食管静脉曲张全球共识2014
食道静脉曲张分级
食管胃静脉曲张出血是消化系常见的病症，直接危及患者的生命，合理及时的内镜下治疗往往能使患者转危为安，目前困惑大多数医师的是何时治疗、采取何种方法、何时终止治疗等问题，而目前我们使用的日本分型或欧洲分型无法准确回答上述问题，为了更好的普及曲张静脉的内镜下治疗工作，减少并发症，我根据自己多年的治疗经验和本人对曲张静脉的理解以及目前我们使用的治疗工具与方法，总结出如下简单明了的曲张静脉分类方法，以期通过对该分类的每个因素的认识，轻易掌握曲张静脉治疗的时机及合适的方法分类方法：内镜下静脉曲张“LDRf”分型方法(1)位置（Location, L )：代表曲张静脉所发生的位置Le:e为食管英文（esophageal）的首字母，Le表示曲张静脉位于食管；再将食管发生曲张静脉的位置分为上段（superior,s )、中段（middle, m )、下段(inferior,1)，分别记做Lei, Lem, Lei，若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示；Lg;g为胃英文（gastric）的首字母，Lg表示曲张静脉位于胃部；再将发生曲张静脉的位置细分为胃底（founder, f)、胃体（body-, b )、胃窦（annum，a)，分别记做L梦ILgb,Lga，两处以上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；Ld;d为十二指肠英文（duodenum）的首字母，Ld表示曲张静脉位于十二指肠；再将十二指肠分为第一段（包括十二指肠球部，数字1表示）、第二段（包括十二指肠降段数字2表示），分别记做Ldl、Ld2两处上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；另外，位于第一二段交界处静脉曲张（球降交界）记做Ldl ,2；Lr;：为直肠英文（rectum）的首字母，Lr表示曲张静脉位于直肠如果出现食管胃底静脉相延伸则用Leg统一表示；如果食管胃底血管是完全分开的则用Le,Lg分别表示。
(2）直径（Diameter,D)：表示所观察到曲张静脉最大的直径，为内镜下治疗提供治疗参考依照曲张静脉的直径（以代号D后面加上曲张静脉的直径大小表示）分为以下几个梯度：DO：表示无曲张静脉；DO.3：表示曲张静脉＜0.3cm；D1：表示曲张静脉最大直径在0.3一1 cm之间；D2：表示曲张静脉最大直径在1一2 cm之间；D3：表示曲张静脉最大直径在2一3 cm之间；D4：表示曲张静脉最大直径在3 -4 cm之间；D5：表示曲张静脉最大直径在4一5 cm之间；曲张静脉最大直径＞5 cm，可按照以上按D+直径数字方法以此类推；(3）危险因素（Risk factor, Rf)：表示观察到的曲张静脉出血的风险指数，静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：①红色征（red color signs,RC) , RC+包括血泡症、条痕症、樱桃红症等；②肝静脉契压（hepatic venous pressure gradient，HVPG），HVPG是评价门脉高压导致曲张静脉出血风险的危险因素，研究表明当HVPG＞12mmHg时曲张静脉出血的风险明显增加（可在有条件下进行）；③糜烂，提示曲张静脉表层勃膜受损，是近期出血的征象，需要及时内镜下治疗；④血栓，无论是红色血栓或是白色血栓都是即将出血的征象，需要及时内镜下治疗；⑤活动性出血，内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；6以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素二依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度：Rf0：无以上5个危险因素，无近期出血指征；Rfl：RC＋或HVPG＞12 mmHg，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素，这都需要及时进行内镜下治疗。
食管静脉曲张分级及标准
食管静脉曲张分级及标准食管静脉曲张是一种常见的消化系统疾病，它会导致食管血管拓张和静脉曲张，可能出现慢性贫血、反流性食管炎、胃痉挛等多种症状。
1992年，Witteman和Pomahac提出了一种用于食管静脉曲张分级和标准，经过多年发展，现在已成为国际上公认的诊断标准。
Witteman和Pomahac的分级标准是根据食管静脉曲张的广度和位置来进行分级的，一般将其分为第一级、第二级和第三级。
1.第一级曲张：这种曲张的广度较小，一般大小在2至3毫米，可以在放大的检查图像中清晰可见，其位于食管的下段或中段。
2.第二级曲张：这种曲张的大小在3至6毫米，也可以在放大检查图像中清晰可见，其位于食管上段和下段。
3.第三级曲张：这种曲张的大小在6毫米以上，并可能出现相邻食管的血管紊乱状态，位于食管的上段和中段。
根据以上的分级标准，确定食管静脉曲张的程度可以帮助临床医生制定更有效的治疗计划，并减少患者的痛苦。
据目前的研究表明，不同级别的食管静脉曲张都需要采用适宜的治疗方法。
1.第一级：建议进行定期的超声检查，并针对可能出现的症状选择合适的药物治疗；2.第二级：建议进行内窥镜检查，以监测曲张的变化，同时采取药物治疗；3.第三级：建议采取外科手术治疗，以缩小曲张的广度，防止发展为恶性肿瘤。
除了以上的治疗方法，对于食管静脉曲张的患者还应采取其他一些措施来保持健康：1.保持良好的饮食习惯，多食用蔬菜和水果，减少油腻食物的摄入；2.戒烟限酒；3.适当运动，促进腹腔内血液循环；4.定期检查血管壁和曲张，及时发现异常及早治疗。
总之，《食管静脉曲张分级及标准》是帮助临床医生为患有食管静脉曲张的患者量身定制精准治疗计划的重要参考，它的严格执行有助于患者的长期恢复和保持健康。
食管静脉曲张分级标准
食管静脉曲张分级标准食管静脉曲张（esophageal varices）是指由于门脉高压引起的食管黏膜下静脉丛扩张所致的一种病变。
它是肝硬化患者最常见的并发症之一，也是导致肝硬化患者上消化道出血的主要原因之一。
因此，对食管静脉曲张的分级标准及治疗非常重要。
食管静脉曲张的分级标准主要是根据食管静脉曲张的大小、形态、颜色等特点进行分级。
目前常用的分级标准有西雅图分级、Baveno分级和Sarin分级等。
西雅图分级将食管静脉曲张分为四级，Ⅰ级为细小的食管静脉曲张，Ⅱ级为中等大小的食管静脉曲张，Ⅲ级为大型的食管静脉曲张，Ⅳ级为巨大的食管静脉曲张。
这种分级标准主要是通过内镜下观察食管静脉曲张的大小和形态进行评估。
Baveno分级是根据食管静脉曲张的大小和颜色进行分级的，将其分为三级，Ⅰ级为细小而红色的食管静脉曲张，Ⅱ级为中等大小而红色的食管静脉曲张，Ⅲ级为大型而蓝色的食管静脉曲张。
这种分级标准主要是通过内镜下观察食管静脉曲张的颜色和大小进行评估。
Sarin分级是将食管静脉曲张分为四级，Ⅰ级为细小的食管静脉曲张，Ⅱ级为中等大小的食管静脉曲张，Ⅲ级为大型的食管静脉曲张，Ⅳ级为巨大的食管静脉曲张。
这种分级标准也是通过内镜下观察食管静脉曲张的大小和形态进行评估。
食管静脉曲张的分级标准对于临床诊断和治疗非常重要。
通过分级可以更准确地评估患者的病情严重程度，为临床治疗提供重要依据。
在治疗上，对于不同级别的食管静脉曲张，选择不同的治疗方法是非常必要的。
例如，对于Ⅰ、Ⅱ级的食管静脉曲张，可以采用药物治疗和内镜下治疗；而对于Ⅲ、Ⅳ级的食管静脉曲张，则需要考虑介入治疗或手术治疗。
总之，食管静脉曲张的分级标准对于临床诊断和治疗至关重要。
医生应该根据不同的分级选择合适的治疗方法，以提高患者的治疗效果和生存率。
同时，患者也应该定期接受内镜检查，及时发现并治疗食管静脉曲张，以减少并发症的发生，提高生活质量。
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。
：EV已消失(作为治疗后的描述)F。
：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。
：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。
见表1。
表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。
1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。
2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。
食管静脉曲张破裂出血专家共识1
一级预防 –预防措施
不同程度静脉曲张的预防措施：
不推荐无静脉 曲张者使用非 选择性β-受体 阻滞剂预防出 血（Ⅲ，B）。 建议无静脉曲 张的代偿期肝 硬化患者每 2~3年胃镜检 查1次，建议有 轻度静脉曲张 者每1~2年胃 镜检查1次，建 议失代偿期肝 硬化患者每年 检查1次（Ⅰ， C）
基本概念 -食管胃静脉曲张分级（型）
食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）是 食管静脉曲张的延伸，根据其与食管静脉曲张的关系以及 在胃内的定位，可分为3型：
➢ 1型（GOV1）静脉曲张，显示为连续的食管胃静脉曲张， 沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲 张较直，被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静 脉曲张类似，此型最常见
1 非选择性β-受体阻滞剂药物及使用方法：普萘洛尔起 始剂量10 mg、每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛 尔起始剂量20 mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应 长期使用。应答达标的标准：HVPG下降至12 mmHg以 下或较基线水平下降＞20％。若不能检测HVPG，则应 使静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50~60 次/min。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻 塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰 岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child-Pugh C级、急性出血期。不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、 性功能障碍。
二指肠镜检查是诊断食管
继续出血：
胃静脉曲张出血惟一可靠 1 6 h内输血4个单位以上，
的方法
生命体征不稳定
2 内镜下可见曲张静脉活动 2 性出血(渗血、喷血)、曲 张静脉上有“血栓头”、 3 虽未发现其他部位有出血 病灶但有明显的静脉曲张
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识(2014)
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识（2014）中华医学会麻术学会会马小静王伟鹏王晟朱斌刘进（负责人）保怡华何绮月宋海涛（执笔人）赵晓琴唐红葛亚力魏蔚目录一、引言二、TEE检查前评估三、TEE检查的适应证四、TEE检查的禁忌证五、患者的准备六、TEE探头的安全使用七、TEE检查的操控及术语八、TEE图像的方位和视角九、TEE检查切面的标准化十、TEE-Focus观察与测量的基本内容十一、TEE标准化切面的参数测量十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征十三、常见心脏病的超声影像特征十四、小结附件：术中TEE监测记录单一、引言围手术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。
围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。
在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。
超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经验和诊疗规范用于诊疗决策。
本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。
二、TEE检查前评估1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。
2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。
3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。
4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。
5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。
食管胃静脉曲张相关知识与解剖
食管胃静脉曲张相关知识与解剖今天学习食管胃静脉曲张的相关知识与血管解剖。
这些内容只是为初学人员准备，相关人员也仅作复习之用，内镜专业大咖请略过。
食管与胃静脉曲张的描述方法1、食管胃静脉曲张的描述方法（昆明会议，2000年）：2000年的昆明会议上，由中华消化内镜学会公布的一种内镜下食管胃静脉曲张的描述方法，主要由形态、色调、红色征和部位四类主要参数组成，胃底静脉曲张主要由不同部位进行分型。
对于胃底静脉曲张分2类：Lg-C：贲门部胃底静脉曲张；Lg-f：胃内孤立静脉曲张：这种方法总体上将食管胃静脉曲张分为轻度（G1）中度（G2）和重度（G3）。
对于此种方法，目前使用单位的还是很多的，毕竟比较悠久，而且依据本单位的习惯，至少此种方法已经完全满足了内镜下对于食管胃静脉曲张的全部参数描述。
2、食管胃静脉曲张LDRf分型方法：LDRf分型方法由令狐恩强教授创立，最近的国内食管静脉曲张指南也开始使用这种方法进行描述。
这种方法简化了对食管静脉曲张（EV）的繁琐描述，而直接对准食管胃静脉曲张的危险因素，从指导食管静脉曲张的后续治疗。
Rf（Risk factor）：Rf0：无红色征等危险因素，无近期出血指征；Rf1：RC阳性或HVPG＞12mmHg，有近期出血征象，需要内镜下治疗；Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，需要及时进行内镜下治疗。
内镜检查过程中，EVB（静脉曲张出血）的患者比较容易发现出血部位，而没有出血的EV患者需要注意近期出血和将要出血的征象：红色征比较常见，而糜烂、红色血栓头、白色血栓头容易被初学人员忽略。
尤其是白色血栓头的食管静脉曲张就多次在我们眼皮底下瞬间出血，上演了惊心动魄的出血场面。
3、胃静脉曲张的分型方法（Sarin分型）：国内有人研究了相应的胃静脉曲张的特点，研究结果与Sarin分型方法十分吻合，具有国内应用前景，适合国内推广。
其它分类方法如日本的Hashizume、欧洲的NIEC等，因其指标较多、方法复杂，临床具体操作困难，不易推广，仅可用作科研标准。
食管静脉曲张分级及标准
食管静脉曲张分级及标准食管静脉曲张是一种由于肝硬化引起的食管内静脉曲张的病变。
肝硬化导致肝脏功能减退，血流受阻，导致高压状态下的门静脉扩张，进而引起食管静脉的曲张。
食管静脉曲张是一种高危病变，容易引起食管静脉破裂出血，严重威胁病人的生命安全。
因此，准确评估食管静脉曲张的程度是十分重要的。
目前，国际上常用的食管静脉曲张分级标准是BavenoⅢ共识会议提出的新标准。
根据该标准，食管静脉曲张分为四个级别，分别为F0、F1、F2和F3。
F0级，即无食管静脉曲张，代表着食管内没有任何曲张的迹象。
这是最理想的情况，也是非常罕见的。
F1级，即食管静脉曲张需要进一步评估。
在内镜检查中，可以看到食管内有一些细小的曲张，但不超过5条。
这时如果患者没有出血史，可以采取观察等保守治疗措施。
F2级，即中度食管静脉曲张。
在内镜检查中，可以观察到较多的肉眼可见的食管静脉曲张，但没有闭合环。
这种情况下，患者存在一定的出血风险，需要进行相应的治疗。
F3级，即严重食管静脉曲张。
在内镜检查中，可以看到较为明显的食管静脉曲张，甚至有闭合环形成。
F3级患者的出血风险非常高，需要及时采取有效的治疗手段。
根据这个分级标准，医生可以对患者的食管静脉曲张风险进行评估，并采取相应的治疗策略。
对于F1级患者，常规的保守治疗和随访可能是足够的；对于F2级患者，可以考虑行内镜下静脉曲张治疗术（EVL）或药物治疗；而对于F3级患者，由于其极高的出血风险，可能需要采取更加积极的治疗措施，如内镜下静脉曲张套扎术（EVL+banding）或经颈静脉内离子束治疗（TIPS）等。
在食管静脉曲张患者的治疗中，早期发现和及时干预非常重要。
因此，食管静脉曲张的分级评估可以帮助医生判断风险，并制定个体化的治疗方案，最大程度地降低患者的出血风险，提高治疗效果。
同时，患者本人也应该积极配合医生的治疗计划，定期复查，遵守医嘱，以提高治疗的成功率和生活质量。
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。
：EV已消失(作为治疗后的描述)F。
：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。
：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。
见表1。
表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。
1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。
2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。
2014 年中国胃食管反流病专家共识意见
2014 年中国胃食管反流病专家共识意见2015-04-06 17:20来源：中华消化杂志作者：陈旻湖字体大小-|+胃食管反流病（GERD）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。
2006 年和2007 年我国发布了GERD 的诊治指南，对指导GERD 的临床诊治发挥了重要作用。
近年来在GERD 的临床实践与研究中，国内外学者针对本领域出现的热点问题，如难治性GERD、PPI 与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。
因此，有必要根据最新的研究进展对本病的诊治指南进行更新。
本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的Delphi 程序。
首先由工作小组搜索Medline，Embase，Cochrane 和万方中文期刊数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。
投票意见的推荐等级分为6 级：A+ 为非常同意，A 为同意但有少许保留意见，A- 为同意但有较多保留意见，D- 为不同意但有较多保留意见，D 为不同意但有少许保留意见，D+ 为完全不同意。
相应证据等级分为4 级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。
本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性GERD、GERD 的合并症和食管外症状六大部分共30 项。
以下对各部分的共识意见进行分项阐述。
症状1. 烧心和反流是GERD 最常见的典型症状（推荐级别A+ 占93.33%，A 占6.67%；证据等级为高质量）。
根据我国2006 年GERD 共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。
食道静脉曲张分级汇总
D后面加上曲张静脉的直径大小表示）分为以下几个梯度：
DO：表示无曲张静脉；
DO.3：表示曲张静脉＜0.3cm；
D1：表示曲张静脉最大直径在0.3一1 cm之间；
D2：表示曲张静脉最大直径在1一2 cm之间；
Rfl:RC＋或HN-PG>12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
R12：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液，并能够排
目前用于治疗食管胃静脉曲张的方法：常用的包括套扎治疗（套扎环直径在9MM左
EIS )、组织粘合剂注射治疗，以及联合治疗：处于研究中的APC,
LDRf对治疗方法与治疗时机选择的意义：本方法区别于其他方法的主要特点是对治
分类方法：内镜下静脉曲张“LDRf”分型方法
(1)位置（Location, L )：代表曲张静脉所发生的位置
Le:e为食管英文（esophageal）的首字母，Le表示曲张静脉位于食管；再将食管发生曲
（superior,s )、中段（middle, m )、下段(inferior,1)，分别记做Lei, Lem,
发生异位栓塞 2．硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再
30c1c以上
．套扎：套扎器直径小很难完全套扎血管，
曲张静脉位于胃体，易形成丛状血管，多
1．组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞 2．硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在30%c以上 3．套扎：套扎器直径小很难完全套扎血管，
在治疗方法选择中的作用：Le的位置特点和治疗意义见下表2
2 Le的位置特点和治疗意义
治疗方法建议
食管静脉曲张内镜分型诊断标准
食管静脉曲张内镜分型诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：食管静脉曲张是一种临床常见的疾病，通常是由于门脉高压引起的，主要表现为食管黏膜下静脉扩张形成曲张。
食管静脉曲张是食管出血的主要原因之一，严重的食管静脉曲张病例可发生食管破裂出血，危及生命。
食管静脉曲张的分型诊断标准对于临床诊断和治疗至关重要。
食管静脉曲张的内镜分型诊断标准主要依据食管静脉曲张的程度、形态和出血风险来进行分类。
根据静脉曲张程度可分为四级：Ⅰ级（表浅性静脉曲张）、Ⅱ级（中度静脉曲张）、Ⅲ级（重度静脉曲张）和Ⅳ级（食管曲张）；根据形态可分为：线状曲张、网状曲张和结节状曲张；根据出血风险可分为低出血风险、中等出血风险和高出血风险。
通过对食管静脉曲张的内镜分型诊断，可帮助医生评估患者的病情严重程度，选择合适的治疗方案，提高治疗效果。
1.Ⅰ级食管静脉曲张：表浅性静脉曲张，主要表现为食管黏膜下静脉扩张，形成线状曲张，无明显出血风险。
内镜下可见食管黏膜表面出现青色条纹或网状血管，曲张程度轻微，不易出血，患者通常无明显症状。
治疗上可选择口服药物或定期内镜检查观察。
3.Ⅲ级食管静脉曲张：重度静脉曲张，内镜下可见食管黏膜表面充血肿胀，形成结节状曲张，有明显出血风险。
患者常出现反复食管出血、贫血等症状，须及时处理防止进展为食管破裂出血。
治疗上需积极采取内镜下止血措施或手术干预。
除了以上四级食管静脉曲张的内镜分型诊断标准外，还需根据患者的年龄、病史、合并症等因素进行综合评估。
对于老年患者、有肝功能失代偿、合并腹水等严重并发症的患者，应更加谨慎对待食管静脉曲张的治疗。
对于有原发疾病如肝硬化等的患者，需积极治疗原发病，以减轻门脉高压，从而降低食管静脉曲张的发生和进展。
食管静脉曲张的内镜分型诊断标准对于临床诊断和治疗十分关键。
医生在诊断食管静脉曲张时，需根据患者的症状、内镜检查结果和分型诊断标准，综合评估病情，选择合适的治疗方案，及时干预，降低病情的进展和食管出血的风险，提高患者的生存质量和生存率。
胃静脉曲张的分型病理生理及治疗
预防首次出血
尚无对β -受体阻滞剂预防GV首次出血效应的严格随机 对照研究 现有资料表明，经验性给予β -受体阻滞剂预防GV首次 出血是合理的 对于有高出血危险性的GV病人，给予积极、彻底的消 除GV治疗观点尚未被广泛接受
de Franchis R. J Hepatol 2000;33:846-852 Matsumoto A,et al. Am J Gastroenterol 2002;97:2930-2931
EVO
研究表明，治疗急性GV出血时，EVO优于EVS和EVL （止血率分别为90%、62%、40%） EVO治疗使曲张静脉消除的有效率为50%~100%，平 均75%，再出血仅发生在GV持续存在的病人（发生率 为23%~50%），大部分在治疗后一年内出现 EVO现已成为治疗胃底静脉出血以及消除曲张静脉的 首选方案 避免用于有大GRS或肝肺综合征的病人，以防栓塞并 发症的产生
常见于胰腺炎、胰腺假性囊肿或肿瘤引起的脾V栓塞， 脾切或脾A栓塞治疗有效
Sato T,et al. J Gastroenterol 2000:35:290-295
正常门脉血流
门脉高压时的血流
脾V狭窄时 GV显影
脾V支架置入后
GV临床表现
20%门脉高压病人有GV，多数为常规内镜或首 次出血行内镜检查时发现 肝性脑病的发生率在GV病人中较EV高 （25%VS3%），这是由于GV病人多数合并自 发性胃肾短路（GRS）
胃静脉曲张的分型、病理生理及治疗
廖山婴
GV分型 GV血流动力学 临床表现及自然病程 首次出血的预防 急性出血的治疗及再出血的预防
Barbara M. Gasrtoenterology 2004;126(4)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识PPT课件
说明
IIa IIb
III
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至 可能有害
6
项目
证据分级
A
B
说明
多中心、随机的临床试验或荟萃分析
单中心的临床验证或非随机的研究结果 仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规
C
7
二、基本概念
1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的： （1）控制急性EGV出血。 （2）预防EGV首次出血（一级预防）与再次 出血（二级预防）。 （3）改善肝脏功能储备。
4.外科手术治疗
26
六、食管胃静脉曲张出 血的二级预防
• 急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生 出血和死亡的风险很大。对于未经预防治 疗的患者，1～2年内平均出血复发率为60%， 病死率可达33%。二级预防（预防再出血） 非常重要。
27
1.
药物预防
① 非选择性β -受体阻滞剂（联合套扎治疗） ② 其他药物 ：长效生长抑素类似物 2.内镜治疗
22
血容量充足的指征： （1）收缩压90~120mmHg。（2）脉搏<100 次/min。（3）尿量>40ml/h、血Na+<140m mol/L。（4）神志清楚或好转、无明显脱 水貌。
23
② 降低门静脉压力的药物和其他药物 a. 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸 酯类药物 b. 生长抑素及其类似物（I，A）：这类药物 包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似 物（奥曲肽）、伐普肽（vapreotide）等
• 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、 内镜学分会及从事该项工作的外科和放射 介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高 压EGV出血的防治共识 。
5
表1 推荐意见的分类及分级
食道静脉曲张治疗指南
上消化道造影、增强CT检查也能显示胃食管静脉的存在。 但这些检查方法都不能替代上消化道内镜。
消化道静脉曲张的记录方法
参照以下三个因素进行记录：
（1）曲张静脉位置（Location, L）； （2）曲张静脉直径（Diameter，D）； （3）危险因素（Risk factor, Rf）。
记录法；食管胃静脉曲Lemi,g.LgfD1.5.Rf1重度.
门脉高压患者的上消化道内镜筛查
上消化道出血的患者，尽早进行内镜检查; 代偿期肝硬化且首次内镜检查未发现静脉
曲张，肝脏情况稳定者，可在2年后复查内 镜； 肝病逐渐加重者，应每年复查内镜; 失代偿期肝硬化的患者，应每年复查内镜 有轻度静脉曲张的患者，每年复查内镜。
危险因素(Rf)
Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血
Rf1：RC＋或HVPG*> 12 mmHg，未见糜烂、血栓 及活动性出血
Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够 见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素
肝静脉压力梯度（HVPG）： 可用于判断胃食管静脉曲张的发生及其预后，其正
观察项目 记录用符号 细 则
------------------------------------------------------------------------
占据部位 L Ls： 静脉曲张延伸至食管上段
Lm：静脉曲张延伸至食管中段
（Location）
Li： 静脉曲张限于食管下段
Lg：胃静脉曲张
位置（L） Le：曲张静脉位于食管 Les表示曲张静脉位于食管上段 Lem表示曲张静脉位于食管中段 Lei 表示曲张静脉位于食管下段
食道静脉曲张分级
食管胃静脉曲张出血就是消化系常见的病症,直接危及患者的生命,合理及时的内镜下治疗往往能使患者转危为安,目前困惑大多数医师的就是何时治疗、采取何种方法、何时终止治疗等问题,而目前我们使用的日本分型或欧洲分型无法准确回答上述问题,为了更好的普及曲张静脉的内镜下治疗工作,减少并发症,我根据自己多年的治疗经验与本人对曲张静脉的理解以及目前我们使用的治疗工具与方法,总结出如下简单明了的曲张静脉分类方法,以期通过对该分类的每个因素的认识,轻易掌握曲张静脉治疗的时机及合适的方法分类方法:内镜下静脉曲张“LDRf”分型方法(1)位置(Location, L ):代表曲张静脉所发生的位置Le:e为食管英文(esophageal)的首字母,Le表示曲张静脉位于食管;再将食管发生曲张静脉的位置分为上段(superior,s )、中段(middle, m )、下段(inferior,1),分别记做Lei, Lem, Lei,若曲张静脉为多段,使用相应部位代号联合表示;Lg;g为胃英文(gastric)的首字母,Lg表示曲张静脉位于胃部;再将发生曲张静脉的位置细分为胃底(founder, f)、胃体(body-, b )、胃窦(annum,a),分别记做L梦ILgb,Lga,两处以上曲张静脉,使用相应部位代号联合表示;Ld;d为十二指肠英文(duodenum)的首字母,Ld表示曲张静脉位于十二指肠;再将十二指肠分为第一段(包括十二指肠球部,数字1表示)、第二段(包括十二指肠降段数字2表示),分别记做Ldl、Ld2两处上曲张静脉,使用相应部位代号联合表示;另外,位于第一二段交界处静脉曲张(球降交界)记做Ldl ,2;Lr;:为直肠英文(rectum)的首字母,Lr表示曲张静脉位于直肠如果出现食管胃底静脉相延伸则用Leg统一表示;如果食管胃底血管就是完全分开的则用Le,Lg分别表示。
(2)直径(Diameter,D):表示所观察到曲张静脉最大的直径,为内镜下治疗提供治疗参考依照曲张静脉的直径(以代号D后面加上曲张静脉的直径大小表示)分为以下几个梯度: DO:表示无曲张静脉;DO、3:表示曲张静脉＜0.3cm;D1:表示曲张静脉最大直径在0、3一1 cm之间;D2:表示曲张静脉最大直径在1一2 cm之间;D3:表示曲张静脉最大直径在2一3 cm之间;D4:表示曲张静脉最大直径在3 -4 cm之间;D5:表示曲张静脉最大直径在4一5 cm之间;曲张静脉最大直径＞5 cm,可按照以上按D+直径数字方法以此类推;(3)危险因素(Risk factor, Rf):表示观察到的曲张静脉出血的风险指数,静脉曲张破裂出血的相关危险因素有:①红色征(red color signs,RC) , RC+包括血泡症、条痕症、樱桃红症等;②肝静脉契压(hepatic venous pressure gradient,HVPG),HVPG就是评价门脉高压导致曲张静脉出血风险的危险因素,研究表明当HVPG＞12mmHg时曲张静脉出血的风险明显增加(可在有条件下进行);③糜烂,提示曲张静脉表层勃膜受损,就是近期出血的征象,需要及时内镜下治疗;④血栓,无论就是红色血栓或就是白色血栓都就是即将出血的征象,需要及时内镜下治疗;⑤活动性出血,内镜下可以瞧到曲张静脉正在喷血或就是渗血;6以上因素均无,但就是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素二依照就是否有近期出血征象以及就是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度:Rf0:无以上5个危险因素,无近期出血指征;Rfl:RC＋或HVPG＞12 mmHg,有近期出血的征象,需要择期进行内镜下治疗;Rf2:可见糜烂、血栓、活动性出血,或以上因素均无,但就是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素,这都需要及时进行内镜下治疗。
食管胃静脉曲张出血的治疗现状
301医院消化科柴国君写在课前的话肝硬化病人中有50%出现食管胃底静脉曲张，食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）的病死率很高，严重威胁着患者的生命。
因此，对EGVB的治疗是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的之一，具有十分重要的意义。
本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进在临床工作中指导对EGVB的正确诊疗。
一、概述食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症。
肝硬化病人中有50%出现食管胃底静脉曲张。
有EGV的病人中约有50%～60%并发大出血。
其出血的突出特点是：量较大、来势猛、病情险、病死率高达40％以上，如不及时治疗可因急性出血性休克而导致严重后果。
一直以来，对EGVB的治疗是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的和内容之一，具有十分重要的意义。
二、EGVB的定义EGVB是指门静脉高压症压力过高时，导致食管和/或胃底V曲张破裂的出血。
三、EGVB的发生机制目前，认为EGVB的发生机制主要为以下两方面：1、破裂学说：静脉壁张力＝直径×压力认为曲张静脉直径、曲张静脉内压力的增大与EGVB有关。
2、糜烂学说：该学说认为EGVB与溃疡形成、酸反流有关，但尚未被组织学证实。
四、EGVB的特征EGVB以呕血、黑便、便血和周围循环衰竭为主要特征。
该病是目前最常见、最危急、死亡率最高，且是需紧急抢救的内科急症之一。
五、静脉曲张的自然病程肝硬化患者约50％有食管胃静脉曲张；静脉曲张的发生与肝病程度相关，其中，Child A级患者40％发生； child C级患者高达85％。
无静脉曲张肝硬化者每年有8%出现静脉曲张；轻度曲张者每年有8%发展为重度曲张。
静脉曲张出血的发生率每年约为5%~15%。
六、预测出血的重要因素预测出血主要根据以下几个方面：1、静脉曲张程度：静脉曲张的程度对预测出血是最重要的。
2、肝硬化分级：依据Child B/C分级可以帮助预测出血。
3、内镜下表现：有红色征可以预测EGVB。
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表5
1 2
食管静脉曲张诊断指南
在肝硬化诊断明确之后，推荐进行胃镜(EGD)筛查食管和胃底静脉曲张 推荐根据肝硬化程度和静脉曲张存在与否及大小进行内镜随访: 患者患有 和 复查 EGD
代偿期肝硬化 失代偿期肝硬化 无静脉曲张 小静脉曲张 每 2-3 年 每 1-2 年 每年
3
可根据 EGD 下静脉曲张的大小分级来评估静脉曲张的进展。在临床实践中，三度分级中的中度 静脉曲张的推荐治疗方案与两度分级中的大静脉曲张相同：
曲张静脉的大小
小 中 大 4
两度分级
< 5 mm – > 5 mm
三度分级
隆起静脉略高于食管粘膜表面 迂曲静脉占据小于三分之一的食管腔 占据大于三分之一的食管腔 内镜检查发现下列之一阳性即可诊断为静脉曲张出血： 曲张静脉活动性出血 曲张静脉表面有“白色乳头”状隆起 曲张静脉上覆盖血凝块 发现曲张静脉而无其他潜在的出血来源
© 世界胃肠病学组织, 2013
WGO 实践指南 食管静脉曲张 2
目录
1
食管静脉曲张介绍 ......................................................................................................... 2
大约 30%的食管静脉曲张患者在诊断的第 1 年内发生出血。出血的死亡率取决于肝病的 严重程度。 出血的死亡率从< 10%（Child–Pugh A 级代偿期肝硬化）到> 70%（Child–Pugh C 级进 展期肝硬化）不等。再出血的风险很高，1 年内达 80% 曲张静脉出血 24 小时内肝静脉压力梯度> 20 mmHg 的患者与压力梯度较低的患者相比， 入院 1 周内再出血的风险或止血失败的风险更高(83% vs. 29%)，而且 1 年死亡率更高 (64% vs. 20%)。 大约 60%未治疗的患者在初次出血 1-2 年内发生“迟发型再出血”
2
诊断和鉴别诊断 ................................................................................................................ 5 2.1 食管静脉曲张/出血的鉴别诊断 ................................................................................ 6 2.2 来自非洲的病例 —血吸虫病所致食管静脉曲张.................................................... 6 2.3 其他需考虑事项 ......................................................................................................... 6 静脉曲张和出血的处理 .................................................................................................... 7 3.1 临床实践 ..................................................................................................................... 8 3.2 治疗级联 ................................................................................................................... 11 3.3 来自非洲的病例 —食管静脉曲张和血吸虫病...................................................... 12 参考文献 .......................................................................................................................... 12
©世界胃肠病学组织, 2013
WGO 实践指南 食管静脉曲张 3
表1
食管静脉曲张流行病学和与肝脏疾病的相关性
流行病学
在诊断肝硬化时，大约 30%的患者有食管静脉曲张， 在诊断 10 年之后，有 90% 的患者发生食管静脉曲张 食管静脉曲张出血在 6 周时的死亡率至少为 20%， 虽然 40%的患者出血自然停 1 止 静脉曲张出血是肝硬化最常见的致命并发症 Child–Pugh A 患者: 40% 有静脉曲张 Child–Pugh C 患者: 85% 有静脉曲张 某些患者可能在疾病早期甚至肝硬化未出现时就发生静脉曲张和出血 丙型肝炎和桥状纤维化患者：16%发生食管静脉曲张
无静脉曲张的肝硬化患者或者尚未发展为门脉高压，或者其门脉高压还不足以 导致静脉曲张。随着门脉压力的增高，患者会逐渐进展为小的静脉曲张。随着 时间和高动力循环的进展，流经曲张静脉的血流量增加，从而提高了血管壁的
©世界胃肠病学组织, ຫໍສະໝຸດ 013WGO 实践指南 食管静脉曲张 4
张力。当血流压力超过了血管壁的张力时就会发生静脉曲张破裂出血。如果无 法调整血管壁张力，再发出血的危险就很高。 表3 食管静脉曲张患者预后
对能行全面诊断检查和治疗食管静脉曲张的国家和地区来讲金标准方法是 可行的。但在世界的大部分地区并没有相应的条件。WGO 指南提供资源依赖的 诊治级联措施。
级联：根据可用资源建立的一套对风险和疾病进行分级诊断，治疗和管理的策略。
1.2 流行病学
虽然静脉曲张可在消化道的任何部位形成，但最多见于食管下端数厘米之 处。大约 50%的肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张。胃静脉曲张出现于 5–33% 的门脉高压患者。 肝硬化患者食管静脉曲张的发生率从 30%到 70%不等（表 1），而 9–36% 的患者患有“高危的”静脉曲张。肝硬化患者食管静脉曲张的年发生率为 5– 8%， 但只有 1–2% 的患者因曲张静脉很粗而有出血的风险。每年大约有 4–30% 的患者从小静脉曲张发展为大静脉曲张，从而处于出血的风险之下。
2
持续的门脉高压和静脉曲张
HVPG 肝静脉压力梯度; IGV = 不伴有食管静脉曲张的孤立性胃底静脉曲张; GOV2 = 沿大弯延 伸至胃底的胃食管静脉曲张
1.4 危险因素
国际标准化比值 (INR) > 1.5， 门静脉直径> 13 mm 以及血小板减少可用 于预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性。上述三项条件分别满足 0 项，1 项， 2 项或者 3 项者，估计出现食管静脉曲张的比率为< 10%, 20–50%, 40–60% 和 > 90%。 肝硬化患者符合三项条件中的 1 项及 1 项以上是内镜筛查静脉曲张 和进行出血一级预防的指征（表 4）。
图 1-肝硬化静脉曲张和出血患者的自然病程2
无静脉曲张 HVPG 正常/<10 mmHg 小静脉曲张 – 无出血 HVPG ≥10 mmHg 静脉曲张年发生率 8% 大静脉曲张 – 无出血
高动力循环
每年 8%的小静脉曲张发展为大静脉曲张 静脉曲张出血 压力>曲张静脉壁张力 每年 5-15% 食管出血 据报道胃底静脉曲张患者 2 年内大概 25%发生出血 3 (IGV1 和 GOV2 更高) . 再出血
• • •
• • • • •
2 诊断和鉴别诊断
胃镜是诊断食管静脉曲张的金标准。如果没法采取金标准检查，其他可采 用的检查措施为血流多普勒超声检查（非内镜超声）。虽然血流多普勒超声并 非首选，但它依然可以显示静脉曲张的存在。其他可选择的检查包括食管和胃 的钡餐造影，以及门静脉血管造影和压力测定。 评估曲张静脉的部位（食管或者胃）和大小，近期内出血、首次急性出血或 者再出血的征象，以及肝病的原因和严重程度（在条件允许的情况下）均十分 重要。
世界胃肠病学组织全球指南
食管静脉曲张
2014 年 1 月
陈小丽 译
戴宁 审校
浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016）
修定作者
Prof. D. LaBrecque (美国) Prof. A.G. Khan (巴基斯坦) Prof. S.K. Sarin (印度) Drs. A.W. Le Mair (荷兰)
无 无 <2 > 3.5 <4 < 1.7
腹水 胆红素 (mg/dL) 白蛋白 (g/dL) PT (延长秒数) INR 按总分进行肝硬化分级 A 级: 总分 5 或 6 B 级: 总分 7–9 C 级: 总分 10 或更高 预后与评分直接相关 INR, 国际标准化比值; PT, 凝血酶原时间.
1.3 自然病程
1.1 1.2 1.3 1.4 WGO 级联– 一种依赖资源的方法 ............................................................................ 2 流行病学 ..................................................................................................................... 2 自然病程 ..................................................................................................................... 3 危险因素 ..................................................................................................................... 4