现代医学心脏检查基础知识讲义

横膈移位：
横膈抬高： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等→横膈抬高→心脏横位 → 心尖搏动向外移。
横膈下移：体型瘦长、严重肺气肿→横膈下移→心脏垂 位→心尖搏动向内下移位，达第Ⅵ肋间。
心尖搏动的强度和范围改变
生理条件：胸Байду номын сангаас厚与薄 肋间宽与窄 运动、激动
乳房悬垂
心尖搏动弱、范围小
病理情况：
心脏因素 心尖搏动增强：心肌收缩力增加 —见于严重贫 血、甲亢、高热，左室肥厚心功能代偿期。 心尖搏动减弱：左心室收缩力下降—见于扩张 型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死； 其他因素：心包积液，缩窄性心包炎。
正常心尖搏动： 位置：第五肋间，左锁骨中线内0.5～1cm 范围：直径计算为2.0～2.5cm
心尖搏动
胸骨左缘第五 肋间锁骨中线 内0.5~1.0cm 处
受生理、病理因素影 响心尖搏动发生移位
心尖搏动移位生理因素：
体位：
仰卧位：心尖搏动略上移 左侧卧位：心尖搏动向左移位2～3cm 右侧卧位：心尖搏动向右 移位1～2.5cm 站位、立位：横膈下移（垂位心），心尖搏动 向内下移位，可达第Ⅵ肋间。
震颤（thrill）：又称猫喘，触诊时手掌感觉细 小振动, 是心脏器质性病变的体征。 机制：血液经狭窄口径或循异常的方向流动产生湍 流所致的心腔壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁 。（同杂音） 明确震颤特征：部位及来源（瓣膜、大血管、间隔 缺损），时相（收缩期、舒张期）、临床意义。 （见下表）
震颤见于某些先心病及狭窄性瓣膜病变，而瓣 膜关闭不全则较少有，仅在房室瓣重度关闭不 全时可有。除右心（三尖瓣及肺动脉瓣）所产 生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。
确定心尖搏动位置（较视诊准确） 抬举样搏动：收缩期心尖徐缓、有力的搏动，可使手 指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增 大。 心尖区抬举样搏动——左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动—右室肥厚体征
心尖搏动的触诊对于复杂心律失常患者结合听诊以确 定第一、二心音或收缩期、舒张期也有重要价值。
震颤
现代医学心脏检查基础 知识讲义
2020年4月28日星期二
心脏检查
（Cardiac Examination）
学习目的和意义
目的 1. 掌握心脏视、触、叩、听诊的检查法 ，并了解其正常体征与生理变异。 2.掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及分 辨第一、第二心音。 意义：获取有价值的临床资料，提高诊 断的准确率。
右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别
右心室搏动 腹主动脉搏动
深吸气时
增强
减弱
剑突下 深触诊
搏动冲击 手指末端
搏动冲击 手指掌面
心底部搏动
胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动 ：肺动脉高压、肺动脉扩张；少数正常青年人 在体力活动或情绪激动时。
胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动 ：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。
心脏震颤
又称猫喘 是器质性心脏病的 特 征性体征之一 有震颤即有杂音 强度与狭窄程度有关
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
心前区震颤的临床意义
时期
部位
常见病变
收缩期
胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3～4肋间 室间隔缺损
心外因素：见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸 。
负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内
陷。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广 泛粘连。重度右室肥大所致心脏顺钟向转 位，使左心室向右移位所致。
心前区搏动
胸骨左缘第3-4肋间搏动：心脏收缩时此部位出现强 有力而持久的搏动，可持续至第二心音开始。右心室 肥大:右心室压力负荷持续增加所致 剑突下搏动：右心室收缩期搏动（肺气肿或右室肥大 ） 腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）以及消瘦者（腹主动脉 或心脏垂位时的右心室搏动）
体型：
肥胖体型，小儿，妊娠 → 横膈位置高（横位 心），心尖搏动向上外移，可在第Ⅳ肋间左 锁骨中线外。
体型瘦长体型→横膈下移（垂位心），心尖 搏动向内下移位，可达第Ⅵ肋间。
心尖搏动移位病理因素：
心脏本身因素： 右心室增大：心尖搏动向左移位，可向略上。见于风 心病二狭。原因：右心室在左心室右后方，增大时， 顺钟向转位，往右后移位所致。
心尖部
重度二尖瓣关闭不全
舒张期
心尖部
二尖瓣狭窄
连续性
胸骨左缘第2肋间
动脉导管未闭
心包摩擦感
机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙， 在心脏搏动时脏、壁两层摩擦产生振动传至胸 壁所致。见于急性心包炎。
特征
胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起：主动脉弓动脉 瘤、升主动脉扩张，伴收缩期搏动。
扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可导致假性 心脏增大。
鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：影响心脏位置；可能伴有 心脏疾病。脊柱后侧凸畸形可致肺源性心脏病；鸡胸 有可能伴有马凡综合征。
心尖搏动
心尖搏动：心脏收缩时心脏摆动，为心尖冲 击前胸壁相应部位所形成。
心脏触诊触诊
方法：先用右手全手掌开始检查，置于心前 区，然后渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示 指、中指、环指指腹并拢同时触诊，必要时也 可单指指腹触诊。
触诊方法：右手手掌尺侧（小鱼际）触诊或食指、中指、 环指指腹并拢触诊。
三触
心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动——左室肥大 震颤 心包摩擦感
心尖搏动及心前区搏动
心脏检查应具备的基本条件
安静环境 适当光线 被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 选择一副适合的听诊器（钟型或膜型)
视 诊(三视)
胸廓畸形 心尖搏动 心前区搏动
胸廓畸形
心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-5肋间局部隆起。 机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫 所致（尤其是右心室肥厚）。 常见疾病：Fallot四联征 、肺动脉瓣狭窄。 少数情况见于儿童期风湿性瓣膜病的二尖瓣狭窄所致 的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。
左心室增大：心尖搏动向左下移位，见于风心病主闭。
左右心室增大→心尖搏动向左下移位，伴心浊音 界向两侧扩大。
先天性右位心：心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相 对应的部位。
心外因素：
纵隔移位： 肺脏及胸膜病变造成一侧肺不张、胸膜肥厚、 粘连→纵隔向患侧移位，心尖搏动向患侧移 位。
一侧气胸、大量胸腔积液→心尖搏动向健侧 移位。