初诊型糖尿病病例分享幻灯片

诊断
➢ 2型糖尿病 ➢ 代谢综合征
治疗
指导糖尿病饮食、运动 指导戒烟、限酒 药物治疗：二甲双胍500mg 3/日
+西格列汀100mg 1/日
指尖血糖
治疗后5天
时间
早餐前 午餐前 晚餐前 晚睡前
血糖 mmol/L 6.4
4.5
7.2
7.5
时间
早餐后2h 午餐后2h 晚餐后2h 夜3:00
血糖 mmol/L 9.9
初诊型糖尿病病例分享幻灯片
体格检查
脉搏 72次/分 身高 163cm 腰围 95cm
血压 100/60mmHg 体重 65kg BMI 24.46kg/m2
心、肺、腹无阳性体征。
实验室检查
空腹血糖 8.21mmol/L 餐后2h血糖 15.58mmol/L 糖化血红蛋白 7.6%
实验室检查
出现微血管并发症 出现大血管并发症
显性糖尿病
a概念表征。
Adapted from Primary Care, 26(4), Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771-789, © 1999, 承蒙Elsevier惠允。
8.3
6.9
5.7
治疗抉择
2型糖尿病患者血糖综合管理理念
以改善患者生活质量为目标
全面评估
自身状况：身体和工作状态、性格 家庭状况 经济状况
缺陷：眼底；尿微量白蛋白
患者一般情况
老年男性，65岁，半工作状态 从事医院行政管理工作多年 性格雷厉风行、说一不二 前妻因“糖尿病”去世 平时比较注意控制饮食 每天锻炼1-2小时，方式以快走为主 初诊无症状糖尿病，无任何并发症 血压正常，血脂代谢紊乱
二甲双胍 或其他 一线药物
** SGLT-2 基础胰岛素
考来维仑 快速释放型溴隐亭
α糖苷酶抑制剂
SU/GLN
若3个月后 仍未能达标， 则三药联合治疗
* 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据
三药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂
TZD
** SGLT-2 基础胰岛素 DPP4-抑制剂
UKPDS： 血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化
单药治疗：胰岛素、磺脲类或二甲双胍
9
8
平均 HbA1c (%)
7
6
0 0
3
6
随机化后时间（年）
新诊断的超重2型糖尿病患者。 传统治疗 = 饮食治疗；UKPDS = UK Prospective Diabetes Study，英国前瞻性糖尿病研究
Adapted with permission from UKPDS Group. Lancet 1998;352:854–865.
辅助检查
心电图：正常
胸部CT：1、双肺散在索条影 2、冠状动脉硬化
头颅核磁：1.双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶 2.脑萎缩
辅助检查
颈部血管超声：未见明显异常
心脏彩超：左房形态稍饱满 腹部B超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均
匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏稍 增厚;胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张;双 肾未见明显异常
1.76
30′ 10.85 2.09
1h 16.09 3.81
2h 21.81 6.79
3h 16.93 5.50
指尖血糖
时间
早餐前 午餐前 晚餐前 晚睡前
血糖 mmol/L
7.5 10.4 8.9 16
时间
血糖 mmol/L
早餐后2h 14.9
午餐后2h 15.7
晚餐后2h 12.3
夜3:00
10.1
沟通难点
患者较强势，有主见 清楚医院运行、医务人员工作状况 自认为对疾病比较了解 自认为对自己的健康管理得比较到位
易形成思维定式，产生误区
2型糖尿病为慢性进展性疾病 需长期降糖治疗以控制慢性并发
症
2型糖尿病的进展
胰岛素抵抗
肝糖原输出
胰岛素的量
4–7年
β细胞功能 餐后血糖
空腹血糖
葡萄糖耐量受损
糖尿病诊断
TG 2.71mmol/L TC 4.48mmol/L HDL 0.72mmol/L LDL 2.12mmol/L LP(a)、apoA1、apoB 均正常 尿酸 188μmol/L 三大常规、肝肾功能、凝血功能均正常
实验室检查
馒头餐
0
GLU (mmol/l)
8.12
CP (ng/l)
DPP-4抑制剂的优势 • 生理性的 • 良好的血糖控制 • 低血糖风险低 • 不增加体重 • 改善心血管风险 • 便于应用
SUs的劣势 •非生理性的 •低血糖风险高 •体重增加 •继发失效 •增加心血管风险 (?)
Ahrén B. Curr Diab Rep. 2011 Apr;11(2):83-90.
就诊时 A1c ≥ 7.5%
就诊时 A1c > 9.0%
单药治疗*
二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 α糖苷酶抑制剂 SGLT-2 ** TZD SU/GLN
若治疗3个月后A1c>6.5%， 加用第二种药物 （两药联合治疗）
两药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂
TZD
考来维仑
二甲双胍 或其他 一线药物
快速释放型溴隐亭 α糖苷酶抑制 SU/GLN
若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗
疾病的进展
无症状
两药联合治疗 或
三药联合治疗
有症状
胰岛素 ± 其他药物
Biblioteka Baidu
加药或胰岛素强化治疗
图例
= 较少的不良事件 或可能获益
= 谨慎使用
DPP-4抑制剂 vs 磺脲类：优势与劣势
SUs的优势 • 良好的血糖控制 • 长期的临床使用经验 • 对微血管的作用
1.76
30′ 10.85 2.09
1h 16.09 3.81
2h 21.81 6.79
3h 16.93 5.50
糖化血红蛋白 7.6%
治疗目标
初发糖尿病 β细胞受损 脂代谢紊乱
延缓病程进展 β细胞保护
减少整体心血管风险
2013 AACE指南
就诊时 A1c < 7.5%
生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)
传统治疗 (n=200) 氯磺丙脲 (n=129) 格列苯脲 (n=149) 二甲双胍 (n=181) 胰岛素 (n=199)
9
形成理念
平稳 愉快
形成理念
合理运动 行动在每一天
患者要求
不用胰岛素，拒绝针剂 方案简单方便
患者糖代谢特点
馒头餐
0
GLU (mmol/l)
8.12
CP (ng/l)