全身高频热疗体腔热灌注化疗知情同意书

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中医治疗知情同意书

常用中医治疗知情同意书医生已告知我的患有，需要进行下列: □针灸□电疗□火罐□刮痧□推拿□按摩及_______________________________________________ 治疗。

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗，虽然历史悠久，但有的仍然属于有创治疗。

同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的治疗潜在风险和对策。

治疗潜在风险和对策：医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解治疗效果直接受多种因素（包括疾病性质、病程、个人体质差异、合并症、治疗周期、配合程度、休养等情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2. 我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3. 我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；4. 我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5. 我理解针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6. 我理解治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7. 我理解电疗及拔罐、刮痧后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8. 我理解针灸、火罐、刮痧、推拿按摩均会使皮肤表面产生疼痛，属正常现象；（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

热疗知情同意书

热疗知情同意书
姓名性别年龄民族
病区床号病案号
诊断与合并疾病
拟定热疗方案
根据您的病情，您需要进行上述加温治疗（以下简称热疗）。

热疗是一种有效的治疗手段。

一般来说该过程是安全的，但是由于个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：
1、治疗野皮肤、粘膜反应：红肿、水泡；
2、皮下脂肪硬结；
3、其它不良反应：疼痛、虚脱、发热、出血；
4、肿瘤复发，转移、残留等；
5、死亡；
6、其它：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，同意接受热疗，并承诺如出现上述情况时所产生的后果及治疗不良反应和并发症所需费用由我本人承担。

我知道在本次热疗开始前我随时可以签署《放弃医疗书》，以取消本知情同意书的决定。

患者/监护人/委托代理人/签名：
日期：年月日。

全身高频热疗体腔热灌注化疗知情同意书

体腔热灌注化疗适用于各种肿瘤引起的恶性胸腹水。人工腹水腹腔热灌注化疗适用于腹盆腔淋巴结转移癌、腹膜转移癌。
2.禁忌症：(1)有严重心脏病患者及带心脏起搏器者；(2)肺功能障碍患者；(3)肿瘤部位有结核者；(4)有出血倾向者、在经期的女性患者禁做下腹部治疗；(5)孕妇、各种白血病患者、颅内占位性病变者；(6)恶液质或语言表达不清的患者；(7)体温>38℃；(8)腹腔严重粘连、腹股沟疝、膈疝、腹主动脉瘤者；(9)患者体内植有金属物体，如接骨钢板、钢钉者禁忌。做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙；女性患者做下腹部治疗时，需取下金属的节育环；(10)眼睛及男性睾丸部位。
患者知情选择
医师已告知我有关全身高频热疗/体腔热灌注化疗的原因、必要性以及可能存在的风险，并解答了我关于全身高频热疗/体腔热灌注化疗的相关问题。我愿意接受此方案治疗，如果发生上述情况，医院不承担责任，患者照常支付医疗请其授权委托人或法定监护人在此签名：与患者关系：
2.我理解全身高频热疗/体腔热灌注化疗可能发生的风险及并发症：（1）咳嗽、咳痰加重（肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出）；（2）瘤体分泌物增多（体表或腔道）表浅肿瘤破溃出血；（3）发热（吸收热）；（4）头痛、胃肠道反应、血压升高等。（5）心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱、心衰、休克、心肌梗塞等；（6）患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热造成烫伤；（7）胸膜、腹膜粘连（体腔热灌注化疗），但比常温化疗发生率明显降低。
3.患者须知：
1.患者须自备三条全棉毛巾，用于治疗和擦拭汗液。并附带一套内衣，用于治疗后更换。
2.需带近期的影像学图片，用于治疗中定位。
3.患者在治疗过程中不能佩戴任何金属饰品，如：手链、手表、项链等。
4.患者须严格遵守治疗时间，如有变动须提前与科室医生联系。

化疗知情同意书

浙江省义乌东方医院
肿瘤化疗知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
本人因患疾病，手术后需接受化疗。

外科医师已向我详细解释行全身化疗将有如下毒副反应，考虑到化疗带来的益处，我同意化疗并授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。

① 化疗药物过敏，严重可致过敏性休克；
② 骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；
③ 胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振；
④ 粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水；
⑤ 肝肾功能损害；
⑥ 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化；
⑦ 药液渗漏及静脉炎；
⑧ 手足综合征，脱发等；
⑨ 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。

外科医师已向我解释了上述所有情况，我未曾接到任何关于化疗结果的保证。

患者签名：
患者家属签名（与患者关系）：
医师签名：
年月日。

化疗知情同意书模板

化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。

1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。

化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。

化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。

2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。

化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。

剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。

3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。

医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。

•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。

这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。

•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。

医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。

•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。

在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。

4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。

这可能会增加感染和出血的风险。

•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。

医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。

•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。

医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。

5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。

每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

CON19 化疗知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书化学治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关化学治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的化学治疗相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次化学治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行化学治疗。

3由于已知或未知的原因，任何化学治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对化学治疗的治疗效果作出任何的保证。

您有权知道化学治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行化学治疗。

在化学治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4 拟施行的化学治疗方案：5 医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 化学治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：化学治疗简称化疗，即指用药物治疗肿瘤。

迄今它已成为可以和手术治疗、放射治疗并列的治疗肿瘤的三个主要手段之一。

化疗的目的主要三个方面：一是作为根治性治疗手段，如对造血系统恶性肿瘤和一些生殖系统起源的实体瘤采用化疗可取得较好疗效；二是作为术后辅助化疗，可杀灭体内残存癌细胞或微小转移灶，使得容易播散的肿瘤有相当部分得以治愈；三是化疗可作为晚期肿瘤病人姑息性治疗手段，延长病人生存期，提高生活质量。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：由于现代医学水平所限，抗癌药物在杀伤肿瘤细胞的同时会不同程度地损害正常细胞，因此会引起不同程度的副反应。

常见的化疗毒副反应有：1) 过敏反应：如荨麻疹、丘疹、红斑、喉头水肿、过敏性休克等。

2) 消化系统：口腔炎、纳差、恶心、呕吐、腹泻、血便、便秘、黄疸、肝功能障碍。

3)血液系统：骨髓抑制，粒细胞减少甚至缺乏引起畏寒、发热，合并尿路感染，肺部感染，败血症，感染性休克；血小板减少引起皮肤瘀点、瘀斑，多发性出血,消化道出血，颅内出血；贫血。

4) 心血管系统：心律紊乱，急、慢性心功能不全，静脉炎，动脉内膜炎。

灌注化疗知情同意书

奉化市人民医院
膀胱灌注化疗知情同意书
科别泌尿外科病区 18 床号住院号
姓名：性别：性年龄：岁婚姻：婚
疾病诊断：膀胱肿瘤
化疗药物：丝裂霉素20mg
使用方案：1. 导尿后，药物灌注入膀胱。

2、各个体位（平卧、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位）各保持15分钟，反复2次，累计2小时。

3 每周1次×6～8次，此后每月一次一直到术后2年。

治疗目的：减少肿瘤再生和复发机会。

膀胱灌注化疗可能给您带来痛苦和副作用，主要如下：
1.继发尿路感染，可以引起尿路刺激症状。

2.药物造成的不同程度的比较顽固的尿频尿急以及血尿等刺激症状。

3.尿道损伤、狭窄、炎症：可以造成排尿费力、尿线变细，甚至造成排尿困难。

4.药物吸收引起全身化疗的副作用，如肝肾功能损害、造血功能影响，引起白细胞数量减少，影响免疫功能。

5.其他可能的不适情况出现。

患者代表签字：（关系：）
医生：
日期：年月日。

化疗知情同意书

科室：姓名性别年龄：床号病案号病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为，拟行化疗治疗，以达到延长生命、改善生活质量的目的。

该疾病的治疗有多种化疗方案，如：根据该患者病情等多种因素，医生建议应用方案。

根据患者病情需实施化学治疗（化疗），化疗是治疗恶性肿瘤的一种重要方法，其中细胞毒药物在杀灭肿瘤细胞的同时也会使正常细胞受损伤，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。

特别强调的是化疗疗效与患者个人体质、所患病种及类型、对化疗药物的敏感度、是否有淋巴结或远处转移、既往接受化疗药物和持续时间、是否合并其他疾病等多种因素有关，而且部分患者在化疗期间仍会出现复发、转移、病情进展及各种突发事件，因此难以保障所有患者均能从化疗中获益。

为此特别郑重地向患者及其家属交待化疗中和化疗后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于1.任何治疗都存在风险。

2.所用任何药物都可能产生副作用，包括从轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.全身反应，如头晕、疲乏、骨骼或肌肉酸痛等。

4.消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。

5.骨髓抑制引起的白细胞减少，可能导致严重感染、出血、贫血等。

6.肝肾损害。

7.心脏损害。

8.神经毒性。

9.不孕不育。

10.皮肤损害、毛发脱落。

11. 药物对血管和组织刺激。

12.药物渗漏引起的局部组织的坏死。

13.药物过敏反应。

14.治疗无效。

15.原有合并疾病加重、潜在疾病的诱发及其它不可预料的并发症。

16.其它难以预料的并发症。

针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。

科室：姓名性别年龄：床号病案号患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的化疗方案、此次化疗及化疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次化疗的相关问题。

化疗知情同意书范本模板

化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。

本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。

第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。

这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。

在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。

第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。

这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。

请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。

1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。

通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。

如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。

患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。

然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。

患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。

深部热疗知情同意书

肿瘤深部热疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁病区：肿瘤科床位：
住院号：联系电话：
临床诊断：
▲深部热疗：
基本原理是利用物理能量加热，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞的凋亡，又不损伤正常组织的治疗目的。
▲微波热疗：
主要利用微波的热效应和非热效应，提高对放疗和化疗的敏感性，减轻放化疗的毒副反应，改善血管的通透性，提高免疫功能，提高放化疗的疗效。
热疗过程中可能出现的现象或并发症：
1.心肺功能差者可能会出现大量出汗、心律失常、虚脱；
2.发热（吸收热）；
3.分泌物增多（体表或腔道）；
4.腹腔热灌注患者可能出现腹胀、腹痛情况。
5.其他并发症可能。
患方意见：
我（患者或委托代理人）已经阅读上述内容，对上述情况表示理解，并愿意接受热疗。
患者签名：
委托代理人与患者的关系：委托代理人签名：
▲胸腔、腹腔热灌注化疗：
热灌注化疗是指将含化疗药物的灌注液，的一种治疗模式。
▲电场效应：
维京九州微波热疗机独有的功能，多发射源（4～16导）聚焦技术的发明，使得慢脉冲峰值给功率可高达32000W，是目前其他所谓大功率热疗机的几十倍。入射功率的提高，将大幅提高治疗部位的电场强度。理论研究证明：2.45GHz的交变电场和肿瘤细胞及病毒的分子生物电场频率接近（2.4GHz），会产生电学共振干扰效应，严重干扰肿瘤细胞生物极性分子的生物链合成，改变生物膜的生理特征，从而抑制干扰他们的分裂和复制，电场强度越强，干扰越大。微波具有的独特广谱的镇痛作用和抗炎作用就是源于此种效应。
医师签名：
日期：年月日时分

化疗知情同意书

家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
化疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：疗方案：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：
1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。
8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。
9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期
化疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
化疗拒绝声明部分：
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。

化疗知情同意书

化学治疗知情同意书病案号患者姓名性别年龄病区床号临床诊断病理诊断拟行化学治疗方案化学治疗的风险及并发症化学治疗（简称化疗）作为治疗肿瘤的主要手段之一已广泛应用于临床，并对多种肿瘤具有良好的疗效，部分肿瘤经过化疗可以得到根治，更多的病人经过化疗，可以延长生存时间，改善生活质量。

但是，不是所有病人所有肿瘤都适宜于做化疗，也不是所有肿瘤对化疗敏感。

化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体某些生长代谢旺盛的正常组织细胞（如骨髓、消化道上皮细胞等）也有一定的毒性。

化疗的副作用主要表现为恶心呕吐、腹泻、血象降低、脱发、口腔黏膜炎、静脉炎等，某些药物还可以对人体的心、肺、肝肾功能及神经系统造成不同程度的损害。

另外，有些化疗药物局部刺激性较强，外渗或外漏后可造成局部组织损伤，严重者可引起组织坏死。

化疗的毒副作用随所用药物及病人耐受能力而异，大多数为可逆性，停药或对症治疗后能缓解，极少数可发生严重并发症，甚至死亡。

我明确知道，基于本人疾病状况及诊断，有必要实施化疗以达到治疗目的，我知道将由等医生为我实施化疗，等医生已向我解释过接受化疗的必要性及在医疗上难以预知和/或无法避免的风险。

我理解化疗具有一定风险。

在化疗过程中有可能出现一些不可预料的情况，可导致危及生命和健康的严重后果，医生将会根据医学专业知识和经验，尽可能提供合理的化疗方案，预期达到最佳疗效，并积极预防和处理化疗的毒副作用。

我理解有疾病和医疗上不可确定的因素导致本次化疗无法达到预期目的和效果的可能性。

肿瘤医院所从事的医疗活动，有义务严格遵循国家有关的法律、法规和诊疗护理的规范要求。

我同意在这家医院诊疗工作中引起的任何争议将按照国家有关的法律、法规所提供的的途径解决。

我明确表示，同意接受此次化学治疗。

患者签名：日期：年月日（应由患者本人签名，如果患者本人无法签名，可由患者法定代理人、近亲属及关系人签名，同时注明与患者关系并附上授权委托书。

）医师签名：日期：年月日（应由与患者及其代理人进行谈话的本院主治医师以上的医师签名）化学治疗知情同意书病案号。

化疗知情同意书

3.麻醉方式：一般无需麻醉或局麻下进行，需要时可采用相应麻醉方法。
潜在风险和对策
化疗中可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何医疗操作都存在风险。
2.药物都可能产生副作用，包括轻度症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期2017年月日
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
目前诊断：异位妊娠
1.拟实施的医疗方案：□方案一中心静脉穿刺化疗□方案二浅静脉全身化疗□方案三腹腔穿刺化疗□方案四肌注全身化疗□其他方案：宫颈注射MTX杀胚治疗
2.由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，严重可危及生命。
l)患者反应较大或其他原因可能终止化疗、化疗疗效不佳、耐药等，或需更换化疗药物；
3.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会Fra bibliotek取积极应对措施。
行浅静脉全身化疗的风险包括但不限于：
a)麻醉及心脑血管意外；
b)误穿动脉及术后出血；气胸、血胸、胸腔积液；
c)中心静脉导管或置入化疗导管感染需取出；
d)化疗导管堵塞；导管折断等罕见并发症；
e)恶心、呕吐、纳食减少、便秘、腹泻、脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、溃疡等；

热疗同意书(草稿)

中山大学附属第五医院肿瘤放疗科深部热疗知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号:联系电话: 联系地址：临床诊断：患者须知：1.患者自备2条清洁毛巾，用于治疗中擦拭汗液。

并需附带一套内衣用于治疗后更换。

2.患者在治疗过程中不能佩戴金属饰品：如：手表、项链等。

3.患者治疗前带好治疗单（卡）。

4.患者须严格遵守治疗时间，如有变动须提前与热疗室医生联系。

5.禁忌症：1）有严重心脏疾病患者及带心脏起搏器者禁用。

2）患者体内植有金属物体，如：钢板、钢钉；做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙，女性患者做下腹部治疗时。

需取下金属的节育环。

3）肿瘤部位有结核者禁用。

4）有出血倾向者禁用、在经期的女性患者禁做下腹部治疗。

5）孕妇禁用、各种白血病患者、颅内占位性病变者禁用。

6）恶液质或语言表达不清的患者禁用。

7）脊椎骨转移的患者禁用。

经治医师：年月日热疗过程中可能出现的现象或并发症：1.心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱；2.咳嗽、咳痰加重（肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出）；3.瘤体分泌物增多（体表或腔道）表浅肿瘤破溃出现；4.发热（吸收热）5.病理性骨折（肿瘤骨转移患者在变换体位过程中，非热疗引起）；6.患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热照成烫伤，后果自负：7.其他不能预知的情况。

患者意见：我（患者或委托代理人）已仔细阅读上述内容，对上述情况表示理解，并同意接受热疗治疗，如果发生上述情况，医院不承担责任。

患者签名：委托代理人签名（及关系）：年月日。

高频热疗知情同意书

广州市花都区人民医院
高频热疗知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
家庭住址：
邮编：电话：
亲属地址：
邮编：电话：
临床诊断：
治疗名称：治疗日期：
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和治疗过程中及后期，有可能出现：
1.局部皮肤烫伤、皮下脂肪硬结；
2.全身性高热；
3.局部炎症加重；
4.高频热疗照射眼睛可导致失明；
5.高频热疗照射睾丸可致不育症；
6.患者分泌物、呕吐物、出血、喉水肿导致呼吸道阻塞，可能出现窒息而危急生命；
7.其他难以预料和危及生命或致残的意外。

本病例可能出现的其他并发症：
患者本人或亲属意见：经慎重考虑，同意高频热疗。

对以上可能发生的意外和并发症明知。

如发生上述情况，表示理解。

患者本人签名：代签人签名：代签人与患者的关系：
签字人单位：联系电话：
签字人身份证号码：
谈话医师签名：谈话时间：
注：本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因疾病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

热疗同意书

------医院热疗知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院科。

根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，目前诊断为。

由于病情需要，经治医师建议于年月日，开始采取治疗。

该治疗方案是一种对于人体有一定副作用、高风险及高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗方案及治疗室时仍有可能发生如下的医疗风险：1.若体内有金属植入物，会引起植入物周围组织损伤，因此患者须预先声明。

2.出汗，体制虚弱者可能引起虚脱。

3.发热，心率增快，体质虚弱者可能诱发心衰。

4.个别情况下可引起皮肤烫伤和皮下脂肪硬结，产生局部疼痛。

5.原发病有出血倾向者，不除外诱发消化道呼吸道出血的可能。

6.个别情况下不除外发生心、肝、肾功能障碍，及其他不可预测的严重副作用。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平能导致患者不同程度人生损害的不良后果。

医患双方的共识：1. 医疗机构及其义务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2. 患方已充分了解了该治疗方法的可行性、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的治疗方案。

3. 本同意书经医患双方慎重虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已受享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

患者或近亲属或法定代理人签字医院经治医师签字年月日。

化疗同意书大全

化疗同意书大全第一篇：化疗同意书大全鼻咽癌化疗知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行□ 全身化疗□ 胸腔内化疗□ 其它化疗是治疗鼻咽癌的一种重要方法。

化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1、全身反应如头晕、疲乏；2、消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；3、骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；4、肝、肾损害；5、心脏损伤；6、神经毒性；7、不孕不育；8、毛发脱落；9、药物对血管和组织刺激；10、药物对血管和组织刺激；11、药物过敏反应；12、治疗无效；13、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。