工伤认定受理审核量化表

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上海人工伤认定申请表填写模板

上海人工伤认定申请表填写模板
在申请上海人工伤认定时，填写申请表是非常重要的一步。

以下是一个填写上海人工伤认定申请表的模板，供参考：
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
工伤事故信息：
事故发生日期：
事故发生地点：
事故经过的简要描述：
工伤认定相关信息：
工伤认定申请日期：
就业单位名称：
工种/职务：
入职日期：
事故发生后是否继续工作：
如继续工作，是否调整工作岗位或工作内容：是否接受过工伤治疗：
工伤治疗的医疗机构名称：
工伤治疗的开始日期：
工伤治疗的结束日期：
工伤治疗的费用情况：
其他相关信息：
是否有目击证人：
目击证人姓名：
目击证人联系电话：
是否有其他证据（如照片、视频等）：
其他补充说明：
以上是一个填写上海人工伤认定申请表的模板，你可以根据自己的具体情况填写相应的信息。

请注意，填写时要准确、清晰地描
述事故经过和工伤治疗情况，提供必要的证据和证人联系方式，以便顺利进行认定程序。

如果有需要，你可以咨询相关部门或律师，以确保填写正确和完整。

厦门工伤保险待遇审核表样表

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（工亡或1-4级）用人单位(盖章)：××××××××××单位地址：××××××××××联系电话：××××××××××开户银行：××××××××××银行帐号：××××××××××填表日期：×年×月×日厦门市社会保险管理中心印制工亡或1-4级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。

1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。

4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、属工亡的，提供死亡证明复印件；6、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；7、申请将待遇转入工伤职工或工亡职工近亲属账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；申请定期待遇的（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的，提供人民法院的判决书或由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；10、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；11、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；12、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；13、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；14、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；15、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；16、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；17、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；18、职工因工下落不明，其供养亲属确有生活困难，申请预支一次性工亡补助金的，需提供单位及所在地居委会（或村委会）出具的证明材料原件；19、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》原件；20、申请供养亲属抚恤金待遇的，提供家庭成员与工亡职工的供养亲属关系的有效证明原件（包括：户口簿或身份证及户籍管理部门出具的证明）；21、申请供养亲属抚恤金待遇，属无经济来源的，并由工亡职工生前提供主要生活来源的供养亲属，提供街道办事处或乡(镇)人民政府出具的家庭经济情况证明原件；22、申请供养亲属抚恤金待遇，属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明复印件；23、申请供养亲属抚恤金待遇，属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；24、申请供养亲属抚恤金待遇，属已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或未就业证明原件；25、申请供养亲属抚恤金待遇，属养父母或养子女的，提供户籍所在地县级以上民政部门出具的证明材料原件；26、申请供养亲属抚恤金待遇，属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。

工伤保险一次性待遇审批表表52

工伤保险一次性待遇审批表(表5—2)
填表说明
1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。

2、此表适用于：工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。

3、申请待遇应提供以下材料：
①申请医疗待遇时，需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件；
②申请康复器具维修或更换的待遇，需同时附上康复器具审批表以及购置发票。

③其他相关材料。

4、此表一式二份，单位与社保经办机构各一份。

5、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。

受理审核量化表

受理审核量化表
序号
审查内容
审查要求
审查方法
裁量基准
1
申请人身份证
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
2
营业执照
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
3
林业行政许可（审批）申请书
符合法定形式，准确性
材料审查
每项内容填写清晰，准确并加盖公章
4
野生动物保护管理行政许可事项申请表
符合法定形式，准确性
12
年度生产计划
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
13
产品成分表
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
材料审查
每项内容填写清晰，准确并加盖公章
5
实施目的和方案
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
6
出售、收购、利用国家二级保护陆生野生动物或其产品的协议
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
7
有关省份省级林业主管部门审核意见
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
8
县级林业行政部门查验的特许猎捕证或狩猎证
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
9
驯养繁殖许可证、物种驯养繁殖档案或收购种源的许可文件
是否真实、有效
材Байду номын сангаас审查
内容清晰，在有效期内
10
国家林业局批准进口文件和允许进口证明书
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
11
所含野生动物成分原料的合法来源有效证明

工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）

工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）工伤认定申请需提交材料清单根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》等法律法规及工伤案件调查审核需要，工伤认定申请时需提交以下相关材料：一、工伤认定申请表一式二份（包括事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等基本情况，申请表可在金华市人力资源和社会保障网“资料下载”）；二、劳动合同文本复印件（或与用人单位存在事实劳动关系的证明材料），居民身份证或有效身份证明的原件（用于核对个人信息），用人单位基本信息（用于核实用工主体）；三、2个以上证人证言（主要阐述受伤职工与用人单位的劳动关系、工伤事故发生经过），事故发生现场图片等；四、医疗机构出具的受伤后诊断证明（包括门诊病历初诊记录、影像检查报告单、手术及出院记录单等原件及复印件）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；五、其他对应材料：1.由于交通事故引起的伤亡事故，需提交公安交通管理等部门的交通事故责任认定书；2.上下班途中发生的伤亡事故需提供居住证明（如户口本、房产证、租房合同等）、路线图、单位考勤表；3.因工外出发生事故伤害的需提供单位派工单、车程票据等；4.劳务派遣单位需提供派遣协议复印件，用工单位情况说明；5.建筑工地上发生的事故伤害，需提供施工场地与承建单位关联情况（如中标合同复印件或中标公示图片等）。

其他未尽事项，视案件审查需要再另行告知。

工伤认定·劳动能力鉴定申请受理点1.市劳动能力鉴定中心（长山路181号A幢2楼）82366135、823661372.市行政服务中心（双龙南街858号财富大厦3楼）823661553.婺城区行政服务中心（华龙南街88号1楼）823507054.金东区行政服务中心（光南路1329号3楼）82176505工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：工伤保险参保情况：参保（）未参保（）填表日期：填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

工伤鉴定标准表

工伤鉴定标准表
工伤鉴定标准表是根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等法律法规制定的，用于对劳动者的工伤情况进行鉴定的指导性文件。

根据工伤鉴定标准表进行鉴定，可以客观、公正、科学地评估劳动者的工伤情况，为劳动者享受工伤保险待遇提供依据。

以下是一份工伤鉴定标准表的模板，供参考。

工伤鉴定标准表
一、基本信息
1. 劳动者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 劳动者工种：
5. 工伤日期：
6. 工伤地点：
7. 工伤经过：
二、工伤情况
1. 工伤性质：
2. 工伤部位：
3. 工伤程度：
4. 工伤后的生活能力变化：
5. 工伤的医疗费用、住院天数等详细情况：
6. 工伤的休假情况：
7. 工伤对劳动者工作能力的影响：
8. 工伤对劳动者的心理影响：
三、工伤鉴定结论
1. 是否属于工伤：
2. 工伤性质：
3. 工伤程度：
4. 工伤对劳动者工作能力的影响程度：
5. 工伤对劳动者的生活能力的影响程度：
6. 是否需要继续治疗和康复：
7. 鉴定意见：
8. 鉴定人签名：
四、备注
（可以在这一部分添加一些备注信息，如其他医疗资料或证明材料等）
以上是一份工伤鉴定标准表的模板，根据实际情况可以进行修改和调整。

在进行工伤鉴定时，需要对劳动者的工伤情况进行详细了解和评估，以确保鉴定结果的准确性和公正性。

同时，在进行工伤鉴定时，还需要参考相关的法律法规和政策文件，遵循科学、公正的原则，并保护劳动者的合法权益。

工伤认定统计情况表模板

轻工死有无结未
受理工伤认定计：工伤共计： 0
0 轻伤共计：
有参保共计： 0 死方：
0 0
无参保共计：已结案： 0
0 未结案： 0
涵江区 2013 年工伤认定情况
序号发文号姓名性年龄别用人单位事故时间申请时间受伤部位工伤认定时间依据法律情况工伤结是否处理论参保情况
轻工死有无结未
受理工伤认定计：工伤共计： 0
0 轻伤共计：
有参保共计： 0 死方：
0 0
无参保共计：已结案： 0
0 未结案： 0
涵江区 2013 年工伤认定情况
序号发文号姓名性年龄别用人单位事故时间申请时间受伤部位工伤认定时间依据法律情况工伤结是否处理论参保情况
轻工死有无结未
受理工伤认定计：工伤共计： 0
0 轻伤共计：
有参保共计： 0 死方：
0 0
无参保共计：已结案： 0
0 未结案： 0
涵江区 2013 年工伤认定情况
序号发文号姓名性年龄别用人单位事故时间申请时间受伤部位工伤认定时间依据法律情况工伤结是否处理论参保情况
轻工死有无结未
受理工伤认定计：工伤共计： 0
0 轻伤共计：
有参保共计： 0 死方：
0 0
无参保共计：已结案： 0
0 未结案： 0
涵江区 2013 年工伤认定情况
序号发文号姓名性年龄别用人单位事故时间申请时间受伤部位工伤认定时间依据法律情况工伤结是否处理论参保情况

工伤待遇核准表

工伤待遇核准表工伤待遇核准表申请人姓名：XXX 性别：男年龄：XX 工作单位：XXX一、工伤事故基本情况工伤事故发生时间：XXXX年XX月XX日工伤事故地点：XXX市XXX区XXX街道XXX号工伤事故经过：请详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的具体时间、地点，事故原因以及申请人如何受伤等。

二、工伤诊断情况1. 诊断单位：XXX医院2. 诊断结果：请描述医院对申请人的诊断结果，包括伤情程度、影响程度以及治疗措施等。

三、工伤鉴定情况1. 鉴定单位：XXX鉴定中心2. 鉴定结果：请描述鉴定中心对申请人的工伤鉴定结果，包括是否属于工伤，工伤等级以及工伤赔偿标准等。

四、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用报销：请列明申请人工伤医疗费用的详细支出情况，并提供相关发票和费用清单等。

2. 申请工伤一次性伤残补助金：请提供相关证明材料，如伤残等级鉴定证明、身份证明等。

3. 申请工伤定期补助金：请提供相关证明材料，如工资单、劳动合同等。

4. 其他需要申请的工伤待遇：请详细列明其他需要申请的工伤待遇，并提供相关证明材料。

五、申请人声明1. 本人声明以上填写的内容真实、准确，并愿意承担因填写虚假信息所带来的法律责任。

2. 本人同意相关部门对以上填写的内容进行核实，并提供必要的证明材料。

申请人签字：________________ 日期：XXXX年XX月XX日备注：请申请人在填写核准表时，如实提供相关资料，并保证所提供的资料真实有效。

工伤待遇核准表是核准机关核准工伤待遇的重要依据，请申请人及时提交，并配合核准机关的相关工作。

如有虚假填报或者隐瞒真实情况，将取消工伤待遇资格。

厦门市工伤保险待遇审核表(样表)

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）用人单位基本信息工伤职工名称地址姓名×××××××××××××××××××××××性别×联系人×××联系电话×××伤残等级×××基本信息身份证号×××××××××××××××联系电话××××××申请人√□用人单位□工伤职工或其近亲属（请在□里打√）单位或第社保核定单位或第社保核定医疗费康复费三方已付门诊住院三方已付门诊住院药费药费医治疗费治疗费疗检查费检查费及床位费床位费康手术费手术费复诊察费诊察费费用鉴定费鉴定费其他其他小计小计共计：共计：停工留薪期待遇伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元转外伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元就医交通费用食宿费交通工具：交通费小计：元等待住院期间天数：天，标准：元/天，小计：元辅助器具配置费用辅助器具名称：编号：金额：元最低使用年限年价格限额：元一次性伤残补助金一次性伤残补助金按本人工资元/月，核定个月, 计：元( 元/月×月) ＋（元/月×月）÷月= 元/ 月一次性工伤医疗补助金（预期寿命－本人年龄）周岁×系数月/年×社平工资元/ 月金额：元。

（大写）拾万千佰拾元角分伤残职工定期待遇按本人工资元/月的%，核定伤残津贴：元/月按上年度职工月平均工资元的%，核实生活护理费：元/月以上定期待遇合计：元，从年月起享受。

工伤核定基数表

工伤核定基数表
工伤核定基数是指根据国家有关法律规定，用于计算工伤保险待遇的一项指标，也是工伤保险金的基础。

工伤核定基数与工人实际工资收入有关，通常是按照社会平均工资或者所在地区职工平均工资来确定。

下面是一份工伤核定基数表，供参考：
工伤核定基数表：（以月为单位）
等级工资分段核定基数（元/月）
一级 2000元以下2000
二级 2000-3000元2300
三级 3000-4000元2800
四级 4000-5000元3300
五级 5000元以上工资×70%
其中，“一级”至“四级”是根据工人的实际工资收入情况来划分的，而“五级”是根据工资收入超过5000元的情况来确定的，
并按照工资的70%作为核定基数。

工伤核定基数的确定对工人来说非常重要，因为它直接影响到工伤保险金的数额。

根据工伤保险法规定，工伤保险金的计算公式是：工伤保险金=工伤核定基数×工伤比例系数×出勤天数。

因此，如果工伤核定基数较高，工伤保险金也会相应增加。

工伤核定基数的确定不仅仅是根据工人的实际工资收入，还与所在地区的经济发展水平、就业情况等因素有关。

不同地区的核定基数可能会存在一定差异，基本上都是参照当地的职工平
均工资来确定的。

需要注意的是，工伤核定基数并非是工人的实际工资收入，而是一种计算工伤保险金的参考指标。

工人在参加工伤保险时，可以根据自己的实际情况选择适合自己的等级，并根据自己的工资收入确定核定基数。

受理审核量化表

复印件应加盖公章。
12
产权证明或租赁合同
文件审查
核对原件
经营道路货运站的土地、房屋的合法证明。
复印件应加盖公章。
13
《道路货物运输站（场）经营申请表》
申请单位盖公章，核对证件有效
14
货运站竣工验收证明
申请单位盖公章，核对证件有效
15
与业务相适应的专业人员和管理人员的身份证明、专业证书
申请单位盖公章，核对证件有效
受理审核量化表
序号
审查内容
审查要求
审查方法
裁量基准
1
道路货物运输经营许可审核意见表
文件审查
核对原件
辖区交通运输分局加注初审意见并加盖公章
2
申请书
文件审查
核对原件
应包括以下内容：一是对企业情况或投资方进行介绍，包括企业何时经何部门批准成立、企业类型、投资总额和注册资本、投资主体、投资股比、主要经营业务等；二是申请事项，必须包括道路运输经营范围、经营规模（包括车辆类型、车辆数量）和经营年限3个方面的内容。
复印件应加盖公章。
5
投资者资信证明
文件审查
核对原件
由企业开户银行开出，标题为资信证明，内容应包括两方面内容：一是投资者主要账户所在银行为其出具以往信誉良好、无不良记录、无违约行为等的证明；二是出具投资者目前具有投资能力（如存款余额）证明。
6
经办人身份证明
文件审查
核对原件
复印件应加盖公章。
7
委托书
文件审查
申请书必须盖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ章。
3
项目建议书（可行性分析报告）
文件审查
核对原件
必须根据申请书申请的投资规模、经营范围和经营规模等内容，对企业经营、投资回收等方面的可行性进行分析。

劳动能力鉴定(确认)结论审核表(工伤认定资料)

□《工伤保险条例》、《工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东
省工伤康复管理办法等相关规定
□《工伤保险辅助器具配置目录》和工伤康复服务项目标准等相关规定
专家组签名及意见：
1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；
2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；
□a)进食
□b)翻身
劳动能力鉴定（确认）结论审核表
工伤认定
部位或诊断
伤（病）情定量定性意见
鉴定参考依据：
□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及
□《工伤保险条例》第十八条第三款
□《职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》
□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》
(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)
□c)大、小便
□d)穿衣、洗漱
□e)自主行动
3.停工留薪期确认经确认，为
；
4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；
5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为
；
6.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；
7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。
□配置（维修、更换）辅助器具确认。
审核人签名（印章）：
年月日
备注：本表由劳动能力鉴定委员会留存。
鉴定专家签名及意见：
专家1
专家2
专家3
专家4
专家5
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定：
□劳动功能障碍等级为级；生活自理障碍等级为级；
□停工留薪期为
；
□（填写完全或不完全）丧失劳动能力；

受理审核量化表 (2)【模板】

受理审核量化表
序号
审查内容
审查要求
审查方法
裁量基准
1
使用林地申请表
符合法定形式，准确性
材料审查
每项内容填写清晰，准确并加盖公章
2
建设项目批准文件
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
3
建设单位法人证明
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
4
林地权属证明
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
10
被使用林地1:10000平面图
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
11
使用林地现场查验表
符合法定形式，准确性
材料审查
每项内容填写清晰，准确并加盖公章
5
林地、林木补偿协议或县级以上政府制定的征地补偿方案及落实补偿方案的承诺
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
6
使用林地可行性报告
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
7
公示材料
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效期内
8
森林植被恢复费缴纳凭证
是否真实、有效
材料审查
内容清晰，在有效Biblioteka 内9审查意见

《受理审核量化表》

受理审核量化表序号审查内容审查要求审查方法裁量基准1交通行政许可申请（包括：厂区平面图，机动车维修从业人员花名册，机具设备明细表，经营场地、主要设施、设备照片）文件宙查核对原件核对内容是否无误。

本表可在交通运输局公众网上下载，可双面打印或手动填与，申鬲人必须签子或盖阜，在申请书首页加盖业户公章。

2工商部门的营业执照文件宙查核对原件核对内容是否尢误。

复印件需加盖业户公章，原件实地核查。

（设立分公司的需提供总公司营业执照复印件）3委托代理人（被授权经办人）身份证+委托书文件宙查核对原件核对内容是否尢误。

如申请人自行申请，无需提供；如代理人代为提出申请的，需提供委托书，并出示身份证明复印件，需复印在同一纸面。

4有效的场地租用合同或土地使用证明文件宙查核对原件核对内容是否尢误。

复印件需加盖业户公章，原件实地核查。