“四大穿刺术”培训教材(2013)

腹腔穿刺术

（abdominocentesis）

腹腔穿刺术（abdominocentesis），是指对有腹腔积液（简称腹水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过腹腔穿刺抽取积液的一种技术。

【适应症】

1．诊断性穿刺：

对原因未明的腹腔积液，抽液作腹水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定腹腔积液的性质，协助明确诊断。

2．治疗性穿刺：

⑴大量腹腔积液致呼吸困难或腹胀时，穿刺放液以减轻症状。

⑵结核性腹膜炎或恶性腹腔积液需腹腔内注入药物者。

【禁忌症】

1．广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。

2. 有肝性脑病先兆者。

3. 包虫病或巨大卵巢囊肿者。

4. 未纠正的凝血功能异常：包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。

5. 不能配合或耐受操作的患者：包括精神异常或躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。

6．穿刺部位皮肤感染。

7．麻醉药品过敏者。

【操作物品】

一次性腹腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放腹腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药（2%利多卡因5ml）1支、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精）各1瓶和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。

物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。

【术前准备】

1．术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腹腔穿刺术的适应症，有无禁忌症。

了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（如腹部B超检查结果或腹部CT），如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。

2．操作前谈话及签署同意书：

向患者及家属交代病情，详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。

3．患者的术前处理：

⑴嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

⑵有可疑药物过敏史的患者，需作利多卡因或普鲁卡因皮试，等结果阴性者方可进

行操作。

4．操作物品的准备。

5．术者及助手准备：

术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】

操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作。

1．体位：

根据患者情况采取适当体位，如平卧位、半坐卧位、侧卧位或坐位。

2．穿刺部位的选择：

术者穿刺前应行腹部触诊和叩诊以再次确定穿刺部位：(1) 左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；(2) 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；(3) 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；(4)少量积液，尤其是包裹性积液时，可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。

3．消毒、检查穿刺包和铺巾：

常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。

助手协助打开腹穿包外层。术者戴无菌手套，打开腹穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。

术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。

4．局部浸润麻醉：

助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成皮丘（5mm），自皮肤起以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层腹膜，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。

5．穿刺：

术者取准备好的穿刺针，穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针，当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入腹膜腔。

6．抽液：

助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深。术者将50ml 注射器连接穿刺针后的胶管，松开第二个夹子，抽吸腹腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将腹水注入送检的试管或盛放积液的容器内，送检并记量。抽取的第一管标本不用于腹水常规检查。

术中应密切观察患者反应。

7．拔针和穿刺点处理：

抽液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，避免出血和腹水由穿刺孔外漏。

助手予碘酒局部消毒穿刺点，术者予无菌纱布覆盖穿刺点。

【术后处理】

1．嘱患者卧床休息，穿刺点24小时内不要接触水。注意观察患者术后反应及有无并发症。

2．整理物品，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。【注意事项】

1．穿刺前应通过影像学资料明确腹腔积液的部位，必要时B超定位（穿刺时体位应保持与超声扫描时相同）。穿刺时需再次行体格检查，通过触诊和叩诊确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。

2．操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。

3．局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了腹膜腔，当回抽有腹水进入装有局麻药的注射器时应拔出针头，注意不要将含有腹水的局麻药注射到皮下组织内。

4．一次抽液必须注意总量和速度，不应过多、过快。诊断性抽液，50~100ml即可；

肝硬化减压抽液，每次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。做细胞学检查时至少需要1 00ml腹水，并应立即送检，以免细胞自溶；若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。

5．术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等症状，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。

6．术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止腹水漏出，可采取“Z”字型进针穿刺。术后按压穿刺部位片刻，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

7．放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。