“四大穿刺术”培训教材(2013)
临床四大穿刺培训课件
临床四大穿刺
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3、操作者准备：
①核对患者信息（查看夹铁）、胸片。 ②洗手：六步洗手法清洗双手、带帽子、口罩、无
菌手套 ③了解患者生命体征情况。 ④掌握胸穿操作相关知识、并发症的诊断与处理。
临床四大穿刺
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第操一作步部骤分
❖ ①签署知情同意书
❖ ②测量生命体征、检查眼底是否水肿、头颅、脊髓CT、 MRI有无异常。
❖ ③告知配合注意事项、疼痛、3天内穿刺部位不能着水。
❖ ④术前沟通、解释目的、过程、可能风险，确认无穿刺禁忌、 无过敏史。
❖ 2、材料准备：
❖ ①骨穿包：无菌弯盘2个、骨髓穿刺针1根、巾钳2把、洞 巾、洁净玻片6-8张、纱布2-3块、棉球、抗凝无菌试管 （标本容器）、注射器（5ml、10ml、20ml）、测压管。
❖ 出血、损伤周围脏器
①术前复核凝血功能
②动作轻柔、熟悉脏器解剖位置
❖ 感染
①无菌操作
②感染后适当应用抗生素
临床四大穿刺
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并发症及处理
❖ 休克 ❖ ①注意放液速度 ❖ ②放液速度不宜过快，一次不要超过3000ml ❖ ③立即停止操作，按抗休克处理，维持电解质紊
乱、补液、给氧 ❖ 麻醉意外 ①术前询问过敏史，特别是麻醉药 ②普鲁卡因使用应做皮试 ③准备好抢救药物肾上腺素
600ml，以后每次不超过1000-1200mL。
４、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。
术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至
昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必
要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。
四大穿刺培训PPT课件
总结以往比赛经验和教训，知彼知己， 百战不殆
教学录像
胸穿腰穿骨穿腹穿.flv
谢 谢
例1-----题目
问题
1.此患者可能的疾病诊断？是何性质的腹水？该
腹水的李凡他试验是阳性还是阴性？ 2. 该患者血清白蛋白为25g/L,腹水白蛋白为10 g/L，试算SAAG，并根据结果说明此腹水为 门脉高压性还是非门脉高压性
求同存异
必须认真审题
踏实地把题读完，记住题的要点，宁愿 慢30秒，也不要审题错误
腹腔穿刺仿真标准化病人
戴手套、消毒 （一次性包戴手套在前）
穿刺点着重消毒 直径15cm、注意有无漏消及偏心情
况（可再补消一次） 碘酊、酒精最少2次；碘伏3次 戴手套注意无菌原则
一次性穿刺包
铺洞巾
若一次性包，洞巾很轻，记得轻拿轻 放（看好有无双面胶贴）
麻醉 2%利多卡因 回抽，推药，再进针 在此过程中，询问有无不适
这是成败的关键
医患沟通、摆体位，找穿刺点
对床号、姓名，介绍自己
（您是**吗，我是您的管床医师，为了**, 今天咱们要做个腰穿） 同意书及麻醉药过敏史 （知情同意书已经签好了，并且没有麻醉 药过敏史，那我们现在开始了，如果有什 么不适请及时的告诉我（注意腹穿排尿的 问题）） 六部洗手法，摆体位
举例
今年： 腹腔穿刺：巨脾并腹部瘢痕 操作心电图并分析 心包穿刺 小儿气管插管 胎心监护并产程图分析 综合抢救病人伴有家属干扰
例1-----题目
患者男性，55岁，既往乙肝病史20年。因腹胀1
月，加重10天入院。查体：腹部膨隆，腹壁静 脉曲张；腹部无明显压痛反跳痛，移动性浊音 阳性。双下肢水肿。
四大穿刺
操作胸腔穿刺术核对患者姓名，告知操作目的及风险，并签操作知情同意书准备：利多卡因，5ml50ml注射器，消毒棉签，纱布，胶布，试管，胸穿包，口帽手1.穿刺前先测量血压、脉搏。
排除相关禁忌症。
体位：模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取患侧前臂上举双手抱于枕部。
2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取腋后线第7-8肋间，选腋中线第6-7肋间或由超声定位确定。
3.洗手，带好戴口罩帽子，告知患者放松平静呼吸，接下来需给你进行胸穿，请您配合4.常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。
5.戴无菌手套6.打开无菌胸腔穿刺包，检查穿刺针是否通畅，针尾橡皮管有无漏气，将针尾橡皮管用止血钳夹住。
7.覆盖消毒洞巾。
抽取0.5%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉。
8.以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在局麻处肋骨上缘缓慢进针，当阻力感消失时，表示已到达胸膜腔。
9.接上注射器，放松夹橡皮管的血管钳，轻轻回抽直到胸水被吸引出来。
若未见胸腔积液，可再调整进针方向及深浅，再行试抽。
注射器抽满胸水后用血管钳夹住橡皮管后取下注射器，将液体先注入培养管、标本检验试管，然后注入容器并计量。
10.一次抽液量应少于1000ml。
第一次小于600ml。
11.抽液结束时，按压穿刺口、消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。
12.术后再次测血压，严密观察，问患者有没有胸闷、头晕心慌，观察术中有无胸膜反应，有无出血，气胸等症状表现。
13.安慰患者，平卧休息，保持纱布干燥，不适及时告知医生，收拾物品，锐器放锐器盒，写操作记录。
14.胸穿适应症：1.诊断性穿刺抽液，确定胸腔积液性质；2创伤性血气胸、张力性气胸、自发性气胸，减轻肺组织受压3急性脓胸穿刺抽液，辅助治疗；4胸膜腔内注射药物15.胸穿禁忌症：1穿刺部位有炎症；2肿瘤，严重肺结核、大咯血；3凝血功能异常、有出血倾向。
四大穿刺术操作
骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、腰穿、胸腔穿刺术相似，有细微区别，注意区分，一起学习！1.骨髓穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露胸部腹部，确定穿刺点（一般取髂前上棘后援部分）(3)物品准备：一次性骨髓穿刺包，利多卡因，碘伏(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位，一般5CM左右，消毒两次(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①先水平进针，打个小皮丘（食指和中指撑开固定皮肤，垂直进针时一样）②垂直进针，边回抽边进针③进针到不能进时，说明到达骨膜位置（神经主要分布在皮下和骨膜，穿刺骨膜时会很疼），给骨膜四个方向都注射麻药，方法：稍微拔针再往一个方向进针打麻药，再拔针再换另一个方向进针打麻药。
四个方向都打完麻药后，拔针，用纱布按住针口。
(8)用骨穿针穿骨：（握骨穿针一定要像握螺丝刀一样）①限制穿刺深度，以免穿刺针过长而损伤内脏（上有螺丝可以扭动而限制深度），调到大致合适深度即可。
②垂直进针，利用纱布固定皮肤，垂直进针，遇到抵抗感，说明到达骨膜③螺旋进针，到达骨膜后，旋转骨穿针，慢慢穿入2CM左右，一有突破感即停止进针④无需固定，拔掉骨穿针内芯，用注射器抽取0.1ml-0.2ml左右骨髓⑤可先拔出内芯，用内芯在手套上刮一下，看有无骨髓，有则直接抽取骨髓，无则继续深入穿刺。
(9)抽取骨髓后，注射到玻片上给助手推片。
①推片时先用玻片蘸一点骨髓到另一张玻片上，在1/3位置即可，然后倾斜玻片，往上用力刮一下再往下迅速刮一下。
(10)若要多抽紫管，则抽骨髓时要慢慢抽，抽一段停几秒，然后再抽（利用压力差抽骨髓，要等待骨髓回出来回满再继续抽）(11)插入内芯再利用纱布拔出骨穿针，用创口贴贴好即可。
2.腰椎穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露腰部①患者体位：右侧卧位，屈髋屈膝，双手抱头（以充分打开椎间隙）②确定穿刺点：成人一般在腰3或腰4椎间隙，在体表摸到两侧髂棘（两侧最高点），两侧最高点之间连线对应的椎间隙（可上移一个椎间隙或者下移一个椎间隙）即为穿刺点，做标记(3)物品准备：一次性麻醉穿刺包，利多卡因，碘伏，脑压表（正常人脑压80-180mmH2O）(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位：一遍碘酒，两遍酒精，每次消毒范围小于上一次（先碘酒消毒一遍，范围要大，转圈消毒直径到两侧腰部腋后线，再用酒精消毒一遍，最后再用酒精消毒一遍）(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①用注射器按上针头，抽2.5ml利多卡因和2.5ml生理盐水稀释成1%的麻药②先水平进针，打个小皮丘（用食指和中指固定皮肤，垂直进针时一样）③垂直进针，边回抽边进针（进针时方向要略微偏向头侧，因为椎骨是成瓦片状的）④进针到有突破感时停下，说明已经穿破椎间隙。
临床技能操作指导四大穿刺心肺复苏资料讲解
精品文档第三章基本操作第一节内科（诊断）基本操作技能一、胸膜腔穿刺术胸腔穿刺术，即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【学习目的】1.掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。
2.掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。
3.训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。
4.了解胸膜腔穿刺术的注意事项。
【教学方法】1.观看多媒体视频教学。
2.在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。
模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。
3.分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。
【适应症】1.抽胸膜腔积液作化验及病理检查，以确定胸膜腔积液的性质及病原，协助诊断。
2.治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状。
3.胸膜腔内注射药物。
4.胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。
【禁忌症】1.有出血倾向者。
2.穿刺局部皮肤有感染者。
3.既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者。
4.体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。
5.不配合者。
【器械准备】胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和50ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔1支、棉签1包、胶精品文档．精品文档布1卷、椅子1把、痰盂1只。
如需胸腔内注射药物，应准备好所需药物及注射器。
【术前准备】详细了解病史，参阅患者胸部X线或CT片，包裹性胸腔积液可结合X线或超声检查确定穿刺点。
进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。
向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。
内科四大穿刺技术
整理课件
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穿刺部位和体位
▪ 1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿 刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显 的部位，多取锁骨中线第2肋间。
▪ 2、胸膜腔穿刺抽液可取反向骑跨坐于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情 不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前， 患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。
整理课件
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整理课件
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整理课件
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▪ (二)病人准备:
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精 神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg 或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静 止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。
整理课件
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具体操作
▪ 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 ▪ 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮
▪ 4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生 心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软 弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。 几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。
▪ 5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复 张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3 天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好， 3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采 取分次抽液，一般不会发生肺水肿。
整理课件
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体位
患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽；
不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
整理课件
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整理课件
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穿刺部位
▪ 穿刺点应选择叩诊为实 音或听诊呼吸音降低最 明显的部位，
▪ 一般常取肩胛下角线第 7～9肋间，
▪ 腋后线第7～8肋间， ▪ 腋中线第6～7肋间， ▪ 腋前线第5肋间。
内科四大穿刺腹穿胸穿腰穿骨穿PPT课件
第操一作步部骤分
4. 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上 （髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长， 胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指 固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂 直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨 面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接 触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质， 当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨 内时，表示已进入骨髓腔。 5. 用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm， 拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓 慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射 器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜， 取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由 助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形 态学及细胞化学染色检查。
第操一作步部骤分
6. 如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸 骨髓液2～3ml注入培养液内。
7. 如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、 皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太 深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重 新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或 再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带 有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
第并一发部症分
1. 低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下， 较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自 脊 膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐 或眩 晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识 障碍、 精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术 后去枕平 卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发 生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10- 15ml或静滴5% 葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。
基层医务人员培训-四大穿刺
【二】腹膜腔穿刺术
注意事项
术中密切观察，如出现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色 苍白等应立即停止操作，并适当处理 肝硬化一次放水不超过3000ml，一般放水1000ml补充白蛋白6-8g 术后观察局部有无渗液、渗血，有无腹膜刺激征 诊穿可用20ml或50ml注射器及适当针头
【三】腰椎穿刺术
术前准备
病人准备：向患者解释骨穿的必要性和安全性，可能出现的痛苦， 解除他们的顾虑，不同的患者对骨穿的接受程度差异很大，与性格、 教育文化背景有关；排空大小便 术者准备：解释目的及注意事项，签署知情同意书；对患者进行认 真体检，并检查患者的出、凝血时间。备齐穿刺物品（包括：皮肤 消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和骨穿包等）携至操作 地点 物品准备：消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、2％利 多卡因、橡皮膏、穿刺包（内含穿刺针、5ml 注射器、针头、10ml 注射器、纱布、棉球、镊子）、载玻片、收集骨髓的适当容器（抗 凝管、培养瓶等）
禁忌症
病情危重，有严重出血倾向，穿刺部位有炎症病灶，体质衰弱、不 能耐受操作者
【一】胸膜腔穿刺术
术前准备
心理准备：解释目的及注意事项，签署知情同意书 病人准备：告知操作过程应保持穿刺体位，不要随意活动，不要咳 嗽或深呼吸，必要时镇咳
【一】胸膜腔穿刺术
方法步骤
体位：反坐靠于背椅上，双手平放于椅背；仰卧于床时举起上臂， 完全暴露胸部或背部；抽气时取半坐位 部位：取叩诊实音最明显部位，肩胛线或腋后线第7～8肋间隙或腋 前线第5肋间隙；气胸者取患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第4～5 肋间隙 麻醉：常规消毒，直径约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。2％利 多卡因在下一肋上缘的穿刺点自皮至壁层进行局部浸润麻醉 穿刺：左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针的三通活 栓转到与胸腔关闭处，再在麻醉处缓缓刺入，当抵抗感突然消失时， 转动三通活栓使其与胸腔想通，进行抽液 抽液：助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深而损伤肺组织。 注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体 术毕：拔出穿刺针，局部消毒，用消毒纱布覆盖、固定
四大穿刺骨髓穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺腰椎穿刺培训课件
5）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透 膈损伤腹腔脏器。
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观察病情
术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出 冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等“胸 膜反应”情况 。
目的 基本方法 注意事项
①明确腹腔积液的性质，找出病 原，协助诊断。
②适量的抽出腹水，以减轻病人 腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、 气急，呼吸困难等症状。
③向腹膜腔内注入药物。
④行人工气腹作为诊断和治疗手 段。
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处，请联系网站或本人删除。 Nhomakorabea术后观察病人呼吸、脉搏、血压情况，观察 有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发 症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。
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目的 基本方法 注意事项
禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵 巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁 忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、妊娠。
适应证： 1.腹水原因不明，或疑有内出血者。 2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及 腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 4.行人工气腹作为诊断和治疗手段。
用于检查胸腔积液的性质、 抽液减轻压迫症状或通过穿 刺给药等。
四大穿刺PPT精品课程讲义
•
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操作方法（二）
• • • • 常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾，用1﹪-2%普鲁 卡因（先作皮试）或2%的利多可因自皮肤至椎间韧带 作局部麻醉，抽吸后注药以防注入血管内。 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊柱垂 直的方向缓慢刺入。 成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。 当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。
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操作方法
• 嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向前胸屈 曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓形；或由助手 在术者对面用一手挽住病人头部，另一手挽住两下肢腘 窝处并用力抱紧，是脊椎尽量后突以增宽脊椎间隙，便 于进针。 穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处最适宜 ，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
• 腰椎穿刺术
• 常用于检查脑积液的性质，对诊断脑炎、脑血管病变、脑 瘤等有重要意义； • 亦可测定颅内压力，了解蛛网膜是否阻塞; • 实行脊髓腔或脑室造影。
• 有时用于鞘内注射药物治疗等 。
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腰椎穿刺
• 1.适应症、禁忌症 • 2.准备工作 • 3.操作方法
• 4.注意事项
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适应症（一）
• 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓 性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎，乙型脑炎; • 2．脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗塞 、蛛网膜下腔出血; • 3．颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。 --孙思邈
四大穿刺
*** **大学 **医院
四大穿刺
• 1.胸腔穿刺 • 2.腰椎穿刺 • 3.腹腔穿刺
• 4.骨髓穿刺
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胸膜腔穿刺
“四大穿刺术”培训教材
“四大穿刺术”培训教材（2012。
6.24）骨髓穿刺术（bone marrow puncture)骨髓穿刺术简称骨穿，是采集骨髓液一种常用诊断技术。
临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原微生物检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等.【适应症】1、各类血液病的诊断及治疗随访。
2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。
3、长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查，以协助明确诊断。
4、部分恶性肿瘤的的诊断，如骨髓转移瘤等.5、协助诊断某些寄生虫疾病.6、了解骨髓造血功能,指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。
7、骨髓干细胞培养或骨髓移植。
【禁忌症】1、先天性或获得性凝血因子缺乏症，如血友病等.2、如穿刺局部皮肤有感染,应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。
【器械准备】骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药品(2％利多卡因5ml)一支，5ML及10ML注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精)各1瓶和无菌棉签两包，试管多个（如需留取骨髓液标本）。
术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩)；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物)、针头一枚（取外周血时用）、砂轮一枚.【术前准备】1、术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合骨髓穿刺术适应症，有无禁忌症。
了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查(生命征等），以确定患者能耐受该项手术.2、操作前谈话及签署同意书:向患者和(或）法定监护人交待病情，详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
3．患者的术前处理：有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作.4、操作物品的准备。
5、术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子。
专科医生能力提升培训-四大穿刺
禁忌症：
1、血友病及有严重凝血功能障碍者。 2、骨髓穿刺局部皮肤有感染者。 3、身体功能较差，难以耐受穿刺者。 4、躁动而不能配合者。
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骨髓穿刺术
穿刺点选择：
1、髂后上棘穿刺点：位于腰5和骶1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处，此处 穿刺容易成功，而且安全，是最常用的穿刺点。
2、髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1~2cm较平的骨面，此处易于固定，操 作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上棘容易成功。 3、胸骨穿刺点：位于第二肋间隙胸骨体的中线部位，此处骨髓液含量丰富， Please replace text, click add relevant
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操作步骤
8.放腹水的速度和量：放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下 降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000～6000ml；肝硬化病人第一次放腹水不要超过 3000ml，时间不小于2小时。 9.标本的收集：置腹水于消毒试管中以备作检验用（抽取的第一管液体应该舍弃，不用作送检）。 10.穿刺后穿刺点的处理：放液结束后拔出穿刺针，消毒穿刺点，盖上消毒纱布，以手指压迫数分钟， 再用胶布固定，并用腹带将腹部包扎。
禁忌症：
1、颅内压增高有明显视乳头水肿或有脑疝先 兆者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。 2、休克，衰竭或濒危状态的患者。 3、穿刺部位或附近有感染者。 4、凝血障碍，有出血倾向，血小板低于 20×109/L。 5、精神病患者不能配合者。
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腰椎穿刺术
穿刺点选择： 通常以髂后上棘连线与有时也可在上 一或下一腰椎间隙进行。
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注意事项
1、严格遵守无菌操作规程，防止腹腔感染。 2、术中及术后密切观察病人，如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，应 停止抽液，并作对症处理。 3、抽液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml，以免可诱发肝性脑病和电解质紊乱。 4、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。 5、为防止术后腹水渗漏，穿刺时应避免皮肤、腹部壁层针孔在同一直线。
四大穿刺(规培教学)
• 环甲膜穿刺技术
穿刺体位
原则：术者顺手，患者舒适，标本留取方便
穿刺点的选择
*标本最多，最易采集的部位 *重要结构少，损伤小的部位 *辅助检查证实标本存在的部位
气体？ 液体？ 脓液？
*Diagnosis
*Treatment
*Prognosis
穿刺操作
操作前的准备
1.病人评估（适应症，禁忌症，告知签字）
1.1 全身情况差（凝血障碍） 1.2 局部条件差（穿刺点感染、深部结构变异） 1.3 药物过敏
2.操作者准备
2.1 复习操作要点 2.2 列物品清单
穿刺物品准备
• 环境（无菌操作室/手术室） • 操作者所需物品
少用
腰椎穿刺
Position
骨髓穿刺
操作步骤
*患者精神准备，穿刺物品到位 *摆放体位 *标记进针点，默记解剖层次，操作要领 *消毒、铺巾、戴手套 *局部麻醉 *进针 *取标本 *覆盖敷料 *确定术后体位
穿刺并发症及防治
*局麻药物过敏 *穿刺部位错误 *减压相关并发症
*休克 *低压病 *脑疝 *肺水肿
临床工作中的其他穿刺
THANK U 无他，唯手熟尔
Pleural puncture
Abdominocentesis
Bone marrow puncture
Thecal puncture
学什么？ 怎么学？
*穿刺目的（什么时候需要做？） *穿刺操作（怎样做？注意事项？） *结果判别（如何描述标本？检验种类？）
掌握原则，掌握共性，举一反三
医学穿刺（Medical re） 目的是什么？
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腹腔穿刺术（abdominocentesis）腹腔穿刺术（abdominocentesis），是指对有腹腔积液（简称腹水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过腹腔穿刺抽取积液的一种技术。
【适应症】1．诊断性穿刺：对原因未明的腹腔积液，抽液作腹水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定腹腔积液的性质，协助明确诊断。
2．治疗性穿刺：⑴大量腹腔积液致呼吸困难或腹胀时，穿刺放液以减轻症状。
⑵结核性腹膜炎或恶性腹腔积液需腹腔内注入药物者。
【禁忌症】1．广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。
2. 有肝性脑病先兆者。
3. 包虫病或巨大卵巢囊肿者。
4. 未纠正的凝血功能异常：包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。
5. 不能配合或耐受操作的患者：包括精神异常或躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。
6．穿刺部位皮肤感染。
7．麻醉药品过敏者。
【操作物品】一次性腹腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放腹腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药（2%利多卡因5ml）1支、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精）各1瓶和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。
物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。
【术前准备】1．术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腹腔穿刺术的适应症，有无禁忌症。
了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（如腹部B超检查结果或腹部CT），如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。
2．操作前谈话及签署同意书：向患者及家属交代病情，详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。
3．患者的术前处理：⑴嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
⑵有可疑药物过敏史的患者，需作利多卡因或普鲁卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。
4．操作物品的准备。
5．术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。
【操作步骤】操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作。
1．体位：根据患者情况采取适当体位，如平卧位、半坐卧位、侧卧位或坐位。
2．穿刺部位的选择：术者穿刺前应行腹部触诊和叩诊以再次确定穿刺部位：(1) 左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；(2) 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；(3) 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；(4)少量积液，尤其是包裹性积液时，可选择B超定位点作为穿刺点。
穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。
3．消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。
助手协助打开腹穿包外层。
术者戴无菌手套，打开腹穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。
开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。
同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。
术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。
4．局部浸润麻醉：助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。
术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成皮丘（5mm），自皮肤起以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层腹膜，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。
注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。
5．穿刺：术者取准备好的穿刺针，穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针，当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入腹膜腔。
6．抽液：助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深。
术者将50ml 注射器连接穿刺针后的胶管，松开第二个夹子，抽吸腹腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将腹水注入送检的试管或盛放积液的容器内，送检并记量。
抽取的第一管标本不用于腹水常规检查。
术中应密切观察患者反应。
7．拔针和穿刺点处理：抽液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，避免出血和腹水由穿刺孔外漏。
助手予碘酒局部消毒穿刺点，术者予无菌纱布覆盖穿刺点。
【术后处理】1．嘱患者卧床休息，穿刺点24小时内不要接触水。
注意观察患者术后反应及有无并发症。
2．整理物品，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。
【注意事项】1．穿刺前应通过影像学资料明确腹腔积液的部位，必要时B超定位（穿刺时体位应保持与超声扫描时相同）。
穿刺时需再次行体格检查，通过触诊和叩诊确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。
2．操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。
3．局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了腹膜腔，当回抽有腹水进入装有局麻药的注射器时应拔出针头，注意不要将含有腹水的局麻药注射到皮下组织内。
4．一次抽液必须注意总量和速度，不应过多、过快。
诊断性抽液，50~100ml即可；肝硬化减压抽液，每次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。
做细胞学检查时至少需要1 00ml腹水，并应立即送检，以免细胞自溶；若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。
5．术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等症状，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。
6．术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止腹水漏出，可采取“Z”字型进针穿刺。
术后按压穿刺部位片刻，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
7．放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。
胸腔穿刺抽液术（thoracocentesis）胸腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（简称胸水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过胸腔穿刺抽取积液的一种技术。
【适应证】1．诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，抽取积液作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定胸腔积液的性质，协助明确诊断。
2．治疗性穿刺：⑴抽液缓解大量胸腔积液所致呼吸循环障碍的症状。
⑵结核性胸膜炎、脓胸、血胸，需进行积极引流者。
⑶脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。
【禁忌证】1．胸膜粘连胸膜腔消失者。
2．未纠正的凝血功能异常：包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。
3．不能配合或耐受操作的患者：包括咳嗽剧烈、躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。
4．穿刺部位皮肤感染。
5．麻醉药品过敏者。
【操作物品】一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把（用于固定穿刺针）、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放胸腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药品（2%利多卡因5ml 1支）、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精各1瓶）和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。
物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。
【术前准备】1．术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合胸腔穿刺术的适应症，有无禁忌症。
了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果），如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。
2．操作前谈话及签署同意书：向患者及家属交代病情，详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。
3．患者的术前处理：⑴对于精神紧张、咳嗽的患者，可于操作前半小时给予口服地西泮5~10mg，或可待因30mg。
叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽，有任何不适及时告知。
⑵有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。
4．操作物品的准备。
5．术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。
【操作步骤】操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程1．体位：患者一般取骑椅位，即患者取坐位面向椅背，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。
不能起床者可在病床上取半坐卧位，患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
2．穿刺部位的选择：术者穿刺前应行胸部叩诊和听诊以再次确定穿刺部位。
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸水较多时一般选择肩胛线或腋后线第7~8 肋间，腋中线第6~7肋间，或腋前线第5肋间为穿刺点。
（确定穿刺部位时，让患者取直立位，双侧上肢自然下垂，此时肩胛下角对应第7-8肋间隙。
）积液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。
穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。
3．消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。
助手协助打开胸穿包外层。
术者戴无菌手套，打开胸穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。
开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。
同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。
术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。