外阴恶性黑色素瘤

［ＩＪＢＥＨＲＡＮＷＡＬＡＫＡ，ＬＡＴＩＦＡＪＢ，ＢＬＡＫＥＰ，ＥＴＡＬ．ＶＵＬＶＡＲＳＯＦＴＴＩＳＳＵＥＴＵＭＯＲＳ 口］．ＩＮＴＥＲＮＡＴＩＯＮＡＬＪＯＵＲＮＡＬＯＦＧＹＮＥＣＯＬＯＧＩＣＡＬＣＡＮＣＥＲ，２００４，１４（Ｌ）：９４－９９．
外阴恶性黑色素瘤是特殊的外阴非上皮来源恶性肿瘤，来源于黑色素细胞，10%来自外阴黑 痣恶变。
治疗
由于外阴恶性黑色素瘤发病率低，其治疗标准尚不统一，主要参考皮肤及黏膜恶性黑色 素瘤的治疗。外阴恶性黑色素瘤的治疗主要是手术治疗，必要时行辅助性治疗及免疫治疗。
手术治疗
方法：主要是局部扩大切除术、外阴广泛切除术，必要时行腹股沟淋巴结清扫术。 很多研究表明广泛切除术与局部扩大切除术相比并不能明显改善患者的预后，目前多主张行 病灶局部扩大切除术。 切缘范围：主要根据肿瘤厚度决定，现今多认为安全的手术切缘是２CM，有学者指出安全 手术切缘＞２ＣＭ，并不能改善患者的预后。【8】
活检
《中国黑色素瘤诊治指南》（２０１5年）建议；对于临床初步判断无远处转移的恶性黑 色素瘤患者，一般建议完整切除活检，切缘３-５MM，避免直接的局部广泛切除，以免影响 区域淋己结回流致影响前哨淋巴结活检的质量，不建议穿刺活检或局部切除；如病灶面积过 大或己有远处转移需要确诊的，可行局部切除。 ２０１７年ＮＣＣＮ指南推荐恶性黑色素瘤活检采取切除活检，切缘１-３ＭＭ，但是对 于不能完整切除的病化，如病灶范围过大的恶性黑色素瘤，建议行全层切取活检或最厚处钻 取活检。
黑痣早期恶变症状由最新版《中国黑色素瘤诊治指南》（2015）总结为ＡＢＣＤＥ法则： Ａ非对称（ＡＳＹＭＭＥＴＩＲＹ）、Ｂ边缘不规则（ＢＯＲＤＥＲＩＲＲＥＧＵＬＡ ＲＩＴＹ）、Ｃ颜色改变（ＣＯＬＯＲＶＡＲＩＡＴＩＯＮ）、Ｄ直径（ＤＩＡＭＥ ＴＥＲ）＞５-６CM、Ｅ隆起（ＥＬＥＶＡＴＩＯＮ）。
前哨淋巴结活检（SLNB）
2０１７ＮＣＣＮ指南推荐ＳＬＮＢ指征为ＡＪＣＣ（美国癌症联合委员会）ＩＢ和 ＩＩ期的皮肤黑色素瘤。尽管对IＡ期患者ＳＬＮＢ尚无确凿的循证证据，但是ＮＣＣＮ指 南指出，对于伴有预后危险因素的ＩＡ期患者，包括原发病灶＞０．７５MM、伴溃疡療、 高分裂象、肿瘤侵犯淋巴血管等，其淋巴结受累的可能性也大大増高，应考虑行ＳＬＮＢ。 但应用何种示踪法目前尚有争议，常用的有异硫蓝示踪法和核素示踪法等。
主要分为两组，一组是具有很高的敏感性但特异性略差：S-100
另一组是具有中高度敏感性和高度特异性。包括ＭＥＬＡＮＡ、ＨＭＢ－４日及酪氨酸 酶。
前哨淋巴结活检（SLNB）
ＳＬＮＢ应用于外阴恶性黒色素瘤需要有严格的适应症。ＷＥＣＨＴＥＲ等ＵＷ总结对 肿瘤厚度＞1ＭＭ或虽然肿瘤厚度＜1ＭＭ，但有不良因素（如溃瘍、高有丝分裂率、脉管 浸润、微卫星病灶、ＣＬＡＲＫＩＶ）的患者，可行前哨淋己结活检，如ＳＬＮ阳性再行 淋己结清扫术。但ＤＥ化ＬＬＵ等心对３３例外阴恶性黑色素瘤患者进行回顾性分析，９例 患者成功检出前哨淋己结，其中２例在术后１２月内出现腹股沟淋己结转移，且这２例患者 术前肿瘤厚度＞４ＭＭ且前哨淋己结阴性，由此认为ＳＬＮＢ的适应范围应限制在原发肿瘤 厚度在１-４ＭＭ之间的患者，如肿瘤厚度＞４MM，肿瘤周围注射示踪剂可诱发区域淋巴结 转移，不建议行SLNB
源自文库
辅助治疗-化疗
目前应用的恶性黑色素瘤的化疗药物有达卡巴嗪（DTIC）、替莫唑胺（ＴＭＺ）、轴类、紫 杉类、长春花碱等，单药或联合化疗。达卡巴嗦己被美国FDA批准用于治疗转移性黑色素瘤。
２０１４年，国际妇科癌症组织（ＧＹＮＥＣＯＬＯＧＩＣＣＡＮＣＥＲＩＮＴＥＲＧ ＲＯＵＰ，ＧＣＩＧ）认为可参考皮肤恶性黑色素瘤的化疗方案，单药为达卡巴嗦或替莫唑 胺，联合方案以紫杉醇为基础的化疗（包括单药或和顺铂、卡铂联合）或达卡巴嗪及替莫唑 胺为基础的化疗（联合顺铂或卡铂）。联合化疗方案包括达卡巴嗪＋卡莫司汀＋顺铂＋他莫 昔芬、顺铂＋长春花碱＋达卡巴嗪（CVD）等.
手术治疗
２０１７年ＮＣＣＮ皮肤恶性黑色素瘤指南指出安全手术范围为： 黑色素瘤原位癌 ：0.5-1ＣＭ； 肿瘤厚度≤１．０ＭＭ切除１．０ＣＭ； 肿瘤厚度1.01-２MM切除１-２ＣＭ； 肿瘤厚度２.０１-４.０ＭＭ切除２ＣＭ； 肿瘤厚度＞４MM切除２ＣＭ
淋巴结清扫
• 2015版中国黑色素瘤指南：不建议进行预防性淋巴结清扫，前哨淋巴结阳性或经影像学 和临床检查有区域淋巴结转移（但无远处转移的III期患者）在扩大切除的基础上进行区域 淋巴结清扫，要求将受累淋巴结基部完全切除，腹股沟淋巴结清扫要求淋巴结至少应在10 个以上，如临床发现股浅淋巴结转移数3个，应进一步做髂窝和闭孔区淋巴结清扫手术。 如果盆腔CT提示有盆腔淋巴结转移，或术中股管淋巴结活检病理阳性，需行髂窝和闭孔区 淋巴结清扫手术。
外阴恶性黑色素瘤
张孟丽
外阴恶性黑色素瘤是外阴部位除鱗状细胞癌以外最常见的恶性肿瘤，占外阴恶性肿瘤的５10％，占所有恶性黑色素瘤的1.3％，主要发生在50-70岁的女性【1,8】，绝经后多见。
外阴黑色素瘤也是女性生殖系统恶性黑色素瘤最常见的类型，占女性生殖系统恶性黑色素瘤 的75％。恶性程度极高，具有预后差、发病年齡较大、易早期发生远处转移等特点。【6】
活检
ＷＥＣＨＴＥＲ等【20】建议外阴恶性黒色素瘤应采取切除活检，并提出其安全手术边 缘应包含１２ＭＭ的正常组织，深度应达到脂肪组织。
由此看出，各指南及学者均建议恶性黑色素瘤完整切除活检，禁止表面片状切除活检防 影响肿瘤厚度的评估，同时避免局部广泛切除影响前哨淋巴结活检质量。
免疫组化
外阴恶性黑色素瘤的组成有上皮细胞、痣细胞和梭状细胞。由于细胞类型多，因此容易 误诊为鱗癌、腺癌、未分化癌，甚至肉瘤。另外还有６-1０％为少色素或无色素黑色素瘤， 故更易误诊。依靠常规的组织病理学诊断困难， 免疫组化可以鉴别诊断。恶性黑色素瘤免疫组化染色有意义的指标主要有ＨＭＢ－４５， Ｓ－１００，ＭＥＬＡＮＡ（又称ＭＡＲＴ－１）。【30】
辅助治疗-免疫治疗
• ２０１７版ＮＣＣＮ指南推荐对于完整切除术后ＡＪＣＣ III期的恶性黑色素瘤给予生物化 疗（ＢＩＯＣＨＥＭＯＴＨＥＲＡＰＹ）。生物化疗是化疗药物和生物制剂的联合，常用 的是顺铂＋长春花碱＋达卡巴嗪（ＣＶＤ方案）与Ａ－2B和（或）IL－２同时或序贯使用。
活检
目前对于外阴恶性黑色素瘤是否进行术前活检及术前活检方式尚有争议。既往不主张恶性黑 色素瘤切取活检，并认为病化不完整切除如切取活检或钻取活检会加速病情进展，并迅速出 现卫星结节和转移灶。但是另外多个研究认为切取活检或钻取活检对患者的生存情况并无影 响。2002年，BONG等对２６５例行切取活检的患者和４９６例切除活检的患者进行配对对 照分析，研巧证明切取活检和切除活检在复发率和病死率上无显著差异。尽管如此，目前多 位学者和指南共识仍主张完整切除活检，对于无法行完整病灶切除者如病化面积非常大或有 溃瘍的病变则需切取活检，但绝对禁止表面片状切取活检，后者影响肿瘤厚度的评估。 【19】
辅助治疗-免疫治疗
免疫治疗主要有干扰素、白介素－２及疫苗。A －2B干扰素是首个证实在进展期黑色素瘤中 有抗肿瘤活性的细胞因子
2015《中国黒色素瘤诊治指南》提出中国黑色素瘤患者干扰素的应用治疗的剂量推荐：可 沿用国外高剂量干扰素Ａ－２Ｂ的标准剂量（２０００万IＵ／Ｍ２D1-5 ４Ｗ，１００ ０万IＵ／Ｍ２ＴＩＷ ４８Ｗ）治疗一年。专家组认为干扰素辅助治疗可Ｗ延长无复 发生存期，但对总生存的影响尚需继续研究.
临床表现
外阴恶性黑色素瘤通常表现为外阴部结节或肿块、出血、痊痒、局部色素沉着，可伴有疼痛、 溃疡等表现。要注意的是并不是所有的恶性黑色素瘤都伴有色素沉着，有少数表现为无色素 恶性黑色素瘤【5,12-15】。外阴恶性黑色素瘤可发生于外阴任何部位，好发于黏膜区，最 常见的部位是小阴唇，而后是大阴唇内侧、阴蒂、阴道口；其次是皮肤黏膜交界区如大阴唇 【11】。８５％发生于小阴唇、阴蒂、大阴唇内侧无阴毛光滑区域，１５％发生于大阴唇 外侧有阴毛非光滑区域。【11】