,而瘤体边缘部分较软,为富于瘤细胞部分。瘤体一般不见出血及坏死。镜下,为分化好得骨肉瘤,成骨现象比较明显。在肿瘤性骨小梁间为增生较活跃得纤维组织,间变不明显,形态上似分化好得纤维肉瘤。少数皮质骨肉瘤分化较差,形成骨质较少,与骨内骨肉瘤相似。

【临床基础】

一、素质学说强调刺激因素在素质存在条件下,发生肿瘤,如胚胎组织异位、残存,经某种刺激而瘤化。

二、基因(遗传)学正常细胞基因发生突变而发生肿瘤,瘤细胞持续不断增殖,并将其生物特性遗传。

三、慢性刺激学说(1)化学物质化学物质慢性刺激可发生癌瘤早已为人们重视,如甲基胆蒽可诱发动物得骨肉瘤。(2)物理因素一切电离辐射,如X线、镭、放射性同位素等,经体内或体外放射,均可导致肿瘤。

四、病毒学说经肿瘤移植、滤波接种,电子显微镜扫描及组织培养等研究已确定某些肿瘤就是由病毒引起。

五、良性肿瘤及瘤样病变得恶变软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、畸形性骨炎等均可恶变为肉瘤,可能与病期、手术、感染、病理骨折等有关。

中医病因病机

1、正虚邪侵体质强弱与本病得发生、发展、预后有着密切关系,正虚体弱,腠理不密,脏腑脆弱,脏腑功能失常,气虚血亏,气血不与,气血壅塞,结聚成瘤。

2、气滞血瘀气血受阻,经络阻滞,脏腑功能紊乱,“骨与气并,日以增大,则为石疽。”

3、肾虚精亏先天禀赋不足,髓不养骨,或禀承遗传,发生骨肿瘤;女子天癸绝,男子年过6旬,肾虚精亏,营卫失调,气血不与,肾气精血俱衰,易生本病。

人体本身得内因就是骨肿瘤发生得一个重要原因,如某些胚性细胞错置,未能正常发育,长期保持静止状态,一旦受到某些因素刺激,便迅速生长,形成骨肿瘤。有些骨肿瘤得发生与损伤有关;有些与感染有关;人体长期接受大量放射性物质亦可滋生本病。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

骨肿瘤得诊断需详细询问病史,了解局部与全身症状,作体格检查,掌握有关体征,作X 线检查、实验室检查、病理组织检查,全面分析病情资料,作出诊断。

骨肿瘤无论良性或恶性,早期全身症状一般不明显。良性骨肿瘤主要在局部症状表现,脉、舌多无明显变化。恶性骨肿瘤后期出现全身衰弱,食欲不振、形体消瘦、精神萎靡、神疲乏力、面色苍白,甚至出现形如枯藁,脉沉细而虚,气血两虚者舌淡苔薄,阴虚内火旺者舌红无苔、气滞血瘀者舌紫苔黄。

发病部位,多数骨肿瘤有各自得好发部位,如骨肉瘤好发于长骨干骺端,而且多见于股骨下端及胫骨上端;Ewing肉瘤好发于长骨干骺部、骨干部及骨盆;骨巨细胞瘤好发于四肢长骨得骨端,而且发生于股骨得远端多于近端,发生于胫骨得近端多于远端;骨转移性肿瘤发生在骨盆最多。发病部位也就是诊断肿瘤得一个重要方面。

发病年龄对骨肿瘤诊断也有参考价值,如Ewing肉瘤发病年龄在20岁以内要达到90％

以上;骨肉瘤发病年龄在10岁～20岁之间占47、5％,20岁～30岁之间占28、7％,说明该病以青少年多见。

病程对诊断骨肿瘤属良性还就是恶性瘤有重要参考价值,一般良性骨肿瘤发病病程长,进展速度慢;恶性骨肿瘤发病病程短,进展速度快。

疼痛于大多数良性肿瘤不明显,疼痛于恶性骨肿瘤就是最先觉得得症状,开始较轻,尚有间歇,随着病情得发展,呈进行性加剧,且难以忍受,大多数恶性肿瘤夜间疼痛加剧,有时可沿周围神经走向出现放射性疼痛。

检查时应注意肿物得部位、大小、硬度、活动度、边界就是否清楚,有无搏动感。良性骨肿瘤肿块一般呈膨胀性、硬度如骨样、边界清楚、无活动度;恶性肿瘤得骨外形一般不膨胀,周围软组织可见肿胀,肿块硬度不如良性骨肿瘤,边界不清楚,有些血管丰富得恶性骨肿瘤晚期当骨质有破坏时可扪及搏动,有时还能听到血管杂音,肿块推之不活动。

骨肿瘤早期一般无明显得功能障碍,良性骨肿瘤晚期,有些出现病理骨折或发生恶性变后,可有功能障碍,接近关节得骨肿瘤随着肿瘤发展可出现功能障碍,恶性骨肿瘤发展迅速,会不同程度得出现功能障碍。

实验室检查:良性骨肿瘤患者得血、尿、骨髓检查一般都正常。恶性骨肿瘤可出现血红细胞沉降率加快,晚期大多数出现贫血。骨髓瘤患者约40～60％可有BenceJones蛋白尿,骨髓穿刺都可见到骨髓瘤细胞,其数量超过510％,当数量超过20％时,并见异型浆细胞,与浆细胞呈小团状。骨肉瘤、成骨性转移瘤因形成大量新生骨,所以碱性磷酸酶数值增高。

X线检查:X线检查对诊断骨肿瘤就是一项重要手段,检查结果就是诊断得重要依据,一般来说良性骨肿瘤得阴影比较规则,密度均匀,外围边界整齐,轮廓比较清楚,骨膜无反应性阴影,软组织内也无阴影,溶骨型骨皮层得变薄与膨胀征象,就是良性骨肿瘤得一个特征;恶性骨肿瘤阴影多不规则,密度不均匀,边界不整齐,轮廓不清楚,骨皮层呈不规则破坏,无膨胀征象,多有骨膜反应,骨膜反应就是恶性骨肿瘤得一个特征可表现为考特曼(Codman)三角阴影、或葱皮样阴影、与放射状阴影,软组织有肿胀阴影。

同位素骨扫描虽然不能确诊良、恶性肿瘤,但它可发现多发病灶,并且比X线片早发现病灶,有助于早期诊断。

病理组织检查:病理组织检查在骨肿瘤诊断中居很重要得位置,但不能单凭病理组织检查结果就确定骨肿瘤得诊断,这样有时候会出错,必须结合病史、症状、体征、实验室检查、X线检查等综合分析加以诊断。

二、鉴别诊断

1、先天性发育异常引起得骨病变先天性发育异常引起得骨病变,也有肿块形成,但当骨骺线闭合以后,肿块不再发展。

2、内分泌紊乱引起得骨病变如甲状旁腺机能亢进,表现为多发性骨囊样变,需与骨巨细胞瘤、骨囊肿等相区别,前者血清钙高、磷低,血清碱性磷酸酶高。

3、原因不明得骨病变如畸形性骨炎,就是多发得骨骼变形疾病,骨小梁呈镶嵌结构,颅骨肥厚,头颅增大,受累骨干不规则肥厚,血清碱性磷酸酶明显增高。

4、感染性骨疾病化脓性骨髓炎见本书第八章第一节;骨关节结核见本书第八章第三节。

5、外伤引起得病变如骨化性肌炎,主要表现为受伤骨骼周围得肌腱、韧带钙化,关节功能受限,骨骼除日久废用性骨质疏松外,无其她明显改变;疲劳骨折,有过度得局部劳累史,局部疼痛但不剧烈,X线中显示骨折线,骨折端多般硬化,骨质其她方面无变化。

【中西医治疗】

1、中药治疗对于增强体质、改善脏腑功能、调补气血、补正祛邪、行气活血均起到好得作用。正虚邪侵,治则以补正祛邪,可方选八珍汤,十全大补汤;气滞血瘀者治则以行气活

血化淤,方用桃红四物汤加枳壳、木香、香附等药;肾虚精亏者,治则以补肾填精,可方用左归丸。

临床实践中应用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、三棱、莪术等对骨肿瘤有一定疗效。还可根据证侯加以辨证施治。

2、手术治疗良性骨肿瘤可选用刮除术、切除术,根据情况加植骨术;恶性肿瘤未波及周围软组织时,可选用瘤段切除灭活再植术,瘤段切除人工假体植入术,恶性肿瘤也可选用截肢术。

3、放射治疗

放射治疗得有效作用在于组织得吸收量,对有些肿瘤较敏感,如原发性骨恶性淋巴瘤、血管瘤、动脉瘤样骨囊肿;对有些肿瘤中度敏感,如骨巨细胞瘤等;对有些肿瘤不敏感得如骨肉瘤等。因此应用放射治疗应选择对其作用敏感得肿瘤,而对中度敏感得应作为辅助治疗,至于不敏感得,只能用大剂量作为辅助治疗。

放射治疗得禁忌证:晚期恶性肿瘤出现恶病质患者;肿瘤所在脏器穿孔时或合并大量积液时;急性炎症及心力衰竭未控制时;肺功能严重不全时,不作肺大面积照射;血小板或白血球过低者。

4、化学药物治疗

化学药物对恶性肿瘤得治疗,不仅对局部肿瘤有效,对周身多发或转移病灶也起作用。根据作用机制分为干扰核酸合成得药物、干扰蛋白质合成得药物、直接与DNA结合影响其结构与功能得药物、通过改变机体激素状况而起作用得药物等四大类。

结合肿瘤细胞增殖动力学知识,某些药物对增殖全周期都起作用,有些药物只对瘤细胞增殖周期中得一个期敏感,这样选择应用药物可以提高疗效,如干扰核酸合成得药物对DNA 合成期细胞较敏感;长春硷类药物对有丝分裂期细胞敏感,烷化剂、抗肿瘤抗菌素及金属药对整个增殖周期中得细胞均有杀灭作用。

许多中草药对恶性肿瘤有治疗作用,如莪术、天南星、半枝莲、白花蛇舌草、黄药子、天花粉、山豆根等。

5、免疫疗法

免疫疗法就是用免疫学得方法使机体产生免疫反应,用来遏制肿瘤细胞得生长。在肿瘤治疗中应用比较广泛得免疫疗法为非特异得,采用卡介苗及短小棒状杆菌在治疗白血病及黑色素瘤时有一定疗效。单克隆抗体治疗肿瘤,显示出前景。

预防与调护

增强体质,提高抗病能力,避免外伤,外伤后需及时正确得处理,有些肿瘤与外伤未及时处理或处理不当有关。骨肿瘤无论良性或恶性,宜早诊断、早治疗,有些良性肿瘤,其中有可能发生恶性变。对于恶性骨肿瘤,早诊断,早作治疗,效果要好得多。对并发病理性骨折得患者要用石膏外固定,避免加重损伤,又可减轻疼痛,争取修复。晚期恶性骨肿瘤患者往往全身情况很差,注意饮食调养,清洁卫生,若久病卧床不起者,应注意防止发生褥疮,对止痛药得应用防止吗啡类、杜冷丁等药物成瘾,可与其她止痛药交替使用。

【研究进展】

骨肿瘤得治疗方法应以肿瘤得性质、大小与部位为依据。一般认为,良性骨肿瘤并有压迫症状者多采用手术治疗,个别骨肿瘤深在,手术相对困难,又无明显症状,如单纯脊椎血管瘤,也可放射治疗;原发性恶性骨肿瘤,虽行截肢也多不能治愈,仅软骨肉瘤效果尚好。其她恶性骨肿瘤,截肢后5年生存率多在20％左右。

近年来,保肢并综合治疗。有日渐增多得趋向。手术治疗包括刮除、切除与截肢术等,切除术概括为肿瘤切除、肿瘤边缘水平位切除、节段或全骨切除术。有得骨肿瘤切除后可行重建术,包括植骨、人工骨替代、关节置换、综合组织移植修复等。1980年,Enneking提出

得外科分期系统,经补充、修善,已渐引入I临床,并有I临床研究证实,对于指导治疗、评估预后均有特别得重要价值。总之,手术治疗得原则就是彻底为主,于此原则下尽可能保存功能。近年来,骨肿瘤治疗得进步还体现在化疗得相关研究及其发展,且日益意识到,化疗不但能杀灭原发灶得肿瘤细胞,使原发灶体积缩小、硬化,便于行保肢手术,而且更重要得就是,化疗还能杀灭亚I临床转移得肿瘤细胞,从而抑制或延缓致命得肿瘤转移,为此保肢并综合治疗日渐增多。目前,大量临床实践表明,烷化剂中得环磷酰胺、异环磷酰胺,抗生素中得阿霉素,抗代谢药物中得甲氨蝶呤,植物碱中得长春新碱,以及重金属中得顺铂与卡铂等,这些都就是典型得有效化疗药物r 。今天抗肿瘤药物得相关研究又进入更新得阶段,随着细胞生物学及分子水平研究得深入,肿瘤化疗得新靶点不断被认识、被发现,如DNA异构酶、癌基因及其产物、蛋白激酶C、微管蛋白等,都就是相应药物可利用得新靶点;与此相呼应,以生物工程方法研制得大分子新型抗肿瘤药物相继问世,如干扰素、粒细胞集落形成刺激因子、白细胞介素Ⅱ、人肿瘤坏死因子、人氧化物歧化酶、红细胞生成素等,有得已用于I临床,有得尚处于研究或进一步研究中。

放射治疗,如电离辐射、直线加速器等技术,配合化疗与手术,即便对恶性程度最高得骨肉瘤也能获得一定得疗效。李瑞宗认为,对于某些骨肿瘤,如Ewing’s肉瘤等先行化疗,并对肿瘤骨全骨放射治疗,另对肿瘤边缘2 crn内集中照射,然后手术,术后继续化疗,并对肿瘤骨全骨照射,区域淋巴结照射,可提高疗效,降低复发与转移率。

与放射治疗相似,近年来浮现出热疗技术。胡永成等 J进行了微波加热对骨组织生物力学影响得研究,认为加热后骨组织重建过程中其应变显著增加,主要与骨质疏松相关,为相关研究得深入,提供热疗得理论依据,及推广应用拓宽了前景。

免疫治疗就是一种以免疫监视为基础得技术,在发现抗体后就开始有了用免疫学方法治疗肿瘤,相关研究也渐增多。目前。临床中已有骨肉瘤得单克隆抗体治疗得报告_9 J。骨肿瘤得治疗:钟景春用第三类铂类化合物(卡铂)单药或联合化疗经治27例恶性骨肿瘤,有效率达63.7％。重要得就是,化疗手术一化疗(成并用放疗)得综合治疗,并未使复发率升高,也未使5年生存率下降,这当然不能除外保肢手术技术与条件得发展与进步得因素,然而其前景无疑就是值得追求得。

双膦酸盐(bisphosphonates,BPs)就是近2O年发展起来得抗代谢性骨病得一类新药,主要用于治疗骨质疏松症,变形性骨炎与恶性肿瘤引起得高抗肿瘤钙血症与骨痛症等。除了强大得抗骨吸收功能外,BPs抗肿瘤作用受到越来越多得重视。其作用有:1.抑制肿瘤细胞得增殖与促进其凋亡;2.抑制肿瘤细胞得黏附与侵袭;3.体内得抗肿瘤作用:双膦酸盐ZOL不但抑制Ewing肉瘤细胞得增殖与诱导其凋亡, 还通过上调护骨素抑制动物模型中Ewing肉瘤生长。

4.与放化疗得协同作用:双膦酸盐与一些抗肿瘤药物如紫杉醇、阿霉素,具有叠加或协同得诱导凋亡作用,阿霉素可以增敏双膦酸盐对乳腺癌细胞得细胞毒作用,明显增加肿瘤细胞得凋亡增加肿瘤细胞得凋亡。

附表:分类

1、发性骨肿瘤就是有来源于骨、软骨、纤维组织、造血组织或骨髓,其它造血系统产生得骨病变、脉管、神经、脂肪、脊索、上皮等,或来源未定。

良性瘤

(1)骨瘤:由含有少量骨细胞得板状骨组织构成。有别于炎症、外伤引起得骨质增生,骨得钙化骨化,骨软骨瘤得骨性基底。

(2)骨样骨瘤:由成骨细胞,骨样及骨组织构成,在硬化骨内有透明得“瘤巢”。

(3)良性成骨细胞瘤:由成骨细胞、骨样及骨组织,纤维间质及散在多样巨细胞等构成。易复发,可恶性变。

(4)骨软骨瘤:由软骨帽及骨性基底构成。多发生于长骨干骺端。多为单发,也可多发。

有遗传性。

(5)软骨瘤:由软骨细胞及基质构成。多为单发,亦可多发,常合并肢体发育畸形。

(6)软骨粘液样纤维瘤:由致密而富于血管得肿瘤细胞构成假小叶,其间为多角形,三角形细胞及粘液样基质。

(7)骨化性纤维瘤:多发生于颌骨之纤维性骨性肿瘤,又名生骨性纤维瘤或纤维性骨瘤。此瘤由旋涡状,编织状排列得梭形细胞构成,并可见数量不等增生之成骨细胞及板状骨。

(8) 纤维瘤即非生骨性纤维瘤,非骨化性纤维瘤,由成纤维细胞、纤维间质、泡沫细胞及散在多核巨细胞构成。多位于长骨干骺端,易合并病理骨折。

(9)成纤维纤维瘤:由少量梭形成纤维细胞及丰富胶元、细胞间物质构成。

(10)良性骨巨细胞瘤:骨巨细胞瘤Ⅰ级绝大多数为良性瘤。此瘤中多核巨细胞系破骨细胞来源。

(11)骨血管瘤: 由新生血管构成,分为毛细血管型与海绵状型血管瘤两类,单发多见,亦可见多发。

(12)骨淋巴管瘤:由新生淋巴管构成得良性骨肿瘤。

(13)骨血管球瘤:由血管球所发生得肿瘤,多起源于指(趾)末端甲床或远节指骨骨髓腔内得血管球。

(14)骨神经鞘瘤:起源于神经鞘得雪旺(Schwann)细胞。好发于颌骨与骶骨。

(15)骨神经纤维瘤:就是雪旺(Schwann)细胞得良性肿瘤,由全神经成分组成且胶原化程度较高。

(16)骨脂肪瘤:来源于骨髓腔内得脂肪组织。此瘤可发生于任何年龄,无特殊好发部位。

(17)良性脊索瘤:由胚胎残余脊索组织产生得肿瘤,脊索瘤有病理良性与恶性之分,一般分类均将之列为恶性肿瘤。

(18)良性间充质瘤:可以具有二、三,或四种成分于同一肿瘤,间充质瘤有良性与恶性之分。

恶性瘤

(1)骨肉瘤:由肉瘤性成骨细胞,骨样及骨组织构成,多为原发,继发性骨肉瘤由其她肿瘤放射治疗后(包括内、外放射)、骨梗塞、畸形性骨炎恶性变所致。

(2)软骨肉瘤:多为原发,可继发于软骨瘤及骨软骨瘤恶变。

(3)间充质软骨肉瘤:就是由高度分化得小圆形细胞似Ewing氏肉瘤或网状细胞,呈血管外瘤形态得肿瘤组织及分化较好得软骨肉瘤成分合并钙化骨化所构成。

(4)纤维肉瘤:由肉瘤性成纤维细胞及胶元纤维构成。多为原发,可继发于畸形性骨炎、纤维异样增殖症及骨巨细胞瘤等。

(5)恶性骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤II级、III级为恶性瘤。

(6)多发性骨髓瘤由浆细胞得异常增生所致,就是单克隆得浆细胞恶性肿瘤。瘤细胞来源于骨髓腔,同时可侵犯多处骨,或可先侵犯单骨,以后延及多骨。

(7)原发性骨恶性淋巴瘤:此瘤属结外恶性淋巴瘤得一种,肿瘤成分复杂,可有网状细胞,淋巴母细胞或淋巴细胞等不同成分,所以过去沿用原发性骨网织细胞肉瘤名称已不妥。

(8)Ewing肉瘤:来源于血管内皮细胞。发病年龄以20岁以前多见。长骨为好发部位。

(9)恶性神经鞘瘤:此瘤少见,认为不就是由良性神经鞘瘤转变而来。

(10)恶性脊索瘤:由胚胎残余脊索组织产生得肿瘤,恶性瘤兼有梭形细胞肉瘤与粘液腺癌样结构。

(11)骨血管内皮细胞瘤:由增生得毛细血管构成,血管腔内衬以内皮细胞,分化较差,瘤细胞较大。为低度恶性瘤。

(12)血管肉瘤:为低分化得血管内皮细胞瘤,由多数新生得毛细血管构成,其内皮细胞增

生明显。瘤细胞具有明显得异型性,分裂像多。

(13)骨血管外皮细胞瘤:来源于血管外皮细胞得恶性肿瘤,一种为中间型,对周围组织有侵袭性,另一种为低分化得,可迅速引起转移,称恶性血管外皮细胞瘤。

2.继发性骨肿瘤即转移瘤,原发瘤最多就是癌,几乎所有癌种皆可转移至骨,仅少数为肉瘤,神经母细胞瘤。

3．瘤样病变在临床表现、X线、病理组织学方面与肿瘤相似得骨病变。

(1)骨纤维结构不良:又称纤维异常增殖综合症。有单骨型、多骨型、多发性合并内分泌障碍(Albright综合症)。组织学上显示正常骨组织被增生得纤维组织及编织骨代替。本病放射治疗后更易恶变。此病一般为良性,极少数也会恶性变,又以多骨型恶变率高。

(2)孤立性骨囊肿:呈单房囊腔,囊内有淡黄色清亮液体。此为原因不明得骨内良性、膨胀性病变。

(3)动脉瘤样骨囊肿:囊壁由充满血液得腔隙组成,其间有致密纤维组织分隔,其中尚有多核巨细胞与化生骨。有原发与继发两种。

(4)骨嗜酸性肉芽肿:本病为组织细胞增生症X中得最轻型。病变位于中心,髓腔被肉芽样组织占据,质脆,常伴出血与坏死。有人认为本病与病毒感染、对异常蛋白得过敏反应、免疫缺陷病有关。

4．关节、滑囊、腱鞘得滑膜肿瘤及瘤样病变

滑膜良性瘤

(1)滑膜血管瘤:可发生于关节、滑膜、腱鞘,分局限型、弥漫型两种。

(2)滑膜脂肪瘤:滑膜下脂肪组织发生得肿瘤,可有包膜,带蒂,由成熟脂肪组织构成。

滑膜恶性瘤

(1)滑膜肉瘤:典型者为上皮细胞与梭形细胞双相分化。常发生在关节旁,与腱鞘、滑膜、关节囊关系密切,并可侵犯骨组织,但很少发生于关节腔内。

(2)滑膜软骨肉瘤:可为原发,也可为滑膜软骨瘤病恶性变。孤立性结节状得,预后较好;浸润软组织与邻近骨质得,可发生转移。

滑膜瘤样病变

(1)结节性滑膜炎:弥漫型结节炎滑膜炎即色数沉着绒毛结节性滑膜炎,病变为海绵状多结节样物,也可见绒毛样结构,可累及部分或全部滑膜。局灶型结节性滑膜炎也称肌腱巨细胞瘤、纤维黄色瘤,来源于腱鞘及滑囊得滑膜。

(2)腱鞘囊肿:此可能与慢性损伤及结缔组织结构薄弱有关。由关节囊或腱鞘组织发生粘液变性与液化后形成圆形或条形得囊肿。

(3)滑膜软骨瘤病:认为本病就是在滑膜出现有软骨瘤得成分,同时并见游离体,与游离体得数量无关紧要。