护理查房——高位截瘫伴褥疮

高位截瘫
• 护理诊断：
• 一、心理障碍：与担心疾病的预后有关。 • 二、摔伤的危险：与活动障碍有关
• 三、 气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致
分泌物无法排出有关。 • 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 • 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。 • 六、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床，感觉及活动障碍有关。
加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和 足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障
碍，甚至需手术矫正。
高位截瘫
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护理措施
五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。 1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须
康复锻炼指导
• 肌肉关节运动法：每日3—4次做瘫 痪平面以下的肌肉、关节被动活动 ，包括揉、搓等按摩手法。晚间则 鼓励患者进行撑臂、伸、屈膝关节 。每次十分钟，以不产生疲劳感为 准。促进血液循环，保持肌肉丰满 ，保持关节灵活，以防关节僵化而 影响进一步的功能锻炼。
讨论：针对患者及家属的不配合治疗，对我们医 疗护理上的不满情绪，我们该怎样避免类似的情 况发生，今早建立医患关系的信任？
高位截瘫
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护理措施
二、防跌倒护理 护理措施：
1、24小时有陪人陪护，照顾生活起居 。
2、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理
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护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
高位截瘫
护理措施
三、 气体交换受损 患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至
呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。
预防并发症
2.预防坠积性肺炎
高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌 物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳
嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。
允许情况下，尽可能的改变体位半卧-坐位-侧卧-俯卧 加强口腔护理，可以预防呼吸道感染，对病人家属进 行口腔卫生宣传，使他们重视病人口腔清洁。
颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切 开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。 防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者咳嗽 咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大 到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。
高位截瘫
护理措施
四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、
内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。
因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬。
后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施
），以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱。对留置尿管患者，导尿管每 周更换一次，采用抗返流引流袋，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口，每日用 生理盐水1000ml冲洗膀胱，每周验尿常规一次。
高位截瘫定义
由于脊髓是支配人体感觉、 运动等的低级中枢，脊髓损 伤后病人大多合并有不同程 度的四肢或双下肢、马尾的 功能障碍，临床上称“截 瘫”。一般将第二胸椎以上 的脊髓横贯性病变引起的截 瘫——称高位截瘫。第三胸 椎以下的脊髓损伤——下半 身截瘫。
高位截瘫
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护理措施
七 . 泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，
患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失，
表现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌张 力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原
因。采用持续导尿及间断放尿法（白天3-4h放尿一次，夜间5-6h放尿一次
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护理措施
六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。 1、间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴
皮肤按摩骨突隆处。保持床单位平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛
周 皮肤清洁。由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力 ，常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温 时应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。 • 2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，（禁止在床上拖拉患者，特别是骶尾部 做了手术的患者，防止皮片移位）。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱 ，拉。 •
查房小结
请教学组长长做查房小结
临床表现ຫໍສະໝຸດ Baidu
1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如 万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且 整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声 音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 3. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大 便需用“开塞露”药物帮助排出。
肌力及分级
相关知识链接提问、 讨论 查房小结
病史报告
患者：邓立军 男性 岁 诊断：1，骶尾部褥疮并感染 2，颈椎间盘突出症并高位截瘫 3，高血压 4，糖尿病 现病史：于2017-01-08不明原因出现四肢无力，活动障碍。 于01-14在全 麻下行“颈5、6椎体次全切+颈椎间盘切除 术+椎间 植融合内固定术骨”，术后上肢乏力、双下肢无力， 长期卧床。一月前骶尾部受压皮肤出现破溃，行换药等治疗效果欠 佳，破溃创面变大变深，渗出，异味。 既往史：高血压（4-5年），最高160-170mmHg，自服降压药； 糖尿病（3-4年）自服降糖药，未正规监测血糖。
病情分析
辅助检查：CT提示1、原颈椎间盘膨出术后改变 2，颈2-3、颈-3椎间盘突出。
体格检查：左上肢肌力3级，右上肢肌力2-3级，双侧乳头平面以下皮肤感觉减 退。左下肢肌力0级，右下肢肌力1-2级。 治疗：于03-17日行骶尾部褥疮创面清创，VSD负压吸引术，术后予以悬浮床 治疗、静脉输液、雾化吸入等 建议患者行功能康复、针灸、中频、高压氧、营养神经、改善微循环等综合治 疗，患者及家属拒绝，反复劝解患者只同意营养神经治疗，其余均拒绝。 于03-28痰液真菌培养：克柔事氏珠菌 药敏：氟康唑
• 七、泌尿系统感染 ：与小便失禁有关
高位截瘫
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护理措施
一、心理护理 突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无
法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情
恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，通过和蔼 可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战 胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉 得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行 功能锻炼以使康复。
肌力：肢体做随意运动时肌肉收缩的力量
0级 1级
完全瘫痪 肌力可收缩，但不能产生动作
2级
3级 4级 5级
肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬 起来
肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力 肢体能做抗阻力动作，但不完全 正常肌力
预防并发症
1.防止深静脉血栓（DVT）及肺动脉拴塞： 长期卧床病人容易发生下肢DVT，下肢血栓脱落是 肺动脉拴塞的主要原因。对颈椎骨折伴高位截瘫病人应注 意有无下肢水肿及呼吸困难、胸闷、胸痛表现，如怀疑有 则可查下肢静脉B超、D-二聚体、肺动脉造影等，及早处 理，避免危及生命。 自远向近适当按摩及被动运动可降低DVT的发生率。
高 位 截 瘫伴褥疮的 护理查房
曾晓宇 2017-05-11
查房目的
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熟悉高位截瘫的概念、发病原因、临床表现 掌握高位截瘫的临床施理及辩证施护。 熟悉高位截瘫的并发症、饮食指导及预防知识。
了解高位截瘫的康复锻炼、最新治疗方法。
责任护士汇报病史 病情分析阐述
主要治疗及护理 护理诊断、措施及评 价
告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物（芹菜、韭菜等）。
指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，（顺结肠走向进行按摩，顺时 针）以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。 • 2、已发生便秘者，可使用润肠缓泻药，如乳果糖，或开塞露纳肛， 必要时戴手套挖出干结粪便，或灌肠。
高位截瘫
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