肺动脉高压病人的麻醉处理精品课件
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肺动脉高压病人的麻醉处理(讲座类)
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• 肺动脉高压是一种极度严重的疾病。
• 75%患者集中于20～40岁年龄段，15%患者 年龄在20岁以下。
• 肺动脉高压的症状包括：呼吸短促、易于 疲劳、晕厥、胸痛以及腿部和踝部水肿。
• 心脏听诊可闻P2亢进。
• 如果不及时治疗，患者的肺动脉高压会逐 步加重，甚至使寿命缩短。多数肺动脉高 压相关的症状源自右心衰竭。
的小动脉中层薄，平滑肌不发达，肺血管 的顺应性高，对流量增加的适应能力好。
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2.肺动脉与气管伴行
• 大多数肺动脉与气管伴行，直到呼吸性细 支气管
• 肺动脉上没有α1受体 ，但仍受交感神经 支配，交感神经活动增强使肺血管收缩
• 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞分泌 的物质与血液内物质的相互作用
第三届长城国际 循证心脏病学会议 2003年12月20日－21日
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肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ， PAH）的概念
海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正 常值为18～25mmHg，舒张压正常值为6～ 10mmHg，平均压为12～16mmHg，静息状 态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和2 0mmHg即为肺动脉高压。
安全 • 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害，甚至危害更大Fra bibliotek医学培训
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一、肺循环的特点
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1.高流量、低阻力的循环系统
• 肺循环是一个高流量、低阻力的循环系统， 肺血管阻力较体循环低80-90%，因此肺动 脉压力较体循环压力显著降低。
• 平均肺动脉压力为大约15mmHg。 • 这是因为肺血管床的横截面积大，肺循环
肺动脉高压(1)精品PPT课件
肺静脉性肺动脉高压：左心病变 低氧性PAH：COPD ILD OSAS 高原性 栓塞性PAH：血栓、肿瘤、寄生虫、异物 其他原因引起的PAH：结节病、肺血管受压
肺动脉高压的 诊断思路 否
肺血管床阻力
肺静脉系统阻力 肺静脉高压？
否
肺动脉和肺小 动脉阻力
是
肺栓塞 低氧性PH：ARDS，高原病 低通气：COPD，肥胖病 先天性心脏病（分流） 原发性肺动脉高压
病因与发病机制
• 血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞 • 血小板与平滑肌功能缺陷
– PPH患者5-HT浓度增加 – PPH患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷
• 食欲抑制剂 • 血管性因素：雷诺现象 • 过敏因素 • 其他因素：Toxic cooking oil syndrome
肺血管内皮异常、内皮损伤和 功能不全是导致PPH的关键因素。
肺动脉高压
名词与分类
• 肺动脉高压－肺动脉压力超过正常范围 • 分类
– 继发性肺动脉高压（SPH）－病因已明 – 原发性肺动脉高压（PPH）－凭现有手段不
能找到病因
• PPH定义
– 1975年，WHO“ 不能解释或未知原因的肺 动脉高压”
肺循环各部位压力正常值
• 右心房（RAP）：0－6 mmHg • 右心室（RVP）：
– 毛细血管前性 – 高动力性 – 毛细血管后性
肺动脉高压的病因
2003年9月第三次肺动脉高压会议分类
肺动脉性肺动脉高压：
IPAH（PPH） 家族性PAH 某些危险因素或疾病相关性PAH：除 静脉或毛细血管受累：肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤
– 测压 – PAWP – 心腔内含氧量
治疗
• 充分治疗原发病 • 纠正低氧血症
– 休息时PaP2<55mmHg，吸氧>15h/日。
肺动脉高压的 诊断思路 否
肺血管床阻力
肺静脉系统阻力 肺静脉高压？
否
肺动脉和肺小 动脉阻力
是
肺栓塞 低氧性PH：ARDS，高原病 低通气：COPD，肥胖病 先天性心脏病（分流） 原发性肺动脉高压
病因与发病机制
• 血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞 • 血小板与平滑肌功能缺陷
– PPH患者5-HT浓度增加 – PPH患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷
• 食欲抑制剂 • 血管性因素：雷诺现象 • 过敏因素 • 其他因素：Toxic cooking oil syndrome
肺血管内皮异常、内皮损伤和 功能不全是导致PPH的关键因素。
肺动脉高压
名词与分类
• 肺动脉高压－肺动脉压力超过正常范围 • 分类
– 继发性肺动脉高压（SPH）－病因已明 – 原发性肺动脉高压（PPH）－凭现有手段不
能找到病因
• PPH定义
– 1975年，WHO“ 不能解释或未知原因的肺 动脉高压”
肺循环各部位压力正常值
• 右心房（RAP）：0－6 mmHg • 右心室（RVP）：
– 毛细血管前性 – 高动力性 – 毛细血管后性
肺动脉高压的病因
2003年9月第三次肺动脉高压会议分类
肺动脉性肺动脉高压：
IPAH（PPH） 家族性PAH 某些危险因素或疾病相关性PAH：除 静脉或毛细血管受累：肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤
– 测压 – PAWP – 心腔内含氧量
治疗
• 充分治疗原发病 • 纠正低氧血症
– 休息时PaP2<55mmHg，吸氧>15h/日。
肺动脉高压病人的麻醉处理课件
病因与病理生理
病因
肺动脉高压的病因多种多样，包括遗 传、环境、药物和疾病等因素。
病理生理
肺动脉高压的病理生理机制涉及多个 方面，包括肺血管重塑、内皮功能障 碍、血小板聚集和凝血功能异常等。
临床表现与诊断
临床表现
肺动脉高压患者可能出现呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥等症状。
诊断
肺动脉高压的诊断依赖于多项检查，包括心电图、超声心动 图、右心导管检查等，以评估肺动脉压力、血流动力学和心 功能状态。
THANKS
感谢观看
此需要谨慎使用。
镇静与镇痛
对于某些短小手术或诊断性检查， 可能只需要镇静和镇痛，而不必 进行全身麻醉。这种情况下，应 确保患者的呼吸功能不受影响。
麻醉期间的监测
01
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03
04
心电图监测
监测患者的心电图，以评估心 脏功能和心律。
血压监测
密切监测患者的血压，特别是 在麻醉诱导和苏醒阶段。
呼吸监测
确保患者的呼吸道通畅，并监 测呼吸频率和血氧饱和度。
术后并发症的预防与处理
肺部感染的预防
01
严格执行消毒和清洁措施，减少感染的风险。
肺栓塞的预防
02
对于高风险患者，可考虑预防性抗凝治疗，以降低肺栓塞的发
生率。
心力衰竭的预防与处理
03
密切监测患者的心功能状况，及时发现并处理心力衰竭的迹象。
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病例分享与讨论
病例一：肺动脉高压患者的麻醉处理
患者基本信息 患者年龄45岁，男性，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）导 致肺动脉高压。
麻醉处理建议 选择合适的麻醉药物，避免使用对心血管系统有明显影响 的药物；监测患者血流动力学变化，确保循环稳定；注意 呼吸管理，保持呼吸道通畅。
肺动脉高压病人剖宫产的麻醉处理 ppt课件
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肺动 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高
压
房缺
妊娠
？
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五.围麻醉期处理
1.术前评估： 心功能的评估是最主要的，心输出量的评估，近期有无 心衰？是否紫绀？其他重要脏器的评估，抗凝药物的使 用情况。是否病理产科？非急诊做好禁食准备，患者心 理的准备。是否使用降低肺动脉压的药物。
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五.围麻醉期处理
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二.肺动脉高压相关
5.肺动脉高压的辅助检查： X-Ray:肺动脉突出、扩张，右室增大。 心电图：可有右心高电压。 心脏超声：X线近似相同的表现。 有创检查。 ……
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三.房缺相关
1.房缺的病理生理： 房间隔缺损对血流动力学的改变取决于分流量的多少， 此患者为双向分流，血压波动小则维持原状，如低血压 可增加右向左分流量，造成低氧。估计有Eisenmenger 综合征的倾向。
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一.病例简介
• 手术时间30分钟，术中动脉血压在基础血压左右波动小 于15mmHg，心率变化不大，未使用缩宫素及血管活性药 物。
• 术中失血约150ml，补液林格600ml（含预充量）。 • 术毕测麻醉平面T8。 • 给予PCIA。
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一.病例简介
处理是否恰当？
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二.肺动脉高压相关
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五.围麻醉期处理
11.关于低血压的危害： ·冠脉灌注减少，诱发左右心衰，心肌缺血。 ·胎盘供血不足。 ·增加右向左分流，缺氧，缺氧导致进一步的肺血管痉
挛，加重肺动脉高压，低血压-缺氧-肺动脉高压恶性循 环启动后很难纠正，所以重度肺动脉高压的病人最重要 的是防止低血压的发生。
《肺动脉高压的诊断与治疗》课件PPT
《肺动脉高压的诊断与治疗》 课件PPT
肺动脉高压是一种罕见而严重的心肺疾病，本课件将介绍其诊断和治疗的关 键要点，帮助读者更好地理解和应对这一疾病。
什么是肺动脉高压？
肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension，PAH）是一种血管性肺疾病， 特点是肺动脉血压持续升高，导致心脏和肺部功能受损。
包括心电图、超声心动图、肺功能检查等，以评 估心脏和肺部的功能状况。
3 血液检查
4 右心导管检查
检查血液中的各项指标，如D-二聚体、红细胞计 数等，以帮助诊断和评估病情。
通过插入导管进入右心腔，测量心脏和肺动脉的 压力，确定诊断和评估病情。
肺动脉高压的影像学检查
CT扫描
通过CT图像观察肺动脉、心脏和肺 部的结构，帮助诊断和评估病情。
肺动脉高压的症状和体征有哪些？
呼吸困难
随着病情的加重，患者常感到呼吸变得困难，尤其 在运动或体力活动时更加明显。
胸痛
一些患者可能出现胸痛，常常是由于心脏负担过重 导致。
乏力与活动受限
由于肺动脉高压引起的心脏负担增加，患者容易感 到乏力，活动能力受限。
水肿
肺动脉高压导致血管扩张，使得液体在组织中积聚， 造成水肿。
遗传性肺动脉高压的病因及诊 断
遗传性肺动脉高压是由基因突变引起的疾病，了解其病因和诊断方法有助于 及早发现患者，进行家族遗传咨询和治疗干预。
肺动脉高压的治疗原则
肺动脉高压的治疗原则包括改善症状，减轻病情，延缓病程进展，提高生活质量。采用综合治疗方案，包括药物治 疗、介入治疗和外科手术等。
超声心动图
通过超声波检查心脏和肺动脉的结 构素示踪血流，观察 心脏和肺动脉的血流动态，评估病 情和治疗效果。
肺动脉高压是一种罕见而严重的心肺疾病，本课件将介绍其诊断和治疗的关 键要点，帮助读者更好地理解和应对这一疾病。
什么是肺动脉高压？
肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension，PAH）是一种血管性肺疾病， 特点是肺动脉血压持续升高，导致心脏和肺部功能受损。
包括心电图、超声心动图、肺功能检查等，以评 估心脏和肺部的功能状况。
3 血液检查
4 右心导管检查
检查血液中的各项指标，如D-二聚体、红细胞计 数等，以帮助诊断和评估病情。
通过插入导管进入右心腔，测量心脏和肺动脉的 压力，确定诊断和评估病情。
肺动脉高压的影像学检查
CT扫描
通过CT图像观察肺动脉、心脏和肺 部的结构，帮助诊断和评估病情。
肺动脉高压的症状和体征有哪些？
呼吸困难
随着病情的加重，患者常感到呼吸变得困难，尤其 在运动或体力活动时更加明显。
胸痛
一些患者可能出现胸痛，常常是由于心脏负担过重 导致。
乏力与活动受限
由于肺动脉高压引起的心脏负担增加，患者容易感 到乏力，活动能力受限。
水肿
肺动脉高压导致血管扩张，使得液体在组织中积聚， 造成水肿。
遗传性肺动脉高压的病因及诊 断
遗传性肺动脉高压是由基因突变引起的疾病，了解其病因和诊断方法有助于 及早发现患者，进行家族遗传咨询和治疗干预。
肺动脉高压的治疗原则
肺动脉高压的治疗原则包括改善症状，减轻病情，延缓病程进展，提高生活质量。采用综合治疗方案，包括药物治 疗、介入治疗和外科手术等。
超声心动图
通过超声波检查心脏和肺动脉的结 构素示踪血流，观察 心脏和肺动脉的血流动态，评估病 情和治疗效果。
肺动脉高压(精)课件
基因治疗与干细胞治疗
基因治疗
基因治疗是一种通过改变人体内的基因 来治疗疾病的方法。在肺动脉高压的研 究中，研究者们正在探索如何通过基因 治疗来纠正导致肺动脉高压的基因缺陷 。目前，一些初步的研究已经取得了一 定的成果，但仍需要进一步的研究和临 床试验来验证其疗效和安全性。
VS
干细胞治疗
干细胞治疗是一种通过使用干细胞来修复 或替换受损组织的治疗方法。在肺动脉高 压的研究中，研究者们正在探索如何使用 干细胞来修复受损的肺血管，从而改善患 者的症状和生活质量。目前，一些初步的 研究已经显示出一定的疗效和安全性，但 仍需要更多的研究来验证其效果。
差。
6分钟步行试验
6分钟步行试验是评估患 者运动耐量的常用方法 ，步行距离越短，预后
越差。
右心导管检查
通过右心导管检查可以 了解肺动脉高压患者的 血流动力学情况，评估
预后。
05
肺动脉高压的预防与日常 护理
预防措施与注意事项
定期检查
保持定期体检的习惯，以便及 时发现肺动脉高压的迹象。
避免暴露于有害物质
血栓形成与肺栓塞
肺部感染
肺动脉高压患者容易形成血栓，导致肺栓 塞。预防措施包括抗凝治疗和定期监测。
肺动脉高压患者容易发生肺部感染，加重 病情。处理方法包括使用抗生素、改善呼 吸道护理等。
预后评估与预测因素
心功能分级
根据患者心功能分级， 可以评估患者的预后。 心功能分级越高，预后
越差。
血氧饱和度
血氧饱和度越低，患者 的生存率越低，预后越
03
肺动脉高压的手术治疗
肺移植
肺移植是治疗肺动脉高压的有效方法 之一，适用于严重肺动脉高压患者。
肺移植手术的成功率取决于患者的病 情、供体匹配程度和手术技术水平。
肺动脉高压病人的麻醉处理共71页文档
肺动脉高压病人的麻醉处理
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
பைடு நூலகம்
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
பைடு நூலகம்
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
肺动脉高压病人麻醉处理
。-5-HT5-羟色胺：可导致平滑肌细胞增生、肺血管收缩、局部微血栓形成（口服减肥药、-门脉高压、雷诺现象 胶原性血管疾病。目前认为5-T在低氧引起的肺血管重塑中起重要-作用-ET-1（内皮素和TXA2（血栓素A2 二者都有较强的收缩血管作用，正常情况，他们与内-皮细胞产生的舒血管物质NO,PGI2维持动态平衡，共同调节 血管的舒缩，病理情况下-如缺氧，内皮细胞功能受损，导致NO/ET-1、PG1,/TXA失衡，血管收缩，阻力 加，导-致肺动脉高压。-电压依从性K+通道：血管平滑肌存在电压依从性K通道，正常情况下该通道是开放的，K+ -细胞内外浓度梯度的作用下外流，直到平衡如果K数目减少或被阻断，导致C内流，平滑肌-收缩，血管阻力增减，导 肺动脉高压，减肥药可抑制K通道-血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生：血管收缩是导致急性肺动脉高压的主要原因。长 缺氧-肺血管收缩引起肺血管重塑，平滑肌细胞增生可使血管壁增厚，顺应性降低，导致肺动脉高
·肺动脉高压是一种极度严重的疾病。-·75%患者集中于20~40岁年龄段，15%患者-年龄在20岁以下。动脉高压的症状包括：呼吸短促、易于-疲劳、晕厥、胸痛以及腿部和踝部水肿。-·心脏听诊可闻P2亢进。-如果不 时治疗，患者的肺动脉高压会逐-步加重，甚至使寿命缩短。多数肺动脉高-压相关的症状源自右心衰竭。
肺动脉高压的定义-肺动脉高压PH:逐渐增高的肺动脉压力，-静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg, 同时伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管-收缩或肺动脉血栓-·某些肺动脉高压的患者找不到明确的导致-肺动脉高压 具体原因，多数继发于结蹄-组织性血管病、先天性体肺分流、瓣膜病、-药物
肺动脉高压的分类-原发性肺动脉高压（家族性或散发性-原性血管病引起的肺动脉高压、先天性的体-肺循环分流、H V感染、，肺门高压、药物-如减肥药和中毒引起的肺动脉高压-。-套發或赛程鶉肺爱：峰-吸睡眠暂停综合征-肺静 高压。包括二尖瓣疾病、慢性左心衰、-肺静脉阻塞性疾病-●-慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压-肺血管床疾病导致 肺动脉高压
肺动脉高压病人剖宫产的麻醉处理
一.病例简介
• 手术时间30分钟，术中动脉血压在基础血压左右波动小 于15mmHg，心率变化不大，未使用缩宫素及血管活性药 物。 • 术中失血约150ml，补液林格600ml（含预充量）。 • 术毕测麻醉平面T8。肺动脉高压相关
1.标准：海平面静息≥25mmHg 2.分类：分五类，分别是动脉性；左心疾病所致；肺部和 低氧所致；慢性血栓栓塞性；未明多因素机制所致。 3.分级： 轻 25-35mmHg 中 36-45mmHg 重 ＞45mmHg
一.病例简介
·心脏彩超： 房间隔修补术后（补片上方见一20mm回声中断）。 房间隔中部双向分流（左向右为主）。 重度肺动脉高压（94mmHg）。 右心明显增大，左房稍大。 三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流。 左心功能正常，EF54% 。
一.病例简介
一.病例简介
• 查SPO2为92%，血压心率正常。局麻下行右桡动脉置管 测压，右锁骨下CVP为20cmH2O。麻醉前60分钟补液 250ml。 • L2-3穿刺顺利，腰麻药物布比卡因7.0mg，置硬膜外管 出血，放弃置管，3分钟麻醉平面T11。5分钟后切皮， 患者疼痛，吸入七氟烷后取出婴儿，停七氟烷。加芬太 尼50ug，5分钟患者清醒后未再疼痛。新生儿剖出后CVP 为16cmH2O。
五.围麻醉期处理
11.关于低血压的危害： ·冠脉灌注减少，诱发左右心衰，心肌缺血。 ·胎盘供血不足。 ·增加右向左分流，缺氧，缺氧导致进一步的肺血管痉 挛，加重肺动脉高压，低血压-缺氧-肺动脉高压恶性循 环启动后很难纠正，所以重度肺动脉高压的病人最重要 的是防止低血压的发生。
五.围麻醉期处理
12.肺动脉高压低血压的处理：
二.肺动脉高压相关
5.肺动脉高压的辅助检查： X-Ray:肺动脉突出、扩张，右室增大。 心电图：可有右心高电压。 心脏超声：X线近似相同的表现。 有创检查。 ……
肺动脉高压(PHTN)患者麻醉标准流程
肺动脉高压（PHTN ）患者
○
A 临床评估
ABG
、CBC 、电解质 病史和体检地高辛浓度
用药胸片
CHF ECG 、超声心动图 肺部感染
继续长期治疗方案
用肝素替换间接抗凝药
洋地黄类药物、利尿剂、肼苯达
CHF
嗪、ACEI 、硝苯地平、二氯嗪
心率失常纠正电解质，抗心律失常药
肺部感染抗生素
支气管痉挛支气管舒张剂
术中管理
下腹部/肢体手术上腹部/胸部手术
○
B 心电图II 、III 、AVF 导联心电图II 、III 、AVF 导联 动脉监测动脉监测
如果RV 功能紊乱，使用PA 导管 PA 导管
考虑TEE ○
C
○
D 提高FiO2 过度通气硝酸甘油、多巴酚丁胺、米力农、腺苷、吸入NO ○
E 术后监护 考虑通气支持
缓慢减少O2。
肺动脉高压病人非心脏手术麻醉管理
术后康复：指导患者进 行适当的康复锻炼，促 进肺功能的恢复。
01
02
03
04
术后并发症预防和处理
01
监测生命体征： 密切观察血压、 心率、呼吸等指 标，及时发现异
常情况
02
预防感染：保持 手术部位清洁， 使用抗生素预防
感染
03
预防血栓：使用 抗凝药物，预防
静脉血栓形成
04
预防肺水肿：保 持呼吸道通畅， 使用利尿剂减轻
03 麻醉深度：根据手术需要 调整麻醉深度，确保病人 安全
04 麻醉监测：实时监测病人 生命体征，确保麻醉安全
术中监测和管理
实时监测血压、 心率、血氧饱 和度等生命体 征
保持呼吸道通 畅，预防呼吸 衰竭
控制输液速度 和输液量，防 止肺水肿
密切观察患者 意识 血、低血压等
肺水肿
05
预防出血：观察 出血情况，及时
采取止血措施
06
预防低氧血症： 保持呼吸道通畅，
使用氧气补充
07
预防心律失常： 监测心电图，及 时发现和处理心
律失常
08
预防急性肺损伤： 保持呼吸道通畅， 使用呼吸机辅助
呼吸
09
预防急性肾损伤： 监测尿量、尿色，
及时采取措施
10
预防术后疼痛： 使用镇痛药物，
减轻术后疼痛
长期随访和康复指导
定期随访：
1 术后定期进 行随访，监 测病情变化
药物治疗：
3 根据病情， 调整药物治 疗方案
康复计划：制
2 定个性化的康 复计划，帮助 患者恢复健康
生活方式调整：
4 指导患者调整 生活方式，改 善健康状况
术后镇痛管理， 减轻患者痛苦， 促进康复
相关主题
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常规治疗（1）－华法林
已证实IPAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓 形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病 是硬皮病和门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病 (咯血)等抗凝需慎重。 华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.5～ 2.5。 由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，所 以长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有 禁忌症，需要抗凝治疗。
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基本原理
前列环素是一种花生四烯酸的代谢产物， 主要在血管内皮中产生，具有强大的肺 循环系统和体循环系统的血管扩张效应； 另外还具有抗血小板聚集的作用。有证 据表明：它的相对缺乏可促使PAH发病。 PAH患者体内前列环素缺乏而血栓素则 过多。最近证实：重度PAH患者，肺前 列环素合酶的表达减少。
阻力降低， 压力变化不明显
血压升高
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肺动脉高压的定义
逐渐增高的肺动脉压力 静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收 缩或肺动脉血栓
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2003年 WHO肺动脉高压治疗指南
第三届长城国际 循证心脏病学会议 2003年12月20日－21日
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术前准备和治疗
应优先考虑治疗原发疾病 吸氧改善氧合 适当过度通气 ，避免呼吸性酸中毒 纠正代谢性酸中毒 充分镇痛镇静，避免应激导致的儿茶酚 胺释放 避免寒战
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术前准备和治疗
纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能 衰竭是治疗的重点 降低右心前后负荷 增强心肌收缩力
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分类
静脉用依前列醇； 皮下注射用曲前列环素； 吸入性依洛前列环素； 口服贝洛前列环素。
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静脉用依前列醇
理化性质：在常温下不稳定，输注前最好低温 保存；血浆中的半衰期很短（小于六分钟）， 酸性PH值环境下不稳定，不能口服。 剂量：初始剂量一般极低（1～2ng/Kg/min）， 随后依据药物的副作用和患者的耐受性，以 1～2ng/Kg/min的速度逐渐上调药物剂量。许 多患者似乎最终都能够达到一个稳态剂量，但 由于个体差异很大，稳态剂量的变化范围也相 应很广。
肺动脉高压病人的麻醉处理
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为什么要重视肺动脉高压？
术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视 肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定 的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症 以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害， 甚至危害更大
改善冠脉灌注
去甲肾上腺素
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麻醉药物对肺循环的影响
静脉麻醉药 影响轻微 吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟 醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，氧 化亚氮增加成人肺血管阻力
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麻醉方法选择
全身麻醉 可用于肺动脉高压病人 椎管内麻醉 ★低位硬膜外麻醉可安全用于肺动脉高压患者下 肢和下腹部的手术 ★胸段硬膜外麻醉并不能降低肺血管阻力，却因 交感神经阻滞引起心率减慢和低血压，不推荐 使用 ★蛛网膜下腔麻醉引起血流动力学波动太大，不 适宜于肺动脉高压的病人
利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿 或/和腹水）患者，使血容量维持于接近 正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH 患者长期治疗十分重要；但快速和过度 利尿可导致系统性低血压，肾功能不全 和晕厥。因此，在利尿的同时要严密监 测患者的血浆电解质和肾功能。
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常规治疗（4）－地高辛
关于洋地黄治疗PAH的研究不多，但它 可用于治疗难治性右心衰竭和/或房性心 率失常。治疗时要严密监测患者血药浓 度，尤其是肾功能受损者。
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肺动脉高压的分类
肺动脉高压 ★原发性肺动脉高压（家族性或散发性） ★胶原性血管病引起的肺动脉高压 ★先天性的体肺循环分流 ★HIV感染 ★肺门高压 ★药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉
高压。
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肺动脉高压的分类
呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压 ★慢性阻塞性肺病 ★间质性肺病 ★高原缺氧 ★呼吸睡眠暂停综合征
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肺循环的特点
肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡 的影响 肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩 在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩 酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺 血管的作用
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肺循环的特点
心排出量增加可扩张肺血管 ，使肺血管 阻力下降 增加心排量对肺动脉压的影响很小 肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结 果
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A A
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诊断和术前评估
心导管检查被认为是检查肺动脉高压的 金标准 Swan-ganz 导管可直接测定肺动脉压、 肺毛细血管楔压、心排量 Swan-ganz 导管还可用于检查肺血管对 血管扩张药物的反应 血管舒张试验可选用短效的舒张剂如一 氧化氮、前列环素、腺苷
绀等
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诊断和术前评估
体征 ★肺动脉听诊区第二心音亢进 ★因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 ★三尖瓣返流的收缩期杂音 ★右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏
动、周围水肿、肝大、腹水等 ★右心室第三心音奔马律
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实验室检查
1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心 房、右心室扩大； 2.ECG：电轴右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前 导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。 RBBB 3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍 4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒； 5. UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下 降 ，肺动脉压定量测定，TR，PR； 6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高；
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肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念
海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正 常值为18～25mmHg，舒张压正常值为 6～10mmHg，平均压为12～16mmHg， 静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超 过30和20mmHg即为肺动脉高压。
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肺循环的特点
高流量、低阻力的循环系统 平均肺动脉压力为大约15mmHg 肺血管的平滑肌不发达，顺应性高 肺动脉上没有α1受体 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的 旁分泌物质与血液内物质的相互作用
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肺循环的特点
肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有 重要作用 引起血管扩张的物质有NO、前列环素等 导致血管收缩的物质则包括内皮素 （ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺 （5-HT）等
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常规治疗（2）－氧疗
低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致 PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/ 和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血 氧饱和度在90%以上。 有艾森曼格生理基础的先心病患者，由 于存在着大量的右向左分流，氧疗在某 种程度上就存在着更多的争议。
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常规治疗（3）－利尿剂
调整达到最佳右心室前负荷
由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正 确反映右心前负荷是否合适 一般认为如果CVP＜10mmHg且动脉压正常， 则右心前负荷是合适的 对于不能确定的患者，可行“内源性容 量负荷试验” 对CVP＞20mmHg的无反应者，应给予利尿 剂治疗
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降低右心后负荷
镁 阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO 合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释 放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农
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肺循环的特点
肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻 力最小 机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力
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体肺循环的比较
肺循环
体循环
压力 阻力 调节 对血气变化 的反应 心排量增加
低，15 mmHg 低 内皮细胞的旁分泌作用 显著
高，90mmHg 高 植物性神经 不显著
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病理生理
5-HT 5-HT可导致平滑肌细胞增生、 肺血管收缩、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 内皮细胞功能受损，导 致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩， 阻力增加 电压依从性K+通道 血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生
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麻醉管理要点
如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治 疗，则术中要继续给予同类药物，突然 停药会导致严重的右心衰竭 尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄积 ，适当过度换气 纠正酸中毒 维持正常或较高水平的体循环压力，避 免血压波动
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麻醉管理要点
尽可能维持窦性心率 保温 维持一定的麻醉深度，避免应激反应 避免气道压力过高 术后应送ICU继续监测治疗 良好术后镇静镇痛
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常规治疗（5）－预防/治疗呼吸道感染
呼吸道感染会给PAH患者带来灾难性的 后果。因此每位有严重心肺基础疾病的 患者，必须常规的预防流感和肺炎球菌 性肺炎。PAH患者一旦发生呼吸道感染， 需要积极治疗。
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针对PAH的特殊治疗
钙离子通道拮抗剂（CCB） 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 一氧化氮和精氨酸 联合治疗
病理生理
右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ， 心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流， 影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症
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诊断和术前评估
常规治疗（1）－华法林
已证实IPAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓 形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病 是硬皮病和门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病 (咯血)等抗凝需慎重。 华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.5～ 2.5。 由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，所 以长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有 禁忌症，需要抗凝治疗。
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基本原理
前列环素是一种花生四烯酸的代谢产物， 主要在血管内皮中产生，具有强大的肺 循环系统和体循环系统的血管扩张效应； 另外还具有抗血小板聚集的作用。有证 据表明：它的相对缺乏可促使PAH发病。 PAH患者体内前列环素缺乏而血栓素则 过多。最近证实：重度PAH患者，肺前 列环素合酶的表达减少。
阻力降低， 压力变化不明显
血压升高
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肺动脉高压的定义
逐渐增高的肺动脉压力 静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收 缩或肺动脉血栓
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2003年 WHO肺动脉高压治疗指南
第三届长城国际 循证心脏病学会议 2003年12月20日－21日
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术前准备和治疗
应优先考虑治疗原发疾病 吸氧改善氧合 适当过度通气 ，避免呼吸性酸中毒 纠正代谢性酸中毒 充分镇痛镇静，避免应激导致的儿茶酚 胺释放 避免寒战
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术前准备和治疗
纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能 衰竭是治疗的重点 降低右心前后负荷 增强心肌收缩力
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分类
静脉用依前列醇； 皮下注射用曲前列环素； 吸入性依洛前列环素； 口服贝洛前列环素。
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静脉用依前列醇
理化性质：在常温下不稳定，输注前最好低温 保存；血浆中的半衰期很短（小于六分钟）， 酸性PH值环境下不稳定，不能口服。 剂量：初始剂量一般极低（1～2ng/Kg/min）， 随后依据药物的副作用和患者的耐受性，以 1～2ng/Kg/min的速度逐渐上调药物剂量。许 多患者似乎最终都能够达到一个稳态剂量，但 由于个体差异很大，稳态剂量的变化范围也相 应很广。
肺动脉高压病人的麻醉处理
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为什么要重视肺动脉高压？
术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视 肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定 的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症 以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害， 甚至危害更大
改善冠脉灌注
去甲肾上腺素
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麻醉药物对肺循环的影响
静脉麻醉药 影响轻微 吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟 醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，氧 化亚氮增加成人肺血管阻力
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麻醉方法选择
全身麻醉 可用于肺动脉高压病人 椎管内麻醉 ★低位硬膜外麻醉可安全用于肺动脉高压患者下 肢和下腹部的手术 ★胸段硬膜外麻醉并不能降低肺血管阻力，却因 交感神经阻滞引起心率减慢和低血压，不推荐 使用 ★蛛网膜下腔麻醉引起血流动力学波动太大，不 适宜于肺动脉高压的病人
利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿 或/和腹水）患者，使血容量维持于接近 正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH 患者长期治疗十分重要；但快速和过度 利尿可导致系统性低血压，肾功能不全 和晕厥。因此，在利尿的同时要严密监 测患者的血浆电解质和肾功能。
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常规治疗（4）－地高辛
关于洋地黄治疗PAH的研究不多，但它 可用于治疗难治性右心衰竭和/或房性心 率失常。治疗时要严密监测患者血药浓 度，尤其是肾功能受损者。
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肺动脉高压的分类
肺动脉高压 ★原发性肺动脉高压（家族性或散发性） ★胶原性血管病引起的肺动脉高压 ★先天性的体肺循环分流 ★HIV感染 ★肺门高压 ★药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉
高压。
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肺动脉高压的分类
呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压 ★慢性阻塞性肺病 ★间质性肺病 ★高原缺氧 ★呼吸睡眠暂停综合征
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肺循环的特点
肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡 的影响 肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩 在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩 酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺 血管的作用
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肺循环的特点
心排出量增加可扩张肺血管 ，使肺血管 阻力下降 增加心排量对肺动脉压的影响很小 肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结 果
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A A
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诊断和术前评估
心导管检查被认为是检查肺动脉高压的 金标准 Swan-ganz 导管可直接测定肺动脉压、 肺毛细血管楔压、心排量 Swan-ganz 导管还可用于检查肺血管对 血管扩张药物的反应 血管舒张试验可选用短效的舒张剂如一 氧化氮、前列环素、腺苷
绀等
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诊断和术前评估
体征 ★肺动脉听诊区第二心音亢进 ★因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 ★三尖瓣返流的收缩期杂音 ★右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏
动、周围水肿、肝大、腹水等 ★右心室第三心音奔马律
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实验室检查
1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心 房、右心室扩大； 2.ECG：电轴右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前 导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。 RBBB 3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍 4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒； 5. UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下 降 ，肺动脉压定量测定，TR，PR； 6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高；
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肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念
海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正 常值为18～25mmHg，舒张压正常值为 6～10mmHg，平均压为12～16mmHg， 静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超 过30和20mmHg即为肺动脉高压。
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肺循环的特点
高流量、低阻力的循环系统 平均肺动脉压力为大约15mmHg 肺血管的平滑肌不发达，顺应性高 肺动脉上没有α1受体 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的 旁分泌物质与血液内物质的相互作用
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肺循环的特点
肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有 重要作用 引起血管扩张的物质有NO、前列环素等 导致血管收缩的物质则包括内皮素 （ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺 （5-HT）等
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常规治疗（2）－氧疗
低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致 PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/ 和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血 氧饱和度在90%以上。 有艾森曼格生理基础的先心病患者，由 于存在着大量的右向左分流，氧疗在某 种程度上就存在着更多的争议。
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常规治疗（3）－利尿剂
调整达到最佳右心室前负荷
由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正 确反映右心前负荷是否合适 一般认为如果CVP＜10mmHg且动脉压正常， 则右心前负荷是合适的 对于不能确定的患者，可行“内源性容 量负荷试验” 对CVP＞20mmHg的无反应者，应给予利尿 剂治疗
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降低右心后负荷
镁 阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO 合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释 放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农
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肺循环的特点
肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻 力最小 机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力
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体肺循环的比较
肺循环
体循环
压力 阻力 调节 对血气变化 的反应 心排量增加
低，15 mmHg 低 内皮细胞的旁分泌作用 显著
高，90mmHg 高 植物性神经 不显著
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病理生理
5-HT 5-HT可导致平滑肌细胞增生、 肺血管收缩、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 内皮细胞功能受损，导 致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩， 阻力增加 电压依从性K+通道 血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生
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麻醉管理要点
如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治 疗，则术中要继续给予同类药物，突然 停药会导致严重的右心衰竭 尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄积 ，适当过度换气 纠正酸中毒 维持正常或较高水平的体循环压力，避 免血压波动
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麻醉管理要点
尽可能维持窦性心率 保温 维持一定的麻醉深度，避免应激反应 避免气道压力过高 术后应送ICU继续监测治疗 良好术后镇静镇痛
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常规治疗（5）－预防/治疗呼吸道感染
呼吸道感染会给PAH患者带来灾难性的 后果。因此每位有严重心肺基础疾病的 患者，必须常规的预防流感和肺炎球菌 性肺炎。PAH患者一旦发生呼吸道感染， 需要积极治疗。
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针对PAH的特殊治疗
钙离子通道拮抗剂（CCB） 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 一氧化氮和精氨酸 联合治疗
病理生理
右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ， 心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流， 影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症
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诊断和术前评估