自身免疫性溶血性贫血护理查房ppt课件

病情经过
• 6月10日19:20
急查血常规示： Hb 23g/L;PLT36x10^9/L;WBC： 1.99x10^9/L ，肾功能：尿素氮21.3mmol/L 肌酐 209.6umol/L
6.11 05:00
患者出现小腹膨隆,医嘱予以保留导尿 导管风险 评分8分
病情经过
6.11 05:30 患者出现呼之不应,氧饱降至80%,医 嘱予以甲强龙40mg静滴后氧饱恢复95% 6.11 网织红细胞计数：0.085，Coomb’s阳性+++， 小便常规示：镜检红细胞48/ul；潜血+++；葡萄 糖1+； 6.11 13:10 患者输洗涤红2U。 6.13 抗Sm（欧蒙印迹法）、ds-DNA阳性，患者神 志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规 胰岛素4U皮下注射三餐前。
6.17 08：00 O4：患者能在床边活动，Braden评分19分。
护理诊断、措施、评价
6.11 05:00 P5:舒适的改变（腹胀） I: (1)观察记录患者腹胀的程度及时间。
(2)转移患者的注意力，给予精神安慰。 (3)协助患者调整舒适体位。 (4)遵医嘱予以保留导尿。
6.11 06:00 O5:医嘱予保留导尿后症状好转。
I：（1）密切监测患者体温变化，q4h监测体温
（2）保持病室空气流通，定时开窗通风。 （3）遵医嘱予升白细胞等对症治疗
• 6.17 08：00 010: 患者体温正常3天
吴XX：以上护理问题，有什么问题，大家请提出
邓XX：患者无牙齿，病史里无提及；预防低血糖的措施里 吃糖不妥，应该改为葡萄糖粉 陈XX：第六个护理诊断措施里无观察尿液的性质，量，颜 色。 汪XX：第七个护理诊断提出的时间不对； 邓XX：第八个护理诊断的护理措施不全，补充：各种穿刺 后长时间按压。
护理诊断、措施、评价
6.11 05:00
P6：排尿方式改变 与保留导尿有关 I： (1)妥善固定导尿管。 (2)指导患者准确记录尿量。 (3)防止导尿管扭曲受压。 （4）会阴护理Bid。 (5）向家属做好健康宣教。
06.16 09:00 O6: 医嘱予拔除导尿管，小便自解。
护理诊断、措施、评价
6.11 08:00 P7:知识缺乏
自身免疫性溶血 性贫血护理查房
内容摘要
病史简介 护理诊断 护理措施 疾病知识 健康教育
病史简介
一般情况:
患者姓名：XXX 性别：女 年龄：46岁 入院时间：2013年6月10日 主诉： 因咳嗽，咳黄痰伴发热2天入院 诊断：自身免疫性溶血性贫血 肺部感染 缺血缺氧 性脑损害 结缔组织病 慢性肾功能不全（氮质血 症期） 糖尿病？ 既往史：自身免疫性溶血性贫血
护理诊断、措施、评价
• 6.10 19:20 • P1：意识障碍——与极重度贫血，脑组织缺氧有 关 I: （1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时 记录； （2）设陪客一人,协助其完成生活护理。 （3）保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加 床档或保护性约束 。 （4）密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记 录每日出入量 。 6.13 08:00 01: 患者神志转清，能配合操作
护理诊断、措施、评价
• 6.10 19:20 • P2：营养失调：低于机体需要量 （Hb23g/L)——与机体存在相关抗体，红 细胞破坏有关 I: （1）遵医嘱予营养支持及对症治疗。
（2）鼓励患者多进食，告知患者家属提供高热 量、高蛋白、高维生素、易消化软食。 （3）遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗
• 0：
吴XX：下面是疾病相关知识回顾
• （一）自身免疫性溶血性贫血概念？
• 邓XX：系机体免疫功能异常，产生自身抗体和 （或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反 应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。在 后天性溶血性贫血中多见
护理诊断、措施、评价
6.10 19:20 P3： 有感染的危险：与白细胞的质与量改变有关
I: （1）密切体温变化，q4h监测体温，及时记录 （2）嘱患者保持口腔和肛周清洁 （3）多饮水，及时更换潮湿衣物。 （4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 （5）严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严 格消毒。
与缺乏疾病相关知识来源有关
I:(1) 依据患者自身能力及接受水平，讲解疾病知识，帮助
患者认识疾病性质，症状，治疗方案等。 (2)告知患者用药目的及注意事项 (3)做好健康宣教
16：00 O7:患者部分掌握疾病相关知识
6.16
护理诊断、措施、评价
6.11 09:00 P8：:有皮肤黏膜出血的危险 与血小板低有关 （PLT36x10^9/L） I： (1)嘱患者卧床休息，避免外伤。 (2)遵医嘱予升血小板药物对症治疗。 (3)嘱其进食高蛋白，高营养，高维生素易 消化无刺激性饮食。
O8：
护理诊断、措施、评价
6.13 09:00
P9:有低血糖的危险——与胰岛素的使用有关
I：（1）监测患者血糖，告知目的和注意事项
（2）嘱患者保持每日基本稳定的摄食量，少食 多餐 （3）随身携带食物如糖果 （4）遵医嘱合理使用胰岛素 09：
护理诊Leabharlann Baidu、措施、评价
6.13 22:00
P10:体温异常——与白血病的质和量异常有关 （WBC: ：1.99x10^9/L ）
病情经过
6月10日18:00
患者因“咳嗽，咳黄痰伴发热2天”入院。皮肤 巩膜黄染，意识模糊，轻度烦躁。测T 36.2℃，P 96次/分，R 20 次/分，Bp116/64mmHg，SPO2 96%, 随即血糖6.7mmol/L. Braden评分：15分 ，跌倒 坠床风险评分：25分 ，导管风险评分：6分 ， 病情变化评分：1分.医嘱予以保肝激素抗炎（甲 强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧， 心电监护，氧气3L/min持续吸入，测血压q8h。
6.13 22:00
O3：患者发热，体温38.6℃。
护理诊断、措施、评价
6.10 19:20
P4:有皮肤完整性受损的危险 与患者躁动、营养不良 及长期卧床有关（Braden评分15分） I： (1)协助患者q2h翻身，告知目的及注意事项。 (2)加强营养，提高机体免疫力，待患者神志转 清后鼓励患者少食多餐。 (3)严格床头交接患者皮肤情况。 (4)做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥