单病种剖宫产质量控制表格

□胎盘位置。
□既往手术史及手术瘢痕情况 。
□孕妇孕周、体重、腹壁脂肪 。
□产后出血风险评估。
□麻醉风险评估。
1.2 头盆评分 请选择 □是。 □否。
1.2.1头盆评分值：分
1.3 伴有特殊感染疾病名称与编码 请选择
□098.400 病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期
□098.401 妊娠合并甲型肝炎
□Z22.502 乙肝表面抗原携带者
CS-8：妊娠合并HBV实施母婴阻断
8.1孕妇体内乙肝病毒含量风险评估：□高风险HBV-DNA>1000000copies/ml
□低风险HBV-DNA>1000-10000copies/ml□极低风险HBV-DNA<1000-10000copies/m
8.2核苷类抗病毒治疗□使用 □未使用
8.3产时减少传播的措施：□避免和降低胎儿宫内窘迫的发生
□手术切皮前1.5分钟 □手术切皮前2小时 □胎儿娩出后即刻使用
3.3.1预防性抗菌药物进入体内途径选择
□肌肉注射 □静脉注射 □静脉滴注 □ 口服
3.4术中追加药物情况□术中追加用药 □术中未追加用药
3.4.1手术时间□≤3小时 □＞3小时
3.4.2术中出血量□≤1500ml □＞1500ml
3.5术后结束使用时间
诊疗时间
*末次月经时间： 年 月 日
到达急诊科时间： 年 月日 时 分
门诊时间： 年 月日 时 分
本院转科时间： 年 月日 时 分
过程
质量
CS-1：剖宫产术前风险评估
CS-1：剖宫产术前风险评估
1.1 剖宫产术前风险评估 请选择
□全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。
□胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。
□ 头盆不称 □ 高龄初产妇 □孕妇有严重疾病 □其他
2.2孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录）请选择
□是□否
2.3手术方式选择请选择
□急诊手术□择期手术
2.4麻醉方式选择请选择
A 01全身麻醉：□0101吸入麻醉□0102静脉麻醉□0103静吸复合麻醉□0104基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）
B 02区域麻醉□0201椎管内麻醉□020101蛛网膜下腔阻滞□020102硬膜外间隙阻滞
CS-6：剖宫产并发症与再次手术
6.1无剖宫产并发症与再次手术□是 □否
6.2剖宫产并发症与再次手术原因
□子宫收缩乏力致产后出血 □胎盘因素致产后出血 □凝血功能障碍所致产后出血
□子宫切口出血 □盆腔脏器损伤及肠梗阻 □其他
CS-7：剖宫产相关的新生儿并发症
7.1新生儿相关并发症：□是 □否
7.2新生儿相关并名称
□020103预产期年 月 日
2.6手术日期
2.7手术起始时间
2.8手术终止时间
2.9手术时间分
CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限
3.1预防性抗菌药物选择
□青霉素类 □多西环素 □大环内酯类 □第一代或第二代头孢菌素
□喹诺酮类 □β内酰胺类 □其他 □未使用抗菌药物
CS-4：新生儿Apgar评分
4.1婴儿出生1分钟后进行Apgar评分
4.1.1评分结果总分值
4.1.2小于4分者进行紧急抢救（有记录）□是 □否
4.2出生5分钟后再次进行Apgar评分（1分钟评分值小于7分者，需出生5分钟后再进行Apgar评分）
4.2.1评分结果总分值
4.2.2小于4分者进行紧急抢救（有记录）□是 □否
7.2住院天数住院天
7.3诊疗结果□痊愈□好转□无效□死亡
7.4出院时去向－－请选择－－
□转入外院继续康复治疗□转入社区医院继续康复治疗□转入康复机构治疗□转入护理院□回家休养□其他
4.3出生10分钟后再次进行Apgar评分（5分钟评分值小于7分者，需出生10分钟后再进行Apgar评分）
4.3.1评分结果总分值
4.3.2小于4分者进行紧急抢救（有记录）□是 □否
CS-5：出血量评估
5.1术后24小时出血量□≤500ml □＞500ml
5.2术后24小时输血量□≤400ml □＞400ml □术后未输血
□在手术2天后，被确诊为感染并行治疗的患者
□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者，并经上级医师认定
3.7手术野皮肤准备方式
□手工削刀刮毛 □电动削刀 □清洁 □脱毛剂 □清洁+刮毛
□不做手术野皮肤的准备 □其他方式
3.8备皮距手术时间
□术前≤4小时 □术前≤12小时 □术前≤24小时 □术前＞24小时
□ICD-10 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩
□ICD-10 O82.9 经未特指的剖宫产术分娩
ICD-9-CM-3编码与手术名称
□ICD-9-CM-3 74.0 古典式剖宫产
□ICD-9-CM-3 74.1 低位子宫下段剖宫产
□ICD-9-CM-3 74.2 腹膜外剖宫产
□ICD-9-CM-3 74.4 其他特指类型的剖宫产
□母亲正在吸毒、酗酒。
□怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。
□在母亲患有感染性疾病期间，应接受适当控制感染性的治疗
□医师认定有不适宜母乳喂养的其他疾病
CS-10：切口愈合情况
□甲级愈合□乙级愈合□丙级愈合□深部感染
结果质量
CS-11：住院日/住院费用
7.1住院费用：总计住院费用：元药费：元手术费：元
单病种剖宫产质量控制表格
*报告医生：*报告时间： 年 月日 时 分
患者信息
*主要诊断ICD-10编码与名称
－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）
□ICD-10 O82.0 经选择性剖宫产术的分娩
□ICD-10 O82.1 经急症剖宫产术的分娩
□ICD-10 O82.2 经剖宫产子宫切除术的分娩处
□Z22.503 乙肝肝炎大三阳
□Z22.504 乙肝肝炎小三阳
□098.403 妊娠合并丙型肝炎
□098.404 妊娠合并戊型肝炎
□098.405 妊娠合并肝炎
CS-2：剖宫产指针与手术方式选择
2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码）请选择
□骨盆及软产道异常 □胎儿窘迫 □ 胎儿因素 □羊水过少
□ICD-9-CM-3 74.9 未特指类型的剖宫产
*住院号：
*出生日期：年月日
姓名：
*费用
支付方式
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他
*入院途径
□门诊□急诊
□其他医疗机构转入
□其他
*入院日期： 年 月日
出院日期： 年 月 日
□术后24小时内结束使用 □术后48小时内结束使用 □术后72小时内结束使用
□术后96小时内结束使用 □术后120小时内结束使用 □术后120小时之后继续使用
3.6术后48小时之后继续使用的原因
□在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者
□术前24-48小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用
CS-9：提供母乳喂养与产后康复健康教育
9.1指导母乳喂养：□实施母乳喂养 □未实施母乳喂养
母乳喂养禁忌症：
□母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎
□母亲为HIV、CMV、梅毒螺旋体感染或携带者。
□乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）。
□母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下。
□母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗（直至完全清楚之前）。
□减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防胎儿头皮损伤。
□.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。
□吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。
□断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。
□断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。
□注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布覆盖注射针孔。
8.4生后阻断措施：□24小时内注射乙肝免疫球蛋白□24小时内未注射乙肝免疫球蛋白
3.2选择其他类抗菌药物的因素
□在病历中的主要诊断与次要诊断为感染
□有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中
□临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症
□耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染
□其他
3.3预防性抗菌药物进入体内时间选择
□手术切皮前30分钟 □手术切皮前1小时