胸部外伤
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可分为穿透性和闭合性两大类
闭合性损伤: ①胸壁可完好无损或仅有轻度挫伤,而心脏 有严重损伤 ②多伴有复合伤,易被其它损伤症状掩盖, 根据损伤的范围、程度,可有不同的临床 表现,体症不明显,病情允许可行胸部X线、 坐式CT扫描、心电图检查、超声心动图, 直至心包穿刺,既诊断又可治疗。
穿透性损伤: 可见创伤口。根据伤道及出血情况判别伤情。 即力的大小,行经方向及深浅程度(作用 点)判别伤及心包、心肌、心脏血管或心 内结构。 临床表现:失血性休克或心包压塞为主要表 现。心包压塞、心包伤口小、心包腔积血, 压迫心脏,典型的Beck三联症。心音遥远, 收缩压下降,静脉压升高(颈静脉怒张、 奇脉)
下面再讨论一下不同部位发生损伤
的不同情况
一、肋骨骨折: 1—3肋前有锁骨,并有肩胛骨的保护,不易 发生骨折。 4—7肋长而薄,易骨折 8—12肋发生骨折后要警惕腹内脏器的损伤。 骨折→肋间N受压迫、损伤→局部疼痛, 呼吸、咳嗽时加重,不能转动。 体查:局部触痛明显,胸廓挤压试验 (+),骨擦音、畸形(摄胸片可与胸壁软组 织挫伤鉴别)
三、院内急诊处工理
急诊室
伤情稳定 完成体检与辅助检 查 伤情不稳定
低血压 ↓ CVP↑颈V怒 张,心音遥 远 ↓ 心脏压塞 ↓ 心包穿刺 心包检查 ↓ 开胸手术 气管移位颈V 怒张 ↓ 张力性气胸 ↓ 穿刺减压 ↓ 闭式胸腔引流 胸壁 反常 运动 ↓ 严重 连枷 胸 ↓ 气管 插管
呼吸窘迫 胸部 吸吮 伤 ↓ 开放 性气 胸 ↓ 封闭伤 口闭式 胸腔引 流
治疗: 先行抗休克、快速静脉补液、补充血容 量等治疗。 ①如有血气胸应立即胸腔闭式引流。 ②如呼吸道不通畅,神志不清,行气管 插管,人工呼吸。 ③如心跳停止即在急诊室开胸行心脏按 摩。
最后的几个问题
1、何为张力性气胸,如何紧急处理? 2、血气胸引流穿刺部位、拔管指征、 拔管顺序。 3、气管移位判断。 4、血气胸手术指征。 5、开放性气胸如何立即变为闭合性气 胸? 6、心包压塞临床表现(Beck三联症)
二、解剖特点
骨骼:骨性胸廓、胸椎、肋骨、胸骨 胸内脏器:心(循环功能)、肺(呼吸功能) 胸膜腔:呈负压,纵膈居中,双侧均衡。 一侧积气、积液 → 肺受压→ 影响静脉回流→ 膈移位(胸骨上窝气管位置判别)
纵
上腔静脉无静脉瓣,上腔静脉压力急剧升高→上半身毛 细血管扩张和破裂。
腹腔压力 > 胸腔, 膈肌破裂可导致腹内脏器疝入胸腔
广泛挫伤,出渗血加水肿→呼吸功能障碍衰 竭。裂伤→血气胸,内科保守治疗为主。
六、心脏损伤
心脏损伤的急救处理 胸部损伤、心脏损伤约为2%~4%。 心脏损伤病人尽管伤情十分危重,有时甚至 心跳已经停跳,但若能短时间送达医院, 尽快明确诊断和果断剖胸抢救,多数病人 的生命仍可获抢救。国内刘维永等报告心 脏损伤21例,经积极抢救仅1例死亡,余 均康复。对此类病人绝不能轻易放弃抢救, 而应争分夺秒,迅速而有效地行急救处理, 争取良好预后。
四、创伤性窒息 暴力挤压→胸内压骤升,右心房血液经 无静脉瓣的上腔静脉系统逆流,末梢 静脉及毛细血管过度充盈扩张破裂出 血。表现为面颊、颈、上胸部皮肤针 尖样紫蓝色瘀斑,面部眼眶部为显。 五官出血造成相应临床表现。颅内静 脉破裂病人昏迷→死亡。治疗:内科 保存治疗为主
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五、肺震伤
高压气、水浪冲击胸壁、肺撞击胸壁→
闭式胸腔引流
气胸:第二肋间锁骨中线 血胸:腋中或腋后线第6、7肋间 ③张力性气胸: 又称高压性气胸,只进不出。(气管、支气 管、肺)损伤处形成活瓣。病人有严重的呼 吸困难。 方法:粗针头穿刺胸膜腔减压,并外接单向活 瓣装置。最简单的方法是针柄绑一剪小口的 避孕套,里面一个只进不出的活瓣,外面一 个只出不进的活瓣,消除高压状态,暂时平 衡,有条件再接闭式胸腔引流或进一步处理。
三、血胸
胸膜腔积血,多伴有积气,故血气胸多见。 影响呼吸功能 胸腔积血积气 血容量丢失,影响循环系统 血液凝固,导致感染→脓胸 少量:0.5L 中量:0.5~1L 大量血胸:>1.0L
病人呼吸急促,体查肋间隙饱满,气管健 侧移位,患侧叩诊浊音,呼吸音减低,摄 片:出血量及速度,量决定了休克的发生 与否,故需观察有否进行性血胸: ①脉搏加快,血压降低,扩容后血压仍不稳 定。 ②闭式引流:200ml/h,持续3小时或2小时 >600ml ③血红蛋白量、RBC计数、RBC压积进行性 下降需行手术探查
急诊室开胸手术
㈠、院前急救的进步,使更多的危重病人送 达医院急诊室。 ㈡、濒死与重度休克考虑要最紧急的手术处 理→ 急诊室开胸手术 ㈢、手术指征: 穿透性胸伤重度休克 穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存在急性心 脏压塞。 ㈣、手术:气管插管,前外侧开胸切口,迅 速缓解心脏压塞,控制出血,快速补充血 容量(回收胸腔、心包内失血)
(二)、胸部穿透性损伤 病因:多由火器或锐器暴力而致 损伤机制清楚 损伤范围:直接与伤道有关 诊断:早期诊断较明确 并发症:器官组织裂伤而致的进行性出血是 伤情进展快、病人死亡的主要原因。 治疗:多数需要开胸手术治疗。
(三)、分类
按胸膜腔与外界的关系:
1.相通:开放性损伤; 2.不相通:闭合性损伤。
胸部外伤的诊断与早期处理
张熙容 教授
一、外伤概论
1.力的三要素:大小、方向、作用点 作用力的三要素决定了损伤的范围与程度。 按暴力的性质分为:钝性损伤、穿透伤。
㈠、胸部钝性损伤
病因:挤压、撞击、冲击、减速性暴力 损伤机制复杂,多有肋骨或胸骨骨折,常 合并其它部位的损伤。 器官损伤:以钝挫伤与裂伤多见。 心肺组织广泛挫伤,继发组织水肿, 常导致呼吸窘迫综合症、心力衰竭、心律 失常。 治疗:多数不需要开胸手术,但伤及早期易 误诊、漏诊。
CVP↓扩容 反应不佳 ↓ 进行性血胸 ↓ 闭式胸腔引流血 量>300ml/h ↓ 开胸手术
颈部创伤 喘鸣、吸 气困难 ↓ 急性气道 梗阻 ↓ 环甲膜 切开
急诊开胸探查手术
①、胸膜腔内进行性出血 ②、心脏大血管损伤 ③、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 ④、食管破裂 ⑤、胸膜联合伤 ⑥、胸壁大块缺损 ⑦、胸内存留较大异物
①闭合性单处肋骨骨折: 上有肋骨及肋间肌的支撑,不易错位,应减 少活动,以宽胶布、胸带固定,再予药物。
②闭合性多处肋骨骨折: 失去完整肋骨支撑而软化,反常呼吸运动, 吸气时胸壁内陷,呼气时外突,又称连枷 胸。治疗上应予外固定支架牵引。 ③开放性骨折:清创后予钢丝固定。
二、气胸
胸膜腔积气 分为:闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸 ①闭合性气胸: 先行胸部X片检查,如肺萎陷(压缩)<30% 则不需处理,1—2周后可自行吸收。如为 30%以上则应行胸穿抽气或闭式引流。 ②开放性气胸: 立即将开放性气胸变为闭合性气胸。