血液科化疗知情同意书
儿科血液组化疗知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
由于瘤负荷较高，化疗过程中甚至化疗前即可能出现肿瘤溶解综合征，导致肾衰竭、电解质紊乱而危及生命；
由于个人体质不同，任何药物都可能引起过敏，化疗药物也可能引起过敏，甚至过敏性休克而危及生命；
为了解疾病情况，必须经常做骨髓穿刺、腰椎穿刺，为防治脑膜浸润，也可能必须定期进行鞘内注射化疗药物，一般为常规，较安全，但也有例外情况，如出血、过敏等；
如果患儿家长或监护人无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患儿家长或监护人授权亲属签名__________与患儿家长或监护人关系_________
签名日期_______年____月____日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患儿家长或监护人将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患儿家长或监护人关于此次治疗的相关问题。
儿科血液组化疗知情同意书
____________医院
儿科血液组化疗知情同意书
患者姓名
化疗知情同意书
保康县中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：特殊检查（治疗）名称根据患者目前的病情，需进行多治疗。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述治疗。
医师已告知实施此治疗的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页前面举例讲解的共9 条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学外理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。
对医师以上说明及本页前面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受治疗和拒绝治疗应承担的风险，决定拒绝接受该治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分肿瘤化疗知情同意告知基本内容患者免疫治疗（干扰素、白介素）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）基本内容列举如下：一、低血压、发热、寒战、乏力、食欲缺乏、头痛、呼吸困难等。
二、体腔积液、肺水肿、体重增加；三、骨髓抑制：血小板减少，嗜酸性白细胞增加等；四、胃肠道反应：表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，食欲减退等；五、肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸等；六、过敏反应‘七、肿瘤的复发；八、肾功能损害；九、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
化疗同意书
××医学院附属医院
化疗知情同意书
患者（住院号：）因患，
需要进行化学药物治疗。
化疗期间及化疗后可能出现下列不良反应或并发症，特向家属说明：
1.骨髓造血系统和免疫系统功能抑制及其合并症；如血象低而致感染、贫血、出血、甚至死亡。
2.消化系统反应：如剧烈恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、肝功能损害等。
3.粘膜及皮肤附件反应：如粘膜溃疡、皮疹及脱发等。
4.泌尿系统反应：尿痛、少尿等反应及高尿酸血症、肾功能损害等。
5.心脏反应：主要表现为心慌、胸闷、重者可致心衰死亡。
6.呼吸系统反应：肺部纤维化，致胸闷、憋气等。
7.因化疗肿瘤消退过快而致的各种瘘道，如消化道穿孔、血管破裂等。
8.按常规注射化疗药物引起的静脉炎、渗漏而致皮肤红肿热痛、坏死、溃烂及功能障碍等。
9.过敏反应：如皮疹、过敏性休克等。
10.性功能障碍，不孕、不育、致畸、致癌。
11.化疗效果不佳，甚至衰竭，死亡。
12.其它少见或难以预料的不良反应和并发症。
作为医护人员，我们将努力减轻或避免上述副反应和并发症的发生，力争取得最佳疗效。
若发生上述问题，病人家属应予以谅解。
若同意化疗请签字。
患者家属：
谈话医生：
年月日。
化疗知情同意书
化疗知情同意书XXXXXXX医院化学治疗知情同意书患者性别年龄岁，病案号：于年月日在XXX住院，经检查后诊断为，经医学评估后认为患者需进行化学治疗。
化学治疗为治疗恶性肿瘤的重要方法之一，药物在杀伤肿瘤组织的同时，也对正常组织有一定的损害，表现为一定的毒/副作用，化疗药物分类不同、副作用表现亦各有侧重，治疗过程中可能会出现以下一些情况：1．化疗药物具有血液系统毒性，将有可能产生骨髓抑制，引起因白细胞、中性粒细胞减少发生感染，血小板减少出现出血倾向，血红蛋白减少产生贫血。
2．化疗药物有可能引起恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状，有的患者还会出现腹泻、便秘、口腔红斑、溃疡等，严重腹泻者可能危及生命。
3．化疗药物的毒性作用可能造成心、肝、肺、肾等重要器官功能损害，严重可危及生命。
4．化疗药物有可能损害神经系统，在化疗中或化疗后可能出现末梢神经炎、听力障碍等反应。
5．化疗药物可能招致过敏而出现水肿、支气管痉挛等，亦可能引起红斑、瘙痒、皮疹等皮肤反应，部分药物使用后可能发生脱发、出现色素沉着。
化疗期间可能出现药物性发烧、发生化学性的静脉炎，严峻者发生构造坏死，使用中心静脉给药途径可能减少上述情况发生。
6．化疗药物的远期毒性可能造成免疫功能抑制，第二种恶性疾病的发生，对生殖系统可能发生影响，甚至可能影响未来的生育本领。
7.化学治疗过程中，使用不同药物可能出现其他难以预料的严重情况或危险。
8.化疗药物及防治毒/副作用发生的辅助用药价格较贵，治疗费用较高，因治疗需要可能使用非医保或医保增付药品。
大夫已向患者本人或／和家属申明了有关化疗的各种问题，如化疗的原因及目的、化疗的毒/副感化以及可能出现的并发症。
患者本人或/和家属关于以上介绍的化学治疗中和治疗后出现的问题曾经知晓和相识，并表示同意接受化学治疗。
化疗药物输注知情同意书在临床的应用
１ 达 到 目的
１４ 使 年 轻护 士 熟 悉 了肿 瘤 患 者静 脉 穿刺 的 专科 知 ．
识
肿瘤 患者血 管 的 选择 与普 通 病 人 的不 同 ， 当选 应
择粗 、 、 直 弹性好 并且 勿靠 近关 节 、 肌腱 的血 管 ， 而且还
要保证它的有序性、 合理性 ， 达到保护血管的目的。勿 Ｉ １ 强化 了护理 人 员的 安 全 意识 及 抗 风 险 意识 通 用 针头在 皮下 探 找血 管 ， 量 保 证 一 针 见 血 。还 应避 ． 尽 ４小 过培训 ， 使年 轻护 士认识 到化 疗药 物外 渗 的严 重性 ， 其 免 在 ２ 时 内被 穿刺过 静脉 穿 刺点 的下方 重新 穿刺 ； 上 中有 些植物 碱类 或肿瘤 抗生 素类 会对 患者 造成 不 可挽 乳 腺癌 患者禁 止在 患 侧 上 肢输 液 ； 腔 静脉 压 迫 综合 回的损害 ， 甚至致残 ， 增强了她们 的工作责任心及法律 症 的患者 禁止 在上肢输 液 ， 应该 选择 下 肢 大 阴静 脉 ； 输 意识 。也使 得 他们 在输 注化疗 药 物前 、 、 与患 者及 注化疗 药 物 前 ， 当用 ０ ９ 氯 化 纳 注 射液 做 引 导 穿 中 后 应 ．％ 家属 进行 有 效 、 极 的沟 通 ， 向其 反 复 交 代 注 意 事 刺 ； 泡剂药 物输完 后应 当快 速 用 ５ 葡萄糖 或 ０ ９ 积 并 发 ％ ． ％ ０ｍ 左 达 项； 隔ｌ 每 ５分钟 巡 回病 房 一 次 ； 有些 植 物 碱 类 或肿 瘤 氯化 纳 注射 液 １０ ｌ 右 冲 洗 血管 ， 到保 护 血 管 的
化疗
复旦大学附属中山医院血液科
化学治疗知情同意书
兹有病人：性别：年龄：住院号:
病区及床号：，因病经中山医院医师检查诊断
为，
根据病情需要进行化学治疗（化疗），经治医务人员将尽职尽责、全心全意为病
人治疗。
关于化疗过程中和以后可能发生的各种情况甚至生命危险，经治医师已
全面客观地对病人（或其受委托人）解释清楚,病人（或其受委托人）表示完全
理解，愿意接受化疗并承担相应的风险。
化疗过程中和以后可能发生的情况：
1.胃肠道反应：恶心、呕吐，引起电解质紊乱。
2.骨髓抑制：贫血，出现心力衰竭等情况；血小板减少，发生出血等情况，如
皮肤粘膜出血，消化道、泌尿道出血，颅内出血及其他部位出血；粒细胞减
少，出现各种严重感染，败血症、休克等情况。
3.脱发，粘膜溃疡，神经炎。
4.器官功能受损：如心肝肾及其他脏器功能损害甚至功能衰竭;影响生殖功能。
5.静脉炎，局部组织坏死。
6.肿瘤细胞溶解，出现高尿酸血症，肾功能衰竭等情况；出现凝血功能
障碍，
DIC等情况。
7.对化疗药物过敏，出现过敏性休克等情况。
8.上述情况严重时可危及生命，甚至死亡。
9.化疗不能达到良好疗效，疾病进展死亡。
10.化疗虽取得一定的疗效，但在稳定一段时间后疾病又复发或恶化，最终死
亡。
11.其他难以预料和防范的意外情况。
此致
病人（签名）：
谈话医师（签名）：或其受委托人（签名）：
与病人关系：年月日。
化疗知情同意书
河曲县人民医院化疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：姓名：性别：年龄：诊断（拟诊）：拟行化疗方案：1．化疗可能达到的疗效：化疗作为治疗肿瘤的主要手段之一，已广泛应用于临床，并对多种肿瘤具有良好的疗效，部分肿瘤病人经过化疗可以得到根治，更多的病人经过化疗可以延长生存时间及改善生活质量。
但是，不是所有病人都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
2．化疗可以引起的不良反应：化疗的不良反应随所有药物及病人的耐受能力而异，大多数为可逆性，停药或对症治疗后能缓解，极少数也可发生严重并发症，甚至死亡。
另外化疗需要强大经济支持，如价格较昂贵的抗生素及对症支持治疗。
化疗的副反应包括（1）骨髓抑制：出现贫血，粒细胞减少，血小板减少，引起继发感染、出血，严重者有感染性休克、颅内出血或内脏出血等可危及生命。
（2）胃肠道反应：主要有恶心，呕吐，腹泻，便秘，腹痛。
（3）肝、肾功能损坏：原肝肾功能较差者及大量用药者可引起肝、肾功能衰竭，造成死亡。
（4）出血性膀胱炎。
（5）心脏毒性：多种药物可引起心肌炎、心脏传导异常，心功能衰竭，甚至死亡。
（6）肺毒性：引起肺纤维化等，影响肺功能。
（7）周围神经及中枢神经毒性：如肢端麻木、听力下降，平衡失调等。
（8）应用激素可能出现股骨头坏死、消化道溃疡、出血、感染、激素面容、血糖升高、水电解质平衡紊乱等不良反应。
（9）其他不良反应：脱发、色素沉着、粘膜炎、血栓静脉炎、局部组织坏死、过敏反应、流感样症状、肾上腺皮质机能减退、影响生育。
（10）肿瘤对化疗不敏感。
3．医生的责任：我们将通过讨论尽可能提供合理的化疗方案，以期达到最佳疗效，同时我们将避免、预防和积极处理化疗的毒副作用。
4．病人的配合：在化疗中，病人应配合我们的检查和治疗。
医师签名：上述说明已明知，同意化疗。
患者本人签字：或代理人签名：与患者的关系：或单位负责人签名：职务：工作单位：年月日。
化疗知情同意书
1)全身反应如头晕、疲乏等；
2)消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、便秘、腹泻等；
3)骨髓抑制引起的血细胞减少，免疫抑制，严重可致感染、出血死亡。
4)肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭；
5)心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
淮安市第四人民医院
化疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
□ 全身化疗□ 胸腔内化疗□腹腔内化疗□动脉介入化疗□ 其它
方案
化疗是治疗肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症
治疗潜在风险和对策
6)神经系统损害，如末梢神经炎和精神症状及肠麻痹、白细胞脑病等可能；
化疗知情同意书
上海中大肿瘤医院
化疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
临床诊断
化疗方案名称
具体组成药物
可能发生的常见毒副反应：
1、血液毒性：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、贫血
2、消化道毒性：恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔溃疡
3、心脏毒性损害：心率失常、心电图异常、心功能异常、冠脉痉挛
4、肝脏毒性：转氨酶高、胆红素升高
5、泌尿生殖系统毒性：肾功能损害、出血性膀胱炎、生殖功能下降或不孕
6、神经毒性：外周神经毒性、中枢神毒性
7、皮肤毒性：皮肤角化、色素沉着、脱发、静脉炎、手足综合征、皮疹
8、过敏症状：皮疹、荨麻疹、颜面潮红、心动过速、血压下降、呼吸困难
9、其他：
注：由于篇幅所限，某些化疗导致的少见毒副反应并没有包括在上述毒性描述之中，但不代表不会发生。
化疗作为目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，对全身多个系统均有可能产生严重的毒性。
如果发生任何毒副反应，均可给病人带来一定的危害。
医务人员将采取有关措施积极处理这些毒性反应。
医师已经向本人或本人的代理人详细说明了化疗可能带来的毒性，在了解相关信息的前提下，经慎重考虑：
本人□同意 / □不同意（请选择一项）进行化疗，并签字为证
患者本人签名日期
患者受托人签名与患者关系日期
医师签名日期。
化疗药物静脉滴注知情同意书(拒签同意书)[1]
![化疗药物静脉滴注知情同意书(拒签同意书)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/0852c829aaea998fcc220e9c.png)
化疗药物静脉滴注知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的______________患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了您治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议您用化疗药物时行深静脉置管。
用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。
2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可为剧烈的烧灼样疼痛。
3、静脉穿刺部位血管出现条索状的静脉炎。
4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。
备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。
特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经__________________医生/护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。
患者：________________日期：__________________
家属/监护人：________________日期：_________________
家属与病人关系：____________________________
告知人：________________日期：__________________。
化疗知情同意书
浙江省义乌东方医院
肿瘤化疗知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
本人因患疾病，手术后需接受化疗。
外科医师已向我详细解释行全身化疗将有如下毒副反应，考虑到化疗带来的益处，我同意化疗并授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。
① 化疗药物过敏，严重可致过敏性休克；
② 骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；
③ 胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振；
④ 粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水；
⑤ 肝肾功能损害；
⑥ 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化；
⑦ 药液渗漏及静脉炎；
⑧ 手足综合征，脱发等；
⑨ 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。
外科医师已向我解释了上述所有情况，我未曾接到任何关于化疗结果的保证。
患者签名：
患者家属签名（与患者关系）：
医师签名：
年月日。
化疗知情同意书模板
化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。
1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。
化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。
化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。
2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。
化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。
剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。
3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。
医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。
•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。
这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。
•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。
医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。
•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。
在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。
4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。
这可能会增加感染和出血的风险。
•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。
医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。
•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。
医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。
5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。
每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。
化疗患者行外周静脉化疗知情同意书
光泽县医院
化疗患者行外周静脉化疗知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物刺激性大，选择血管至关重要，深静脉管腔大，弹性好，回流顺畅，因此，为了您治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议您用化疗药物时行深静脉置管。
特告知周围静脉滴注化疗药物可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。
2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可为剧烈的烧灼样疼痛。
3、静脉穿刺部位血管出现条索状的静脉炎。
4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。
备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。
特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知，同时经□医生□护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。
患者本人或家属签名：
签名者与病人关系：
告知人：日期：。
化疗知情同意书
科室：姓名性别年龄：床号病案号病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为，拟行化疗治疗，以达到延长生命、改善生活质量的目的。
该疾病的治疗有多种化疗方案，如：根据该患者病情等多种因素，医生建议应用方案。
根据患者病情需实施化学治疗（化疗），化疗是治疗恶性肿瘤的一种重要方法，其中细胞毒药物在杀灭肿瘤细胞的同时也会使正常细胞受损伤，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
特别强调的是化疗疗效与患者个人体质、所患病种及类型、对化疗药物的敏感度、是否有淋巴结或远处转移、既往接受化疗药物和持续时间、是否合并其他疾病等多种因素有关，而且部分患者在化疗期间仍会出现复发、转移、病情进展及各种突发事件，因此难以保障所有患者均能从化疗中获益。
为此特别郑重地向患者及其家属交待化疗中和化疗后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于1.任何治疗都存在风险。
2.所用任何药物都可能产生副作用，包括从轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.全身反应，如头晕、疲乏、骨骼或肌肉酸痛等。
4.消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
5.骨髓抑制引起的白细胞减少，可能导致严重感染、出血、贫血等。
6.肝肾损害。
7.心脏损害。
8.神经毒性。
9.不孕不育。
10.皮肤损害、毛发脱落。
11. 药物对血管和组织刺激。
12.药物渗漏引起的局部组织的坏死。
13.药物过敏反应。
14.治疗无效。
15.原有合并疾病加重、潜在疾病的诱发及其它不可预料的并发症。
16.其它难以预料的并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
科室：姓名性别年龄：床号病案号患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的化疗方案、此次化疗及化疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次化疗的相关问题。
化疗知情同意书 2
胸腔化疗前谈话记录及知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者或授权委托人：当患者因病在我院实行胸腔化疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在胸腔化疗前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行化疗方案及化疗中及化疗后的风险等情况，以下为告知内容，请您认真阅读并确认签字。
一、诊断及分期：二、拟行化疗方案：三、胸腔化疗目的及原因：□控制胸水，缓解症状□治疗胸膜原发或转移病灶□预防胸腔内复发□其他根据患者各项临床检查资料以及以上原因，患者具有胸腔化疗适应症，我们决定为患者实行胸腔化疗。
四、拟行胸腔化疗可能发生的情况及风险：根据患者目前病情需要，需行胸腔化疗，这是一种相对安全的局部化疗治疗手段，多数患者耐受良好，但仍存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或授权委托人告知，施行该化疗过程中及化疗后可能发生的情况及风险包括但不限于以下内容：□化疗药物导致的各种毒性反应，主要包括各种血液学或非血液学不良反应，如骨髓抑制及其并发症、消化道反应、心功能不全、心律失常、脱发、乏力、肝功能不全、肾功能不全、神经毒性、发热、过敏反应等各种化疗相关并发症；□肿瘤治疗效果不理想，胸水控制不佳；□胸痛，胸闷加重等；□化疗药物外渗；□其他不可预见的意外情况。
□除上述情况外，拟行胸腔化疗方案尚有可能发生的其他情况或提请患者及家属特别注意的其他事项，如：如果出现上述情况，医护人员会积极处理和尽力抢救，绝大多数经过治疗可以恢复，极少数会出现生命危险及死亡。
五、知情同意声明：经医师详细告知，本人及授权委托人充分了解知情同意书的各项内容，理解上述提及的意外和风险医务人员在专业职责标准情况下尽最大努力仍难以预计和避免的，对此已有充分的思想准备。
本人及授权委托人相信医护人员将恪尽职守，并且愿意遵守医院规章制度，积极配合治疗，按照医院规定缴纳一切费用。
若在胸腔化疗过程中（后）出现意外紧急情况，同意接受医师的必要处理。
最后本人明确表示（请填写“同意”或“拒绝”）接受胸腔化疗及此化疗方案。
化疗知情同意书范本模板
化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。
本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。
第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。
这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。
在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。
第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。
这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。
请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。
1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。
通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。
如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。
患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。
然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。
患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。
化疗知情同意书
化疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：疗方案：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：
1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。
8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。
9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期
化疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
化疗拒绝声明部分：
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。
化疗知情同意书
潜在风险和对策
化疗中可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何医疗操作都存在风险。
2.药物都可能产生副作用，包括轻度症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期2017年月日
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
目前诊断：异位妊娠
1.拟实施的医疗方案：□方案一中心静脉穿刺化疗□方案二浅静脉全身化疗□方案三腹腔穿刺化疗□方案四肌注全身化疗□其他方案：宫颈注射MTX杀胚治疗
2.由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，严重可危及生命。
l)患者反应较大或其他原因可能终止化疗、化疗疗效不佳、耐药等，或需更换化疗药物；
3.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会Fra bibliotek取积极应对措施。
行浅静脉全身化疗的风险包括但不限于：
a)麻醉及心脑血管意外；
b)误穿动脉及术后出血；气胸、血胸、胸腔积液；
c)中心静脉导管或置入化疗导管感染需取出；
d)化疗导管堵塞；导管折断等罕见并发症；
e)恶心、呕吐、纳食减少、便秘、腹泻、脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、溃疡等；
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式作出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系_______签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
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治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，对人体正常细胞也有一定的毒副作用。有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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4．我相信医护人员将为我拟定最佳治疗措施，并积极预防和处理上述毒性不良反应，一旦出现严重并发症，医护人员将全力抢救，以期达到最佳的效果。我及家属会积极配合医护人员的检查和治疗。双方共同努力，争取按计划完成治疗。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
1．我理解任何治疗都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚化疗药物过敏，严重时可致过敏性休克；
不同程度的骨髓抑制，白细胞降低、贫血及血小板减少，严重时可致重症感染、皮肤粘膜及深部脏器出血（如脑出血）或贫血相关症状；
胃肠道反应，恶心、呕吐、进食减少、大便稀软或便秘、腹泻；
脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡等；
肝肾功能损害，严重可致肝、肾功能衰竭；
心脏或肺功能损害，包括心律失常、肺水肿、肺泡出血等，严重时可发生猝死或导致肺纤维化；
化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，造成局部静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死；
血液科化疗知情同意书
____________医院
血液科化疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要进行_______________________________________________化疗。
诊断：_________________________________________。
拟实施的医疗方案：_________________________________________。
其他
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患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
化疗相关的微血管病导致的多器官损伤；
肿瘤溶解综合征；
全身或局部色素沉着以及其他毒副作用；
血栓形成（造成脑栓塞、心肌梗死、深静脉血栓形成）；
有些患者化疗中及化疗后发生心、脑血管意外而有生命危险；
化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗而达不到预期的化疗_
效果；
中枢或外周神经系统损害；
内分泌系统功能紊乱。
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