中心静脉置管及化疗知情同意书

中心静脉置管及化疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需接受中心静脉置管及化疗，需要在麻醉下进行

手术。

恶性骨与软组织肿瘤的发病率低，属于罕见疾病。骨与软组织恶性肿瘤的治疗原则、

预后与肺癌、肝癌等较为常见的恶性肿瘤截然不同。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨与软组织肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除以及足量的放疗。这些治疗常导致患者的终身残疾，且局部复发率很高，5 年生存率不足20 %。直到在治疗中增加了辅助化疗、新辅助化疗，其预后才有了实质性的提高，原发恶性肿瘤非致残性的广泛切除才成为可能,为恶性骨与软组织肿瘤患者保留肢体及功能带来了希望。在新辅助化疗引入恶性骨肿瘤综合治疗之前，由于缺乏科学的化疗疗效评估标准，多数情况下通过临床表现评估化疗疗效。在术后的联合化疗中，究竟哪些药物对其更为有效也无法肯定。只能根据临床经验来设计化疗方案，但这是不科学的，带有很大的盲目性。新辅助化疗的引入，为科学评估药物对肿瘤敏感性提供依据。北京大学人民医院骨与软组织治疗中心在实践中采用个体化方案，根据临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级客观的评价化疗效果，及时调整化疗方案，使患者得到了科学、恰当的治疗。临床评估主要是依据病人主观症状是否通过化疗得以减轻，特别是疼痛缓解和一般情况改善，临床检查肿瘤体积是否缩小，与正常组织界限是否清楚，肿瘤周围水肿反应带缩小，邻近关节活动度是否改善等。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能

没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.医师已向我详细解释辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并授权外科医师根据我的病情制订化疗方案。我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副反应的可能性。在此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。

4.我理解此治疗可能发生的见险：

1) 误穿动脉及术后出血。

2) 气胸、血胸、胸腔积液。

3) 中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。

4) 化疗泵堵塞。

5) 管折断等罕见并发症。

6) 化疗药物过敏，严重可致过敏性休克。

7) 骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；血小板减少自发出血，血色素

降低等。

8) 胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振, 电解质紊乱，粘膜损伤。9) 粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水。

10) 肝肾功能损害

11) 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化。

12) 肝脏毒性致各项肝功能严重受损。

13) 肾脏及膀胱毒性致急性肾衰、出血性膀胱炎。

14) 神经系统毒性，神经感觉、运动障碍,末梢神经炎。

15) 生殖系统损害，丧失生育功能，致畸作用。

16) 药液渗漏及静脉炎。

17) 手足综合征，脱发等。

18) 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。

19) 其他意外。

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日。